分化型甲状腺癌姚峰孙圣荣实习PPT课件.ppt

分化型甲状腺癌的手术治疗甲状腺癌指南解读,武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科姚峰孙圣荣,1,发病率不断上升,甲状腺癌发病率每年均在上升，2010年为女性恶性肿瘤第五位1973-2002年发病率增加了2.4倍，主要为乳头状癌，其发病率增加了2.9倍515%的甲状腺结节是癌49%1cm，87%2cm，这与颈部超声检查的广泛应用，获得早期诊治有关,2,3,4,NCCN指南,在甲状腺专业医生的正确治疗下大部分病人可以治愈，治疗包括手术、（只要可能均需手术），然后予以放射碘及TSH抑制治疗，外放疗和化疗作用有限。,5,ATA指南,合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用,6,分化型甲状腺癌手术方式,甲状腺手术方式只有三种甲状腺手术方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切或近全切淋巴结清扫对于临床阳性或超声、FNA提示淋巴结转移，均需治疗性清扫对于临床淋巴结阴性，是否预防性清扫？大多主张做,7,NCCN指南（甲状腺全切除术）,甲状腺全切除适应症乳头状癌以下任一条年龄45放射线照射史有远处转移双侧均有结节病灶已浸润甲状腺外肿瘤4cm颈部淋巴结有转移高侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌所有浸润性癌微小浸润癌也可选择,8,ATA指南（甲状腺全切除术）,Forpatientswiththyroidcancer1cm,theinitialsurgicalprocedureshouldbeanear-totalortotalthyroidectomyunlesstherearecontraindicationstothissurgery对于甲状腺癌病灶1cm者，初始手术治疗应该选择近全或全甲状腺切除术，除非患者对该术式有禁忌,9,NCCN指南（患侧腺叶全切除术）,患侧腺叶全切除适应症乳头状癌满足以下所有年龄15-45无放射线照射史无远处转移未侵及甲状腺外肿瘤4cm颈部淋巴结无转移非侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌经严格病理学检查（至少10张组织切片）证实的微小浸润癌可选择,10,ATA指南（患侧腺叶全切除术）,Thyroidlobectomyalonemaybesufficienttreatmentforsmall(1cm),low-risk,unifocal,intrathyroidalpapillarycarcinomasintheabsenceofpriorheadandneckirradiationorradiologicallyorclinicallyinvolvedcervicalnodalmetastases甲状腺腺叶切除术对那些病灶小（1cm），低危、单一病灶、局限于甲状腺内的乳头状癌且没有既往头颈部放射线照射史、无临床淋巴结受累者可能是可行的术式,11,TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）,Todeterminewhethertotalthyroidectomyresultedinimprovedrecurrenceandlong-termsurvivalratesforpatientswithPTCTodeterminewhetheraspecifictumorsizethresholdcouldbeidentifiedabovewhichtotalthyroidectomywasassociatedwithadecreasedriskofrecurrenceanddeath,Bilimoria,KY,etal.AnnalsofSurgery.2007;246:375-384,12,TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）,Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384,13,TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）,Bilimoria,KY,AnnalsofSurgery.2007;246:375-384,Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384,14,TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）,RecurrenceratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.,Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384,7.7%,9.8%,P0.05,15,TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）,Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384,RelativesurvivalratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.,98.4%,97.1%,P4cm切缘阳性明显侵及甲状腺外肉眼下为多灶性已证实有淋巴结转移1-4cm或侵袭性亚型也可选择追加甲状腺全切除滤泡状癌和许特氏细胞癌所有伴有明显血管浸润的浸润性癌，微小浸润癌也可选择追加甲状腺全切除,22,ATA指南（初次手术后追加全切术）,Completionthyroidectomyshouldbeofferedtothosepatientsforwhomanear-totalortotalthyroidectomywouldhavebeenrecommendedhadthediagnosisbeenavailablebeforetheinitialsurgery.Thisincludesallpatientswiththyroidcancerexceptthosewithsmall(1cm),unifocal,intrathyroidal,node-negative,low-risktumors首次手术前若能确诊即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人应行追加的甲状腺全切除术。仅肿瘤小(1cm)、单病灶、病变局限于甲状腺体内、淋巴结阴性、低危肿瘤者除外,23,ATA指南（初次手术后追加全切术）,Ablationoftheremaininglobewithradioactiveiodinehasbeenusedasanalternativetocompletionthyroidectomy.Itisunknownwhetherthisapproachresultsinsimilarlong-termoutcomes.Consequently,routineradioactiveiodineablationinlieuofcompletionthyroidectomyisnotrecommended.用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择，这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚。因此，不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代,24,CompletionThyroidectomy（1）,KimES,etalClinicalEndocrinology.2004;61:145-148,1995-2001年,243例病人因甲状腺结节FNA提示滤泡性肿瘤病变接受手术，214例接受患侧腺叶及峡叶切除，其中81例术后诊断为甲状腺癌而接受追加的全甲状腺切除术，平均年龄40.7岁,对侧癌灶均1cm，中央区淋巴结转移（包括对侧中央区淋巴结转移）均明显增加,37,CentralNeckDissection（2）,MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403408,并发症（甲旁腺）,38,CentralNeckDissection（2）,MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403408,并发症（永久低钙和喉返损伤）,39,CentralNeckDissection（3）,Ourstrategywastodoatotalthyroidectomyandacarefulcentralneckdissection,TisellLE,etal.WorldJ.Surg.1996;20:854859,40,CentralNeckDissection（4）,PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693698,305例甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除术分为三组groupA(n=64)淋巴结阳性，行治疗性双侧中央区淋巴结清扫groupB(n=93)淋巴结阴性，行预防性患侧中央区淋巴结清扫groupC(n=148)淋巴结阴性，不做中央区淋巴结清扫比较三组的手术后并发症发生率,41,CentralNeckDissection（4）,PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693698,42,CentralNeckDissection（4）,PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693698,中央区淋巴结清扫并不增加永久性喉返神经麻痹及甲旁减的发生几率，当临床中央区淋巴结阴性时，从局部彻底清除病变、避免低估肿瘤分期同时降低并发症风险综合考虑，患侧中央区预防性清扫是最佳选择,43,NCCN指南（颈侧区淋巴结清扫）,颈侧区淋巴结清扫不推荐预防性颈侧区淋巴结清扫，如果淋巴结可触及或淋巴结阳性，清扫、区淋巴结，根据临床和超声检查来考虑是否清扫、区,44,ATA指南（颈侧区淋巴结清扫）,Therapeuticlateralneckcompartmentallymphnodedissectionshouldbeperformedforpatientswithbiopsyprovenmetastaticlateralcervicallymphadenopathy.活检证实为颈侧淋巴结转移的病例应行治疗性颈侧淋巴结清扫术,45,LateralNeckDissection(1),术前超声检查颈侧方淋巴结阳性者无淋巴结复发生存率低于超声下淋巴结阴性者,ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498501,46,LateralNeckDissection(1),ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498501,术前超声检查颈侧方淋巴结阴性者，颈侧清对无淋巴结复发生存率没有影响,47,Whilemostnowagreethatprophylacticlymphnodedissections(LND)playnorole,attheUniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)welimitLNDselectivelyonalevelbylevelbasis,andresectonlythelevelsthoughttoharbordiseaseortobeatincreasedriskofmetastases.Thisinitial,selectiveLNDusuallyincludeslevelsIIIandIV(duetothewell-documentedincreasedlikelihoodofmetastasestotheselevels)andlevelsI,II,andVareincludedwhenthereisclinicalorradiologicalevidenceofdiseaseorincreasedriskofit,LateralNeckDissection(2),CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833840,48,LateralNeckDissection(2),CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833840,Atotalof140initiallateralLNDwereperformed:104ipsilateraland36contralateral.,49,LateralNeckDissection(2),CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833840,50,LateralNeckDissection(2),CaronNR.,e