POEMS综合征PPT课件.ppt

POEMS综合征,1,Crow-Fukasesyndrome，POEMSsyndrome.浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。出现进行性多发性周围神经病（polyneurophathy，P）、肝脾肿大（organomegaly,O）、内分泌紊乱(endocrinopathy，E)、M蛋白增高(Mprotein，M)和皮肤色素沉着(skinchange，S)，并可伴有全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。,2,根据临床表现、血液浆细胞和蛋白检查确诊，激素治疗。POEMS综合征又称Crow_Fukase综合征,是一种病因和发病机制均未明了的疾病。主要表现为多发性神经病变、脏器肿大、内分泌病、单克隆球蛋白病和皮肤改变。由于该病临床极为少见且涉及多种学科，可能使一些临床医师对其认识不足，造成漏诊、误诊。,3,1命名,1958年由Crow首先描述,1968年Fukase把它作为一个独立综合征提出。1980年BardwickPA认为该综合征的主要表现为:多发性神经病(Polygneuropathy)、脏器肿大(Organomegaly)、内分泌(Endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)和皮肤改变(Skin-changes)。取其英文之首字母,称为POEMS综合征。,4,另外,也有人称之为Shimpos综合征,PEP综合征，Taktsuti综合征。或PASEDOO综合征。目前,较常用POEMS综合征或Crow-Fukase综合征。,5,2临床表现,此综合征发病年龄为2680岁,45岁左右多见，男女之比例为23:1，呈慢性病程，常累及多系统。,6,2.1慢性多发性神经病,见于所有患者，也是最常见的首发症状。往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，觉麻木、疼痛、乏力、软弱、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。常以感觉受累在先，运动损害在后，颅神经损害较少见。个别患者仅有运动障碍。,7,部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离。可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。周围神经活检，可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。肌电图检查示运动神经和感觉神经的传导速度显著减慢。,8,2.2脏器肿大,肝脾肿大较常见，分别为62%82%、39%62%，其次为弥漫性淋巴结肿大。其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。,9,2.3内分泌障碍,常影响性腺、甲状腺等。可能由于性腺激素分泌不足致男性阳痿、女性化乳房；女性闭经、痛性乳房增大、溢乳，雌激素增高、泌乳素增高、睾丸酮下降。甲状腺多示机能低下，部分可见甲亢。糖耐量异常，血糖升高。也可见肾上腺皮质功能改变。,10,2.4M蛋白和骨髓异常,75%87%患者血中出现M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见；脑脊液内亦可见M蛋白。M蛋白轻链测定90%以上为型，极少为K型。10%的患者尿内有本-周蛋白。骨髓象显示：浆细胞增生，其中50%轻度增生，8.5%呈中度增生，5%呈重度增生，少数患者骨髓中虽未见浆细胞增生，但可有髓外浆细胞瘤。,11,2.5皮肤改变,常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色。皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒。部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。,12,2019/12/12,13,2.6其它,水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性，部分患者合并胸腔积液、腹水。另外，低热、多汗、杵状指等症状见于半数以上患者。部分患者骨骼X线检查有孤立性或多灶性骨病，分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以躯干、四肢远端和骨盆受累多见。,14,3诊断、鉴别诊断,目前，国内外对POEMS综合症的诊断尚无一致的标准。Nakanishi1984年提出本病的基本临床特点及诊断标准：慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。肝脾及淋巴结肿大。皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。,15,内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病。水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。异常蛋白血症：出现M蛋白，骨骼损害等。其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病。,16,需注意与下列疾病鉴别：,多发性骨髓瘤，本病的首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。,17,慢性格林巴利综合征，主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。结缔组织病，也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。但有报告硬皮病或系统性红斑疮与POEMS综合症同时存在。,18,4病因与发病机理,病因尚不明了。一般认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自身免疫性疾病。有资料报道：通过放免示踪法技术发现患者血清中存在IgG、IgA、IgM、k蛋白，神经活检超微结构检查发现大量的神经轴索缺失及脱髓鞘，神经内膜特别是在神经内膜下有免疫球蛋白沉积，神经髓鞘上也可有M蛋白沉积；临床应用免疫抑制剂、对孤立性浆细胞瘤切除或化疗后，病情可好转，血中-球蛋白下降，M-蛋白转阴，支持上述观点。,19,发病机理亦不十分清楚。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。与淀粉样物质沉积的关系看法不一，多认为无关。由于对局灶骨髓瘤的治疗可以使周围神经病、皮肤改变等症状改善，所以也有认为此证是肿瘤的远隔效应。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。,20,最近有报道，患者血液、胸水、腹水、肾小球和血管内皮细胞中白介素-6(IL-6)升高，经治疗后下降，已知IL-6除诱导B细胞终末分化外，还能刺激浆细胞增殖，故IL-6与其发病机制有关。还有人认为与骨髓内浆细胞染色体变异有关。有资料表明：患者经类固醇治疗症状好转后，血管内皮生长因子(VEGF)浓度下降，提示VEGF在发病中起了重要的作用。,21,总之，对POEMS综合征的病因和发病机理尚不清楚。有人认为POEMS综合征的基础疾病并非均一，可为不同原因的免疫相关疾患，或者POEMS综合征是恶性Castleman病；而Tahus则认为POEMS综合征为副瘤综合征。POEMS综合症的浆细胞病具有一定特殊性，而一般突出的多发性骨髓瘤即使M蛋白水平很高及至晚期，并不一定出现POEMS综合征，其原因有待于进一步研究。,22,5治疗,对于POEMS综合征目前西医尚无特殊治疗方法。现主要采用免疫干预治疗、手术及放射治疗。伴骨髓瘤者可化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤方法来缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解有试用大剂量IgG0.2g*kg-1*d-1静滴5d，治疗2例均有效。,23,1992年，Enveoldson等报道1例使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen)后，各种症状得到改善。有报道，对某些激素治疗无效者，应用血浆置换术，每次25003000ml共5次，多发性神经病和皮