烟台市医疗保险大病申请认定表.doc_第1页
烟台市医疗保险大病申请认定表.doc_第2页
烟台市医疗保险大病申请认定表.doc_第3页
烟台市医疗保险大病申请认定表.doc_第4页
烟台市医疗保险大病申请认定表.doc_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

（市、区）烟台市基本医疗保险门诊大病申请认定表职工 门诊统筹大病居民 甲类门诊慢性病 病种名称： 1、 执行日期 2、 执行日期 3、 执行日期 姓名： 性别： 年龄： 个人编号: 身份证号: 家庭住址: 联系电话: 单位名称: 单位电话: 照 片 一、申请：参保患者出院时符合门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定标准的，到医院医保办领取申请认定表，并由医院副主任以上医师填写。同时持身份证或社保卡、有效住院病历复印件（含相关病种的检查、检验等诊断依据）及两张一寸彩色照片，报送参保地医疗保险经办机构办理门诊医疗保险待遇认定申请手续。二、定点：参保患者在递交申请材料时，可按就近的原则，选定一所门诊联网结算的定点医疗机构就诊。就近无门诊联网定点医疗机构的，本着方便就医、合理施治的原则由医疗保险经办机构指定。三、认定：医疗保险经办机构定期组织定点医院相关病种的医务专家对申请门诊统筹大病（甲类门诊慢性病）认定的患者进行认定查体。经查体确认，仍符合认定标准的，享受相应的门诊医疗保险待遇。四、结算：患者在选定的定点医疗机构就诊时，仅承担个人自付部分，统筹部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定进行结算。因技术条件限制，参保患者由选定的医疗机构转往上级医疗机构就诊的，发生的门诊费用，由选定的门诊医疗机构代为上传报销。五、注意事项：参保患者在定点医疗机构发生的诊疗行为，应与所审批的病种相符，不相符的诊疗费用不予报销。严禁患者或定点医疗机构进行串换及其它违规行为，否则将按有关规定处理。申 请 表申请病种： 诊疗科室：病情摘要住院经过：辅助检查：诊断意见：副主任以上医师签名： 年 月 日医院医保办申报意见： 签章 年 月 日医疗保险经办机构受理意见： 签章 年 月 日协议定点的门诊医疗机构选定后原则上一年之内不得变更患者签字：注：若经认定不符合标准的，但符合门诊统筹慢性病（乙类门诊慢性病）标准，是否同意享受慢性病医疗保险待遇？ 同意 不同意 签字： 年 月 日查 体 认 定 表查体情况现病史：既往史：体格检查：辅助检查： 查体结论：查体专家签名： 年 月 日县级统筹种认定工作领导小组初审意见 签章 年 月 日市级统筹病种
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论