梅毒的诊断与治疗.ppt

梅毒Syphilis,简介,定义:梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种性传播疾病.传染性强.有各种临床表现长期感染可能对身体各个器官有破坏危险.,梅毒是一种由梅毒螺旋体感染而引起的慢性传染性疾病。当梅毒螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代，故危害极大。,病原体,梅毒螺旋体：又称苍白螺旋体。属螺旋体目中的密螺旋体属，梅毒螺旋体本身不易着色，是小而细的螺旋状微生物。,易感人群,储存宿主：人梅毒螺旋体只感染人类，因而人是梅毒的唯一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。,传染方式,多数通过性交直接接触传染：梅毒螺旋体通过破损的皮肤或粘膜感染，通过微小的皮肤或粘膜破损而传播。少数通过接吻、哺乳、输血、接触病人污染的衣物、毛巾和医疗器械等传染患有梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可以在生产过程中通过产道传染,传染期,早期梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒的传染性逐渐减小，但罹患梅毒的母亲仍能够通过胎盘传染给胎儿。,易感性和抵抗力,一般认为梅毒无自然免疫，所有人易感。后天获得性免疫也相对较弱，无法彻底清除机体内梅毒螺旋体。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。,梅毒的流行病学,ColumbusDidntSailSyphilisBacktoEurope,(Oct262010),中国梅毒流行情况,Lancet2007;369:132-38,梅毒在中国流行情况,Lancet2007;369:132-38,传播途径,传播途径性传播母婴传播血液传播亦可为他处少数通过接吻、哺乳、输血、接触病人污染的衣物、毛巾和医疗器械等,临床分期,临床分期（后天梅毒）潜伏期(3周左右)一期梅毒(硬下疳)二期梅毒(梅毒疹)潜伏梅毒(无临床症状)三期梅毒临床分期（先天梅毒）早期先天梅毒晚期先天梅毒,临床表现,一期梅毒硬下疳约在感染后24周出现硬下疳开始为一丘疹，迅速破溃成红色小溃疡，呈园形，境界清楚，上附少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体硬性下疳常为单发，具有软骨样硬，无疼痛.如不治疗38周内自然消退，局部不留痕迹或轻度萎缩性疤痕。伴有腹股沟淋巴结肿大.,一期梅毒:硬下疳,临床表现,临床表现,二期梅毒在感染后710周可有低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。全身出现皮疹，表现为斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。无自觉症状，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。此外二期梅毒除皮肤粘膜受侵外，还可出现虫蚀样脱发，骨膜炎等。,二期梅毒疹,二期梅毒疹,扁平湿疣,临床表现,三期梅毒可发生在起始感染后的3-20年不仅侵及皮肤粘膜，并可累及全身各内脏器官或组织，破坏性大但梅毒螺旋体不易找到，故传染性小临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹还可以引起内脏梅毒：包括骨梅毒，心血管梅毒，神经梅毒，此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睾丸等都可受累而发生梅毒病变,三期梅毒：,树胶肿：是梅毒性肉芽组织，开始形成一小硬结，数目少，逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸润斑块，中央软化渐成溃疡，排出粘稠胶样分泌物，溃疡常一面愈合，一面继续发展，形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕，常见于头部四肢,三期梅毒,结节性梅毒疹：发生成群小结节，如黄豆大，面部四肢多，不对称，铜红色，有时排列成环状或形成小溃疡，在边缘又发生新的小结节，自觉症状极轻。,内脏梅毒：骨梅毒心血管梅毒神经梅毒此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睾丸等都可受累,神经梅毒的临床表现,无症状神经梅毒持续性神经系统感染但无任何神经系统症状诊断脑脊液VDRL检测阳性或脑脊液细胞异常增多,神经梅毒的临床表现,脑膜神经梅毒：发生在梅毒感染的第一年脑脊液VDRL阳性和淋巴细胞异常增多临床上为脑膜炎表现：头痛、颈强直颅神经损害（特别是II,VII,VIII颅神经，表现为视力丧失、面瘫、视力障碍）癫痫发作及谵妄伴视乳头水肿和颅内压增高,神经梅毒的临床表现,脑膜血管神经梅毒:常发生在感染后的47年由动脉内膜炎引起的脑血管栓塞（可发生在神经系统的任何地方），临床表现与其他缺血性神经系统损害相同偏瘫、失语症、偏盲颅神经麻痹，如神经性耳聋、视力损害等横断性脊髓炎、进行性肌萎缩,神经梅毒的临床表现,实质性神经梅毒:一般发生在感染的10年以后，病理表现为纤维化和萎缩麻痹性痴呆头痛、易疲劳、注意力不集中人格改变伴记忆力丧失和情感淡漠、夸大、妄想、幻觉、最后痴呆脊髓痨（病变主要是脊髓后根及脊髓后索发生变性）剧烈腹痛和呕吐（胃危象）电击样疼痛、排尿困难、感觉异常、脊髓性共济失调、复视、斜视、眩晕及耳聋等阿一罗瞳孔、视神经萎缩,神经梅毒的自然病程,梅毒神经系统感染,脑膜神经梅毒,脑膜血管神经梅毒,麻痹性痴呆,脊髓痨,无症状神经梅毒,感染自然消失,临床表现,先天梅毒（又称胎传梅毒）梅毒螺旋体经过母体胎盘沿脐带血进入胎儿体内,由于妊娠四个月前胎盘循环尚不健全，胎儿免疫功能尚未成熟对感染不发生反应，故先天梅毒多发生在妊娠四个月后.孕妇感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎。也可以造成新生儿先天梅毒的一些皮肤粘膜表现及内脏损害.,早期先天梅毒,多发生在生后2周至3个月，患儿发育营养差，皮肤萎缩似早老儿。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口围呈放射状皲裂，愈合后成放射状疤痕，具有诊断意义，也可侵及粘膜，常见卡他性鼻炎、喉炎、声音嘶哑、破坏鼻软骨可形成鞍鼻。骨骼损害形成骨膜炎，常在小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。肝脾及全身淋巴结肿大。,皮肤损害梅毒性天庖疮斑丘疹性梅毒疹梅毒性弥漫性（糜烂性）浸润性皮疹梅毒性甲床（甲廓）炎毛发损害粘膜损害梅毒鼻炎喉炎口唇皲裂粘膜斑中枢神经系统病变,早期先天梅毒,骨损害梅毒性软骨炎骨膜炎肝脾肿大血液学变化肾脏病变眼病变脉络膜炎葡萄膜炎青光眼,早期先天梅毒,2019/12/12,38,可编辑,Murphy总结19601984年所诊治早期先天梅毒病例的临床表现肝肿大（51）脾肿大（49）贫血（34）黄疸（30）皮肤斑疹（35）血小板减少（41）鼻堵塞（23）骨X线检查异常（61）淋巴结肿大（32）假性麻痹（28）,早期先天梅毒,晚期先天梅毒,多发生在78岁儿童或青春期可发生结节性梅毒疹和树胶肿另外三个特征性表现具有诊断意义：实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力神经性耳聋。郝金森氏（Hutchinson）齿,潜伏梅毒,未经治疗或治疗剂量不足的情况下梅毒患者可以在很长时期没有临床表现，发展成为潜伏感染血清反应阳性，脑脊液正常在感染两年以内为早期潜伏梅毒,如感染两年以上为晚期潜伏梅毒这类患者虽无症状，但体内仍存在梅毒螺旋体，当机体抵抗力降低时又可以产生症状。,临床表现变化,一期梅毒,二期梅毒,三期梅毒,实验室检查,病原学直接检查暗示野显微镜检查和免疫荧光检测原理利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点容易出结果时间短敏感性达到80%缺点需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员对标本采集要求高需要在没有开始治疗之前检测,实验室检查,病原学直接检查暗示野显微镜检查和免疫荧光检测原理利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点容易出结果时间短敏感性达到80%缺点需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员对标本采集要求高需要在没有开始治疗之前检测,实验室检查,暗视野显微镜,免疫荧光,实验室检测,间接检测非梅毒螺旋体抗原血清试验是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。性病研究实验室试验（VDRL）快速血浆反应素试验(RPR)不加热血清反应素玻片试验(USR)甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）,梅毒螺旋体抗原血清试验：荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验（TP-ELISA),实验室检测,RPR(+),TPHA(+),实验室检测方法的敏感性和特异性比较,敏感性(%)特异性(%)一期二期潜伏三期VDRL78100957198RPR86100987398TPHA76100979499FTA-ABS841001009697,梅毒血清学检测抗体变化规律,梅毒血清抗体检测阳性结果出现顺序:FTAAbsIgM:在感染后25-30天可检测出阳性FTA-AbsIgG:TPHA:VDRL或RPR:梅毒螺旋体制动实验，约50to60天,实验室检测,影响梅毒血清学实验假阳性的常见原因,神经梅毒的CSF检测,Golden,M.R.etal.JAMA2003;290:1510-1514.,诊断,临床表现流行病学史实验室检测结果综合判断做出确诊。对出现神经症状，或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。,治疗原则,梅毒诊断必须明确，未经过确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗治疗剂量要足够，疗程必须规则治疗后严格定期观察随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗,治疗的历史,汞治疗时期（1497-1907）韩柔外科发挥（1528）；李时珍本草纲目（1570）；欧洲（1497）；我国民间：三仙丹碘剂治疗砷剂治疗时期（1907-1943）铋剂治疗青霉素治疗时期（1943-现在）,治疗方案,常用药物苄星青霉素普鲁卡因青霉素四环素，强力霉素红霉素，阿奇霉素水剂青霉素（神经梅毒）头孢曲松纳,早期梅毒（一二期，早期隐性梅毒）治疗,普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次,四环素0.5g，口服，4次/日，共15天红霉素0.5g，口服，4次/日，共15天强力霉素100mg，2次/日，共15天,晚期梅毒（三期，晚期隐性梅毒）、二期复发梅毒治疗方案,普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续20天苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次,四环素0.5g，口服，4次/日，共30天红霉素0.5g，口服，4次/日，共30天强力霉素100mg，2次/日，共30天,神经梅毒的治疗,一般建议在结束神经梅毒治疗后，接着进行13周的长效青霉素治疗,早期先天梅毒治疗方案,脑脊液异常者水剂青霉素G5万单位/kg/日，分2次静滴，连续10-14天。普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，连续10-14天。,脑脊液正常者苄星青霉素G5万单位/kg，1次肌注,晚期先天梅毒治疗方案,普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，连续10-14天。儿童最大用量不超过成人患者用量。苄星青霉素5万单位/kg/周，肌注，连续3周。儿童最大用量不超过成人患者用量。,红霉素7.5-12.5mg/kg/日，分4次口服，共30天8岁以下儿童禁服四环素,孕妇梅毒治疗原则,治疗方案与非妊娠病人基本相同在妊娠初3个月及妊娠末3个月各治疗一个疗程禁止使用四环素,梅毒治疗后随访(中国）,血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，共随访3年孕妇梅毒随访：分娩前每月一次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予以复治，分娩后按一般梅毒患者进行随访。HIV感染和并梅毒感染者，完成以上三年随访后，建议每年随访一次。,梅毒治疗后随访,神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，共随访3年。,预防措施：,加强对梅毒知识的宣传早期发现感染者早期治疗，防止传播。婚前、产前检查严格控制血源，防止血液感染严禁卖淫嫖娼，提倡使用避孕套,吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。首次治疗数小时后发生，表现为高热、