恶性大脑中动脉梗死PPT课件.ppt

危重病例讨论,安徽医科大学第二附属医院神经内科,1,.,2019/12/12,患者信息,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,2,2,.,2019/12/12,主诉与现病史,主诉：突发言语不清伴左侧肢体活动不灵2小时余现病史：10.27日上午8点左右，患者进食、服药后突发言语不清伴左侧肢体活动不灵。当时无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识丧失、二便失禁等。症状持续无缓解。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,3,3,.,2019/12/12,既往史、个人史与家族史,既往史：高血压病2年余，不规则服用降压药物，血压最高180/100mmHg；脑梗死病史6年余（2011年和2013年各发生一次），治疗后未遗留明显后遗症症状，出院后自行停服阿司匹林；房颤病史2年余，未服用抗凝药物，未服用其他心脏疾病相关药物；慢支、支扩病史30余年，近期无发热，但有少量咳痰，未服用相关药物。吸烟、饮酒史：饮酒60余年，250g/天，未戒酒吸烟60余年，10支/天，未戒烟家族史：否认家族成员类似疾病史。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,4,4,.,2019/12/12,体格检查,生命体征：体温：36.5，脉搏:58次/分，呼吸:16次/分，血压:172/96mmHg疼痛:0分专科查体神清，精神可，构音障碍，对答尚切题，查体可部分合作。双侧额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双眼向右侧凝视，眼震（-）。左侧鼻唇沟浅，示齿口角右歪，伸舌偏左。颈软。右侧肢体肌力肌张力正常，病理征（-）。左侧肢体肌张力减低，上肢肌力0级，下肢肌力II级，左侧下肢巴氏征（+）。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,5,5,.,2019/12/12,我院辅助检查-实验室检查,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,6,2017-10-27，血常规-门急诊:白细胞计数4.42109/L，中性粒细胞百分比60.6%，红细胞计数3.961012/L，血红蛋白128g/l，血小板计数144109/L。2017-10-27，血栓与止血-急诊:凝血酶原时间11.7s，国际标准化比值0.97，纤维蛋白原2.94g/l，血浆D-二聚体测定0.57g/ml，抗凝血酶-III活性检测49.5%。,6,.,2019/12/12,我院辅助检查,十二通道常规心电图检查：心房颤动（心室率慢）24小时动态心电图示心房颤动半长RR间期，偶发室早、ST段变化心脏彩超：双房增大左室壁增厚二尖瓣、三尖瓣轻度返流主动脉瓣轻度返流肺动脉高压心律不齐左室收缩功能减低胸部CT：双肺慢支-肺气肿伴肺大疱形成；双肺多发支气管扩张伴感染，部分粘液栓形成；纵隔多发肿大淋巴结伴钙化；动脉粥样硬化；双侧胸膜增厚肝胆胰脾B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,7,7,.,2019/12/12,2017-10-24-MR02：双侧额顶叶小缺血灶；脑干内小软化灶；脑白质脱髓鞘改变；老年脑改变,我院辅助检查-影像检查,安徽医科大学第二附属医院神经内科,2019/12/12,8,.,2019/12/12,2017-10-27-头颅CT示双侧基底节区及脑干腔隙性脑梗塞可能；老年脑改变，脑白质脱髓鞘改变；右侧大脑中动脉密度增高，建议头颅CTA检查。,我院辅助检查-影像检查,安徽医科大学第二附属医院神经内科,2019/12/12,9,.,2019/12/12,目前诊断：定位诊断,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,10,右侧大脑半球,突发言语不清伴左侧肢体无力,症状,查体,头颅CT,构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧上下肢肌张力、肌力减低，左下肢病理征（+）,右侧大脑中动脉征,10,.,2019/12/12,目前诊断：定性诊断,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,11,老年男性，既往有高血压病、脑梗死病史,心电图示房颤律；头颅CT排除出血，示右侧大脑中动脉高密度影,脑血管病,心源性栓塞,急性起病，表现为神经系统缺损症状及体征,11,.,2019/12/12,治疗经过,监测生命体征，完善血常规、PTs检查评估溶栓指征及禁忌症，NIHSS评分28分11:10阿替普酶（40mg）静脉溶栓治疗11:50静脉溶栓40分钟左右，患者口腔出血，暂停静脉泵入，予以云南白药外用于出血处请口腔科急会诊明确为左侧口腔黏膜近金属假牙处出血，予以纱布压迫止血后，出血较前减少监测瞳孔、神志及生命体征，备以吸痰,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,12,12,.,2019/12/12,治疗经过,14:10左右患者呕吐一次，测血压189/117mmHg，神清，可简单对答，双瞳孔等大等圆，光敏，考虑“高颅压”复方甘露醇200ml静滴st，予以吸痰，PPI泵入14:40左右患者再次呕吐，测血压214/119mmHg，重度昏迷，右侧瞳孔大，光反射迟钝，考虑“脑疝形成”，溶栓后脑出血可能。立即予以速尿40mg静推，复方甘露醇200ml静滴，尼群地平10mg舌下含服，降颅压，调控血压，完善头颅CT，请脑外科会诊,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,13,13,.,2019/12/12,2017-10-27-头颅CT考虑右侧侧脑室旁、基底节区及颞叶脑出血并破入脑室系统；脑肿胀；脑白质脱髓鞘，老年脑改变；右侧上颌窦炎症。,治疗经过,安徽医科大学第二附属医院神经内科,2019/12/12,14,.,2019/12/12,病人转归,患者诊断“急性脑梗死，脑出血，脑疝”明确，现高颅压，瞳孔散大，随时有呼吸心跳骤停风险，预后极差，与患者家属沟通后示理解，鉴于患者高龄、病情重，放弃治疗自动出院，签字办理,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,15,15,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,诊断急性缺血性脑卒中根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面(静脉溶栓部分)适应证和禁忌证。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,16,16,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,1、尽快进行病史采集和体格检查(1)病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。(2)一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。(3)用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；美国国立卫生院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)，是目前国际上最常用量表；斯堪的那维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,17,17,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,2、诊断和评估步骤(1)是否为脑卒中？根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后3060min内完成)或MRI；血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；动脉血气分析。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X线检查(若怀疑肺部疾病)；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,18,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,18,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,2、诊断和评估步骤(2)是缺血性还是出血性脑卒中？所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学(CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。(3)是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证(见下静脉溶栓部分)。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,19,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,19,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,恶性大脑中动脉梗死：1996年首次提出，特指由于MCA起始部或颈内动脉远端闭塞，且短期内未能通过脑底动脉环或软脑膜动脉网等建立有效侧支循环而引起的MCA供血区完全性梗死。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,20,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,20,.,2019/12/12,早期影像：大脑中动脉高密度征,大脑中动脉阻塞导致脑梗死的间接征象，高密度成分代表大脑中动脉腔内血凝块。血栓或栓子，流动血液的CT值40Hu左右，与血红蛋白浓度线性相关，栓塞时血栓内血浆浓缩，CT值80Hu左右，呈现高密度改变。,21,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,诊断及其时机：恶性过程的早期识别是至关重要的。更快地识别可使继发性损伤最小化。一些数据显示超早期干预在降低死亡率方面有额外获益，但其他文献没有相关证据。尽管严格根据证据来说没有明确合适的时机，但已有的数据还是支持早期干预而不是期待疗法。需要有对疾病恶性进展的评估预测工具，包括基线卒中严重程度，意识水平（Glasgow昏迷评分，NIHSS评分1a项），并且需要机械通气的支持。描述早期梗死面积的成像参数（大脑中动脉支配区梗死面积50%或者灌注缺损2/3的面积）对脑疝的发生具有预测作用。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,22,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,22,.,2019/12/12,讨论内容-诊断,在定义早期梗死面积方面，MRI比CT更敏感。弥散加权成像病灶大小超过82ml是一个早期特异性预测指标，但缺乏敏感性。早期成像的敏感性和整体预测值需通过进一步随访数据（24小时）或者缺血的严重程度来加强。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,23,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,23,.,2019/12/12,讨论内容-治疗，是否选择溶栓？,超早期-溶栓急性期-抗血小板聚集溶栓相关处理应密切监护基本生命功能(包括T、P、R、BP和意识状态)，需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,24,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,24,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,溶栓相关处理1、呼吸与吸氧(1)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,25,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,25,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,2、心电监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。3、体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38C的患者应给予退热措施。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,26,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,26,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,4、血压控制高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。5、血糖控制(1)高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。(2)低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,27,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,27,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,对缺血性脑卒中发病3h内(级推荐，A级证据)和34.5h(级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2、3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(级推荐，A级证据)。3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现3h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,28,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,28,.,2019/12/12,讨论内容,3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证禁忌证1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.可疑蛛网膜下腔出血3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4.既往有颅内出血5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6.近期有颅内或椎管内手术7.血压升高：收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,29,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,29,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证禁忌证8.活动性内出血9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况10.48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)11.已口服抗凝药者INR1.7或PT15s12.目前正在使用凝血酶抑制剂或a因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的a因子活性测定等)13.血糖2.7mmol/L14.CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球)证,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,30,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,30,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1.轻型卒中或症状快速改善的卒中2.妊娠3.痫性发作后出现的神经功能损害症状4.近2周内有大型外科手术或严重外伤5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血6.近3个月内有心肌梗死史注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,31,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,31,.,2019/12/12,讨论内容-治疗,34.5h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1.缺血性卒中导致的神经功能缺损2.症状持续34.5h3.年龄18岁4.患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)1.年龄80岁2.严重卒中(NIHSS评分25分)3.口服抗凝药(不考虑INR水平)4.有糖尿病和缺血性卒中病史,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,32,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,32,.,2019/12/12,讨论内容-伴房颤的脑梗死患者是否选择溶栓？,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,33,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,33,.,2019/12/12,讨论内容-脑梗死合并房颤溶栓效果为什么差？,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,34,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,34,.,2019/12/12,讨论内容-已经使用抗栓药物的患者是否可以溶栓？,2019/12/12,安徽医科大学第二附属医院神经内科,35,中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2016年)，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会,35,.,2019/12/12,讨论内容-给药剂量,rt-PA的使用方法剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)。,2019/12/12,安徽医科大学第