原发性脑出血PPT课件.ppt

原发性脑出血,济宁市第二人民医院神经内科,1,病因,脑实质内出血称为脑出血。临床上可分为损伤性和非损伤性两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血。本节主要讨论局灶性原发性脑内出血，它的主要病因是高血压。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他的病因还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。,2,高血压脑出血常见于下列部位：外囊壳核(3550)；内囊丘脑(1015)；桥脑中央(1015)；小脑(1030)；皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。,3,脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。,4,临床表现,5,特点,多见于50岁以上高血压病人。常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。,6,临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高(收缩压达180mmHg以上)。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。,7,(一)壳核出血(3550),为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。,8,(二)丘脑出血(1015),发病早期常有意识丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血的鉴别点。,9,(三)桥脑出血(1015),起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外，双侧瞳孔针尖般缩小，但对光反应存在。四肢瘫痪或呈去脑强直，伴中枢性高热及呼吸困难，预后很差。,10,(四)小脑出血(1030),突然发病，通常神志清楚，首发症状为后枕部痛，伴严重的反复呕吐及眩晕，继之行走不稳或不能行走、手部动作笨拙等共济失调症状。神经系统检查可发现眼球震颤、共济失调等小脑体征。通常肢体瘫痪症状不明显，也无浅感觉障碍。随着病情进展，当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室，可引起对侧偏瘫及枕大孔疝，病人很快进入昏迷，呼吸不规则或停止。因些，凡拟为小脑出血或有可能者应尽快作头颅CT予以证实，并积极进行手术治疗之。,11,(五)脑叶出血(10),以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍、空间构象障碍等。,12,(六)脑室出血(1030),小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。,13,实验室检查,急性脑出血病者周围血细胞可以轻度升高，并以中性升高为主。部分病者血糖增高。心电图检查多数正常，少数病例可出现心肌缺血、QRS增宽、S-T段降低等改变，血清钾降低等。脑脊液检查约有半数病者可见脑脊液中红细胞增多。头颅CT检查可见高信号出血病灶，发病12天内出血周边水肿不明显，35天后，血肿周边水肿明显；1周后血肿逐步消退，若出血量不大者一般可在46周左右血肿完全消除，代替以低密度脑组织损伤伤区。,14,诊断与鉴别诊断,根据高血压史，突然起病、有头痛呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅CT检查予以证实或否定。,15,鉴别诊断,1脑梗死安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等。2蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。3引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、CO)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症)主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。4外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿。5肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的脑出血头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现。,16,2019/12/12,17,脑出血的病因、鉴别脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。,18,1高血压性脑出血(1)50岁以上者多见。(2)有高血压病史。(3)常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。(4)无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2脑血管畸形出血(1)年轻人多见。(2)常见的出血部位是脑叶。(3)影像学可发出血管异常影像。(4)确诊需依据脑血管造影。,19,5抗凝治疗所致脑出血(1)近期曾应用抗凝剂治疗。(2)常见脑叶出血。(3)多有继续出血的倾向。6瘤卒中(1)脑出血前即有神经系统局灶症状。(2)影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,20,治疗,急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。发病24小时后病人死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理，维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肾功能等措施是极为重要的。,21,如何减少出血的风险：稳定血压减少血压波动。,1.饮食避免呛咳、吸入性肺炎，进食粘稠糊状流质饮食；保持大便通畅。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情放置胃管。2.避免受凉，以免出现肺部感染。3.多休息，减少外界刺激，避免与亲人过多的感情交流；加强心理护理，避免情绪波动。,22,(一)一般治疗,1为防止出血加重，首先要保持病人安静，避免不必要的搬运。要保持呼吸道通畅，勤吸痰，通常需要作气管内插管或气管切开术。2严密观察意识、瞳孔、血压、心率、心律及血氧饱和度等生命体征。保持血压稳定和心功能正常。收缩压控制在140150mmHg为妥。3要重视基础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥疮等并发症。昏迷病人需安置鼻饲管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血可予胃管内补给营养品及药物。保持电解质平衡，维持营养及适当的入水量。4若并发感染应选用适当的抗生素。,23,(二)控制脑水肿,病人意识障碍逐渐加重，频繁呕吐，血压升高及心率减慢往往提示脑水肿加重，及可能出现脑疝。因此控制脑水肿，降低颅内压极为重要。,24,适当抬高床头15-30。20甘露醇：每次125250ml，每68小时1次，疗程710天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。利尿剂：呋塞米，每次40mg，每天24次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200500ml，每天12次，200ml需2.53小时滴完，疗程12周，剂量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。,25,(三)保护脑细胞,近年来有研究认为，出血性脑水肿和出血灶周围的凝血酶及脑组织缺血有关。主张在脑出血时可应用脑细胞保护剂，如GABA激动剂及酶的抑制剂(如抑肽酶)等，但效果不肯定。,26,(四)手术治疗,血肿在皮质下、壳核(大脑半球血肿量大于30m1)或小脑半球(血肿量大于10m1)，意识状态处于中、浅昏迷，或从清醒刚转入浅昏迷者，或早期出现脑疝表现时应考虑手术治疗。年龄过大，病情迅速恶化，出现脑干损伤症状及有严重其他系统并发症或多脏器功能衰竭者，不宜手术。脑叶出血手术效果较好，大脑半球深部如丘脑以及脑干的血肿清除效果不佳。小脑出血死亡率高，应及早诊断，作血肿清除术(血肿量大于l0ml)或作侧脑室引流术，均能得到良好疗效。,27,(五)康复,针灸、体疗等均可应用。,28,(六)并发症的防治,感染：早期病情较轻者，可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者并发肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗。应激性溃疡：预防可用甲氰咪胍0.20.4gd，静脉滴注。雷尼替丁150mg，口服，每天l2次，一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗。癫痫性发作：全面发作为主，可静脉缓慢推注安定1020mg或苯妥英钠1520mg/kg，控制发作。不需长