急性脑梗死PPT课件.ppt

急性脑梗死教学查房,1,主治医师汇报病情现病史,患者蔡XX，男，79岁，以“左侧肢体无力4天”主诉于2017-07-0611:44入院。4天前患者突然出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举费力，左侧下肢站立发软，行走拖地，伴右讲话不清、头晕、头闷胀不适，无发热、意识障碍、饮水呛咳、恶心、呕吐、视物不清。当地诊断“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、活血化瘀等治疗，效果不佳，且左侧肢体无力略加重。,2,主治医师汇报病情既往病史,冠心病史1月无高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中等病史。,3,主治医师汇报病情个人史,无吸烟、饮酒嗜好。,4,主治医师汇报病情家族及遗传史,否认脑卒中家属及其他遗传疾病病史,5,主治医师汇报病情体征,Bp：120/80mmHg，心肺（-），腹部（-）。神经系统查体：构音欠清、左侧鼻唇沟变浅、软腭动度正常，咽反射灵敏，伸舌偏左，左侧肢体肌张力略增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧偏身痛温觉正常，左侧病理反射（+）。,6,主治医师汇报病情辅助检查（1）,心电图：正常。心脏彩超：左室舒张功能减低，彩色血流示：主动脉瓣及三尖瓣少量反流。颈动脉彩超：双侧颈总动脉及颈内动脉内膜增厚并斑块（硬斑）形成；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；右侧颈总动脉中度狭窄（52%）；右侧颈外动脉中度狭窄（59%）。,7,主治医师汇报病情辅助检查（2）,颅脑MRI平扫+DWI+头颅MRA平扫：1.右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死；2.双侧额顶叶、右侧枕叶、桥脑、双侧侧脑室旁及基底节区多发缺血灶、腔隙性脑梗；3.双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；4.脑萎缩5.颅内动脉异常改变考虑弥漫性脑动脉粥样硬化。,8,9,10,11,12,13,14,主治医师汇报病情辅助检查（3）,血常规：正常尿常规：正常肝功、肾功、血脂系列、空腹血糖、心肌酶、尿利钠肽前体：均正常凝血系列：正常同型半胱氨酸：29.3umol/L。,15,定位诊断与定性诊断,定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁依据：构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧病理反射（+）。定性诊断：急性缺血性脑血管病依据：79岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。,16,诊断,脑梗死脑动脉硬化颈动脉粥样硬化右侧颈总动脉狭窄（中度）右侧颈外动脉狭窄（中度）冠心病,17,鉴别诊断,脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排除。脑栓塞：患者既往无心脏瓣膜病、心房纤颤等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，目前考虑可排除。颅内转移瘤：患者影像学提示右侧大脑多发病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。,18,入院给予治疗,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg1/日抗动脉粥样硬化：阿托伐他汀钙片20mg1/日清除脑自由基、保护脑细胞：0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液30mg静滴2/日活血化瘀,19,入院给予治疗,促使血管再生、微循环代偿。丁苯肽软胶囊0.23/日左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，预防相关并发症。监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。,20,2019/12/12,21,治疗后病情变化,患者生命体征平稳，心脏电活动及功能正常，讲话不清及左侧肢体瘫痪程度无变化。,22,主任查房病史及体征,患者临床表现、既往病史、临床体征与主治医师采集病史及查体情况一致。,23,主任查房定位诊断,1.临床定位：右侧半卵圆区依据：构音障碍，不完性左侧偏瘫（构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，左侧下肢肌力3级，左侧肢体腱反射（+），左侧病理反射（+）。）。2.影像学定位：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁依据：颅脑MRI平扫+DWI：右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死。,24,主任查房定性诊断,定性诊断：急性缺血性脑血管病依据：79岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。,25,主任查房诊断,分水岭脑梗死（皮质下型）脑动脉硬化颈动脉粥样硬化右侧颈总动脉狭窄（中度）右侧颈外动脉狭窄（中度）冠心病,26,主任查房鉴别诊断,脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑MR检查结果，可排除。脑栓塞：既往患者无心脏瓣膜病、心房纤颤、骨折等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，脑栓塞考虑可排除。颅内转移瘤：本例患者影像学提示右侧大脑多发病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。,27,主任查房高危险因素,1.高龄2.既往病史：冠心病3.脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化并右侧颈总动脉及右侧颈外动脉中度狭窄。,28,主任查房发病机制,动脉粥样硬化（右侧颈总动脉及颈外动脉粥样硬化并中度狭窄）右侧大脑半球血流灌注不足。,29,主任查房TOAST分型,30,主任查房CISS分型,31,主任查房治疗原则,1.超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案。2.个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取适当的治疗。3.整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。,32,主任查房治疗方法,1.一般治疗：支持治疗、对症治疗、合病症治疗（包括高危险因素）、防治并发症。2.特殊治疗：超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗、外科治疗、心理治疗、康复治疗。,33,主任查房本例患者治疗,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg1/日抗动脉粥样硬化：阿托伐他汀钙片20mg1/日清除脑自由基、保护脑细胞：0.9%氯化钠注射液100mL+依达拉奉注射液30mg静滴2/日活血化瘀,34,主任查房本例患者治疗,促使血管再生、微循环代偿。丁苯肽软胶囊0.23/日康复治疗：左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，预防相关并发症。监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。,35,主任查房本例患者治疗,静脉或动脉溶栓治疗：溶栓适应证：明确。溶栓禁忌证：明确（发病后4天入我院，已错过溶栓窗口期，故溶栓禁忌证明确。）综合适应证及禁忌证，本例患者目前不适合溶栓。,36,主任查房本例患者治疗,血管内检查及治疗：DSA适应证：1.急性缺血性脑卒中；2）颈动脉彩超提示：右侧颈总动脉中度狭窄（52%）；右侧颈外动脉中度狭窄（59%）DSA禁忌证：无明确禁忌证。综合适应证及禁忌证，本例患者需进一步行全脑血管DSA检查，进一步评估右侧颈总动脉及颈外动脉狭窄程度，评估颅内血流代偿情况，评估有无血管内治疗指证。,37,主任查房预后,患者左侧中度偏瘫，经治疗后可能遗留一定程度残疾，生活不能完全自理。患者年龄较高、颈内动脉及颅内动脉硬化程度较重，再发生脑梗死的风险较高，甚至导致严重残疾或危及生命。患者合并冠心病，诊治期间有可能并发心绞痛或急性心肌梗死，甚至危