恶性高血压肾硬化症PPT课件.ppt

恶性高血压肾硬化症诊断与治疗,恶性高血压（MHT）是指一种严重的高血压状态，常常累及心、脑、肾等多个脏器，病程凶险，如不及时救治，80%的患者将在两年内死亡，肾脏是最易受累的脏器，63%-90%的MHT患者有肾脏受累的表现。恶性高血压的肾损害可表现恶性小动脉硬化，即恶性高血压肾硬化症，迅速进入肾衰竭。临床上多发展到疾病晚期才表现出明显的临床症状，因此早期诊断，早期干预对于改善MHT肾硬化症的预后有着重要意义。,概述,2019/12/12,12,2,一、恶性高血压(MHT)二、肾小球硬化症三、恶性高血压肾硬化症病理表现四、临床表现及预后五、诊断及鉴别诊断六、治疗,概述,一、恶性高血压(MHT),MHT是一种少见类型，表现为血压急剧升高，舒张压持续130mmHg,伴有眼底出血，渗出和视乳头水肿及多器官系统受累。肾脏受累尤为突出。临床上头痛，视力模糊，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，病情进展迅速，如不及时有效的降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭，脑卒中或心力衰竭。,一、恶性高血压(MHT),MHT根据病因可分为原发性和继发性高血压原发性恶性高血压：一般与遗传和环境因素有关（饮食高盐,精神刺激）以中青年多见，老年患者少见。继发性恶性高血压：由某些确实的疾病引起的血压升高，占高血压的5%，继发性高血压尽管占比例不高，但绝对人数仍相当多。继发原因：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾性高血压等。其中肾实质性MHT是继发性原因的主要组成部分，可占全MHT患者的20%-50%，继发性恶性高血压肾硬化症患者分布年龄更广。,一、恶性高血压(MHT),继发性恶性高血压肾硬化症在肾实质性MHT中IgA肾病为主要原因（占继发性的40%）,提示IgA肾病是一种容易出现MHT的肾实质疾病。另外，糖尿病肾病、膜性肾病、硬皮病相关肾病、膜增生性肾小球肾炎、肾硬化性肾小球肾炎等慢性肾病也可继发MHT。,二、肾小球硬化症,美国2004年报告导致ESRD（终末期肾病）高血压肾硬化症占24%,我国2008年统计已占13%。高血压硬化症可由良性及恶性高血压引起。前者称为良性高血压肾硬化症，后者称为恶性高血压硬化症。,二、肾小球硬化症,1、良性高血压肾硬化症：它与系统性高血压患者肾血管自动调节机制受损相关。首先，肾小球前小动脉过度收缩，久之管壁增厚，管腔狭窄，导致缺血性肾实质病变，包括肾小球缺血性硬化。而后，残存肾单位入球小动脉扩张，高血压传入肾小球，诱发肾小球高压、高灌注、高滤过（“三高”），促进局灶节段性肾小球硬化的发生，最后出现肾功能不全。,二、肾小球硬化症,2、恶性高血压肾硬化症急剧升高的重度高血压，将损伤小动脉血管内皮，出现内皮变性及纤维素样坏死，血小板沉积及血栓形成，并可损伤肾小球毛细血管，导致肾小球纤维素样坏死及新月体形成。此重度高血压还能刺激有丝分裂因子及移动因子的产生，从而促进小动脉中层平滑肌细胞增生、分化形成肌内膜细胞，移行至内膜，导致严重内膜增厚，管腔高度狭窄、肾实质缺血。血管活性物质如血管紧张素II，儿茶酚胺及内皮素等参与上述致病，而肾实质出现严重缺血后，它们又将进一步被刺激分泌，形成恶性循环。,三、恶性高血压肾硬化症病理表现,MHT可导致严重的肾脏小动脉病变及肾实质损害，形成恶性高血压肾硬化症。1、肾小动脉病变恶性高血压与良性高血压一样，也主要侵犯肾小球前动脉，二者病变性质却十分不同。恶性高血压的主要病变是：入球小动脉至弓状动脉管壁纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉严重肌内膜增厚。入球小动脉至弓状动脉纤维素样坏死：光镜检查可见中层平滑肌细胞坏死，纤维素样物质沉积，管壁增厚，管腔变窄；电镜检查：血管壁上可见大块电子致密物，内含纤维素；免疫荧光检查：管壁上有纤维蛋白，IgM及补体等血浆成分沉积。随着疾病进展，管壁中纤维素及坏死组织均将被胶原取代，最终管壁明显增厚并纤维化。小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚：受累动脉的肌内膜高度增厚，细胞外基质明显增加，基质与细胞沿动脉长轴呈同心圆形排列，使血管切面呈“洋葱皮”样外观，高度增厚的血管壁侵占管腔，管腔高度狭窄乃至闭塞。,三、恶性高血压肾硬化症病理表现,2、肾实质损害MHT患者出现肾实质损害时，肾小球可能呈现两种病变：一种病变为缺血性病变，与良性高血压时所见相同；另一种病变为节段性坏死增生性病变，受累肾小球出现节段性纤维素样坏死（由入球小动脉纤维素样坏死延伸而来），球囊黏连、毛细血管血栓，系膜细胞增生，肾小囊新月体形成，恶性高血压时这两种肾小球病变进展都十分迅速，将很快导致肾小球硬化，并继发肾小管萎缩及肾间质纤维化。目前有人认为，MHT肾硬化症属于血栓性微血管病（TMA）范畴，TMA主要特征是微血管病性溶血，血小板减少，微血管内血栓形成.经典的血栓性微血管病主要指溶血性尿毒症综合征（HUS）及血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。其它常见的血栓性微血管病的病因，还包括恶性高血压，硬皮病肾危象，妊娠相关的肾损害及抗磷脂综合症。恶性高血压继发TMA临床表现上与HUS和TTP有所不同，即恶性高血压患者出现微血管病性溶血性贫血并不常见，同时血小板减少也少见。这可能与发病机制不同有关。原发性MHT出现动脉壁“洋葱皮”样改变,较实质性MHT明显增多，而肾实质性MHT患者肾小球系膜细胞增殖较原发性MHT患者为重。还具有原发性肾病的病理特征。,病理改变,四、临床表现及预后,恶性高血压占高血压病的发生率1%-4%63%-90%恶性高血压患者将出现肾损害，即恶性高血压肾硬化症，临床患者可有血尿，蛋白尿（可呈现大量蛋白尿），管型尿（红细胞管型及颗粒管型）及无菌性白细胞尿。尿量逐渐减少，出现少尿及不同程度的水肿，肾功能进行性恶化，数周至数月进入终末期肾衰竭，肾损害进展迅速，也呈”恶性。”化验血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平明显增高，由于醛固酮升高，尿钾排泄增高，可出现低钾血症。,四、临床表现及预后,恶性高血压致严重肾损害，而肾损害又加重高血压，二者形成恶性循环，如不及时治疗，最后患者常因高血压，心、脑并发症或肾衰而死亡。MHT预后与多种因素有关，与原发病密切相关。96%MHT高血压慢性肾炎患者3-5月后就已发展至ESRD，需血液透析。原发性MHT患者，36-54个月后发展至ESRD，依赖血透仅18%。慢性肾炎MHT患者5年肾存活率0。而原发性MHT为60%。不同临床表现的MHT患者的预后不同，发现有尿蛋白者，发生死亡的危险性是无尿蛋白者的17.4倍。尿蛋白严重者是尿蛋白轻微者的15.4倍。24h尿蛋白1.5g患者进展为ESRD的危险性明显高于24h尿蛋白130mmhg中度眼底变化高血压眼底、级或级肾炎眼底改变心脑并发症常见少有大量蛋白尿少有、型常有肾病综合征一般无、型常有肾组织病理检查恶性高血压小动脉及肾实质病变新月体肾炎,六、治疗,恶性高血压的治疗A、急救：恶性高血压是内科急症，必须及时救治，关键是迅速降低血压。为了迅速降压，治疗初期均从静脉给药。1）血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油。2）和受体阻滞剂：拉贝洛尔、乌拉地尔。3）受体阻滞剂：酚妥拉明。4）钙通道阻滞剂：尼卡地平0.5ug/kg的速度静点，维持0.5-6ug/kg。min5）ACEI：依那普利、卡托普利注射液。6）多巴胺D1受体激动剂：非诺多泮：起效5分钟，约20分钟到到稳态血药浓度，主要刺激多巴胺DA1受体，小动脉扩张，降压、改善肾血流量。静点0.1-1.5ug（kg.min）降压速度要掌握好，过快或过慢皆不当。一般方案：在治疗初1-2天将血压降达160-170/100-110mmHg，而后，在数天至数周内再逐渐将血压降至正常。待血压下降后，即可服用降压药物维持治疗，巩固疗效。口服降压药常用受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。近年新药肾素拮抗剂阿利吉仑150mg每日一次口服，试用。,六、治疗,B、降压药物1）利尿剂：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿三类。噻嗪类：氢氯噻氢、氯噻酮。痛风禁用（影响低钾、血脂、血糖、血尿酸代谢）袢利尿剂：速尿。保钾利尿剂：安体舒通等。2）受体阻滞剂：有选择性（1）、非选择性（1-2）和兼有受体阻滞剂三类。常用的有美托洛尔（倍他乐克），比索洛尔、卡维洛尔，拉贝洛尔。不能突然停药，可发生撤药综合症，房室传导阻滞、哮喘禁用。3）钙拮抗剂：根据作用于细胞膜L型通道不同的亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者代表硝苯吡啶类，后者维拉帕米和地尔硫卓。长效：氨氯地平、拉西地平、非洛地平。维拉帕米不宜在心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者应用。,六、治疗,4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）根据化学机构分为硫基、羧基、磷酸基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。作用缓慢3-4周达最大作用，干咳发生率10%-20%。高血钾，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄禁用。血肌酐超过265umol/L慎用5）血管紧张素受体阻滞剂常用有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、不引起干咳，继续治疗依从性高。6）受体阻滞剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，注意体位性低血压。C、降压方案：级高血压患者（160/100mmHg）在开始时就采用两种降压药物联合治疗，有利于血压在相对较短的时期内达到目标值，有利于减少不良反应。单独或联合使用噻嗪类利尿剂，受体阻滞剂，CCB，ACEI，ARB，从小剂量开始逐步递增剂量。降压治疗，终生用药，血压控制后，不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案。在血压控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少降压药物品种与剂量。,六、治疗,恶性高血压肾硬化症的治疗如上述治疗恶性高血压即能保护肾脏，血压下降后肾功能损害也能获得不同程度恢复。如果患者尿量减少出现钠储留，则应当应用利尿剂，但须避免诱发血容量不足，以免进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统升高血压。患者已出现肾功能不全，则应按肾功能不全非透析疗法处理；若已进入终末肾衰竭，则