原发性肾病综合征的治疗PPT课件.ppt

原发性肾病综合征的治疗,2019.04.09,1,.,11/1/2019,目录,概述NS分类和常见的病因不同病理类型肾病综合征的特点及治疗MCDFSGSIMNIGA,2,.,12/12/2019,一、概述,肾病综合征是因多种肾脏病理损害而致的严重蛋白尿及其相应临床表现的总称。肾病综合征的定义须符合:大量蛋白尿(3.5gd);低白蛋白血症(30g/L);高脂血症(血清胆固醇6.5mmoL);水肿,水、钠潴留。由于肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合征,其表现、机理和防治各有特点,故肾病综合征不被用作疾病的最后诊断。,3,.,12/12/2019,二、ns分类和常见的病因,4,.,12/12/2019,三、不同病理类型肾病综合征的特点及治疗,5,.,12/12/2019,微小病变型肾病(minimalchangedisease,MCD),MCD是一种常见的原发性肾小球疾病,光镜下肾小球基本正常,电镜下表现为肾小球上皮细胞足突融合,临床表现为NS,大多数患者突然起病而无任何诱因,部分患者在上呼吸道感染或过敏之后起病。本病常见于幼儿及青少年(原发性NS的8090)。成人MCD随年龄增长发病率降低,占原发性肾病综合征的19%25%,但至老年,发病率有所上升,性别差异不明显。本病男性多于女性.,6,.,12/12/2019,MCD,典型的临床表现为NS，仅15左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。大多数对单用糖皮质激素反应敏感,但易复发。激素依赖或激素抵抗者需联合使用免疫抑制剂治疗。,7,.,12/12/2019,MCD的治疗一般治疗,饮食治疗利尿调脂降压,8,.,12/12/2019,MCD的治疗免疫抑制治疗,(1)初始治疗:糖皮质激素作为肾病综合征的初治药物。泼尼松或泼尼松龙1mg/(kgd),最大剂量为80mg/d,早晨顿服;或隔日2mg/(kg:d),最大剂量为120mg/d,早晨顿服。疗程为416周。,9,.,12/12/2019,(2)判断激素疗效及治疗对策,1)完全缓解:达到完全缓解后,激素逐渐规律缓慢减量,减量期至少为24周。每12周减原用量的10%,减至0.40.5mg/(kgd)时,改为隔日顿服,20mg/d以下时减量应该更加缓慢,最小有效剂量为10mg/d,维持612个月2)非频繁复发:采用与初发MCD相同的治疗方案,重新使用足量激素。3)频繁复发或激素依赖:口服环磷酰胺(CTX)22.5mg/(kgd)疗程为8周,也可使用1016mg/kg,每月1次静脉滴注,一般累积总量为68g。,10,.,12/12/2019,4)发生与激素相关的严重不良反应或有激素禁忌证者,如血糖控制不佳的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等,可采取与频繁复发MCD相同的治疗方案,使用环磷酰胺或钙调神经酶抑制剂(CNI）,11,.,12/12/2019,环磷酰胺治疗后复发或希望保留生育能力者,给予CsA或他克莫司,疗程为12年。CSA35mg/(kgd),分2次口服,维持CsA谷浓度为125175ng/ml,经过3个月的稳定缓解期,逐渐减量到最小剂量维持缓解,每12个月减0.5mg/(kgd),可以小剂量11.5mg/(kgd)长期维持。减量或停药后易复发者,联合使用糖皮质激素0.5mg/(kgd),可提高缓解率。他克莫司0.05mg/(kgd),分2次口服,3个月稳定缓解后,逐渐减量到最小剂量维持缓解。,12,.,12/12/2019,预后,MCD的预后较好,超过90%的患者生存期在10年以上,较少进展到终末期肾病。尿蛋白丢失较多、严重高血压及肾功能损害者预后较差。一般情况良好的MCD患者不会表现为进展性的慢性肾脏病如果出现此现象需要考虑FSGS的可能。激素敏感者预后好,激素抵抗者预后差。,13,.,12/12/2019,肾小球硬化(FSGS),（FSGS)是原发性肾小球疾病中常的病理类型之一,自然病程短,预后较差,在发病510年后20%30%的患者可进入终末期肾衰竭(ESRD)。,14,.,12/12/2019,肾小球硬化(FSGS)-诊断,1.临床表现:蛋白尿,(成人其中70%)可伴有镜下血尿,肾功能下降,30%-45%的患者可发生高血压2.肾组织病理硬化性病变仅累及部分肾小球(50%)和部分毛细血管襻(50%),早期病变仅累及皮髓交界处肾小球。免疫病理主要为lgM伴或不伴有C3在肾小球系膜区/血管襻呈团块状沉积3.需除外各种原因导致的继发性FSGS如足细胞相关蛋白异常(a肌动蛋白4突变、podocin突变等)、HIV感染、药物中毒(海洛因、干扰素、锂等)、肾发育不全、肾脏手术、孤立肾、寡肾小球巨大症、肥胖、糖尿病、发绀型先天性心脏病等。,15,.,12/12/2019,FSGS的治疗,目标是:蛋白尿的控制达到完全缓解或部分缓解保护肾功能。临床表现非NS的FSGS,ACEI/ARB+饮食控制、降脂、抗凝等治疗。表现为NS的特发性FSG,由于自发缓解罕见,总体预后较差,故建议给激素或激素加免疫抑制剂治疗。但由于缺乏很强的随机、对照研究,尚无很好的循证医学依据。,16,.,12/12/2019,FSGS的治疗中的注意事项,CSA适应证:不能耐受大剂量激素治疗或有禁忌证的FSGS患者,光镜下肾小管间质无明显病变,或仅有轻度病变。B.禁忌证:存在肾功能不全,GFR30m/(1.73m2min),全感染,光镜下有重度肾小管间质损害。,17,.,12/12/2019,CsA,使用注意：目前不推荐单独应用,多采用CsA与中小剂量糖皮质激素联合使用。如果治疗6个月无效,或治疗后血肌酐超过基线的30%,应减量或停药。定期观察肝肾功能,以及血钾变化。可联合应用CCB,或ACE/ARB,以减轻CSA的毒副作用。停用CsA后,如患者很快复发,再次应用CsA治疗后有效性也降低,18,.,12/12/2019,fk506,用法同MCD注意事项:可与中、小剂量糖皮质激素联合使用。如果治疗6个月无效,或治疗后血肌酐翻倍,应立即停药。治疗后如果出现高血糖、心律失常、肝功能损害,可将FK506的剂量减半,必要时停药。,19,.,12/12/2019,吗替麦考酚酯(MMF,又称骁悉),有限的临床资料显示:对激素及CsA耐受的FSGS患者,MMF治疗后可达到全部或部分缓解。停药后是否复发及长期应用的疗效和并发症尚不清楚。故在其他药物治疗疗效差或出现严重不良反应不能耐受时,可考虑MMF治疗。1)用法:一般MMF的治疗起始剂量在1.02.0g/d,疗程大于3个月。2)注意事项:治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半如果病程中合并感染如肺炎,或白细胞310-9/L(3000mm3),剂减半或暂停。待感染完全控制,或白细胞恢复正常后再加至原剂量,20,.,12/12/2019,(二)复发的FSGS患者的治疗,对激素治疗有效的特发性FSGS患者如果复发可再次给予激素诱导治疗。对于激素依赖的FSGS患者如果复发,可在激素治疗的基础上同时加用CIX或钙调神经抑制剂,21,.,12/12/2019,(三)激素抵抗型FSGS患者的治疗,对于激素抵抗型FSGS患者的治疗目前仍较为困难,建议给予CsA或FK506治疗,同时加用小剂量激素。目前仅有很少的研究提示CTX、MMF、雷帕霉素、利妥昔单抗对激素抵抗型rSGS治疗可能有一定的效果,缺乏大量的证据支持。,22,.,12/12/2019,特发性膜性肾病,特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征最常见的病理类型,好发于40岁以上男性,男女之比为2:1。临床表现多为大量蛋白尿和肾病综合征,部分患者可伴有镜下血尿、高血压。,23,.,12/12/2019,临床表现,IMN好发于成年人,尤其是中老年男性,70%80%的IMN表现为肾病综合征,仅10%20%的患者24h尿蛋白定量320umol/L或eGFR30ml/(1.73mmin)且超声提示肾脏体积明显缩小,不建议使用免疫抑制剂治疗,29,.,12/12/2019,1.IMN初次治疗建议首选交替使用口服/静脉糖皮质激素+静脉烷化剂治疗6个月,优先考虑环磷酰胺,初次治疗至少需6个月。药物治疗方案如下。,30,.,12/12/2019,(1)糖皮质激素+环磷酰胺方案,A.泼尼松:选一个范围,年龄65岁,初始剂量为0.5mg/(kgd)。如肾病综合征缓解,原方案治疗继续2周后激素减量;若肾病综合征未缓解,继续原方案治疗3个月后激素减为0.50.8mg/(kg:d);再治疗3个月如无效则中止该方案。B.每月静脉滴注环磷酰胺(0.50.75g/m2),前6个月每月治疗1次,后6个月每2个月治疗1次C.骨化三醇和钙剂治疗。D.低分子肝素抗凝(血浆白蛋白25g/L)及抗血小板黏附治疗,31,.,12/12/2019,环孢素(CsA)和他克莫斯(FK506),初次治疗中使用适用于不能耐受烷化剂或有禁忌证的患者。建议至少治疗6个月6个月后未完全缓解或部分缓解则停用;6个月后能完全或部分缓解可继续使用。48周后减至初始剂量的50%,总疗程至少为12个月,治疗期间及肾功能恶化时(血肌酐升高20%)需定期监测CNI血浓度。,32,.,12/12/2019,(2)糖皮质激素+FK506(疗程为12个月),A.泼尼松:初始剂量为0.5mg/(kgd),如NS缓解原方案治疗继续2周后激素减量;若NS不缓解继续原方案治疗3个月后减为0.30.4mg/(kgd);再治疗3个月后如无效则中止治疗。B.FK506(Tacrolimus):初始剂量为0.05mg/(kg:d),监测FK506浓度在510ng/ml范围内,若肾病综合征缓解,足量使用3个月后FK506减1mg/d;继续使用3个月后FK506再减1mg/d;根据缓解情况逐渐减量。,33,.,12/12/2019,C.血浆白蛋白25g/L时,抗血小板黏附治疗。D.非二氢吡啶类CCB有肾脏保护作用E.骨化三醇(罗钙全)和钙剂治疗F.保护胃黏膜,预防骨质疏松,控制血脂等对症支持治疗。G.监测血糖、血脂,34,.,12/12/2019,(3)糖皮质激素+CsA方案(疗程为12个月),A.泼尼松:初始剂量为0.5mg/(kgd),如肾病综合征缓解,原方案治疗继续2周后激素减量;若肾病综合征不缓解,继续原方案治疗3个月后减为0.30.4mg/(kg:d);再治疗3个月后如无效则中止B.CsA:34mg/(kgd),分2次口服,监测CsA的谷浓度、峰浓度,谷浓度为100200ng/m,峰浓度为700800ng/ml;监测肾功能。C.非二氢吡啶类CCB有肾脏保护作用。D.骨化三醇和钙剂治疗。E.血浆白蛋白15gd)情况下12个月内血肌酐翻倍,给予强化免疫抑制治疗预后IMN具有自发缓解倾向。影响IMN预后的因素包括初次肾活检间质病变程度、肾功能不全程度和持续大量蛋白尿、高血压,这些危险因素常影响患者肾脏的长期存活。,36,.,12/12/2019,IgA肾病,占肾活检患者的30%45%,肾脏免疫病理特征显示在肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积。临床表现主要表现为血尿,可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损。前多有上呼吸道感染,少数伴有肠道或泌尿道感染,是导致终末期肾脏病的最常见肾小球疾病。,37,.,12/12/2019,iga治疗原则,(一)肾脏病进展风险评估全部病例应在诊断时和随访期间观察蛋白尿、血压和肾小球滤过率(GFR)以评估肾病进展的风险。(二)单纯性血尿：感染相关预防感染(三)降蛋白尿和降压治疗(四)免疫抑制治疗,38,.,12/12/2019,iga治疗原则,（五)非典型IgA肾病的治疗(1)对肾活检病理表现为微小病变伴系膜区IgA沉积的患者,通常大多数学者认为该类患者为微小病变肾病合并IgA沉积,建议按微小病变肾病治疗(2)对快速进展性新月体型lgA肾病患者,建议使用激素和环磷酰胺,治疗与抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎相同(3)对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者,若肾功能损伤5日后仍改善,可考虑进行肾活组织检查。IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者,建议给予支持疗法。,39,.,12/12/2019,(六)其他治疗,(1)近来美国的前瞻性随机对照研究表明,采用鱼油612g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用。(2)目前并没有强有力的循证医学证据肯定抗血小板药物的有效性,且要慎重考虑这类药物潜在的出血风险。对于伴有大量蛋白尿、有深静脉血栓形成倾