（金融学专业论文）商业医疗保险中的道德风险控制研究.pdf

硕士学位论文 摘要 2 0 世纪9 0 年代后期我国社会医疗保障制度的改革给商业医疗保险带来了前 所未有的发展契机。发展商业医疗保险意义重大，然而由于信息不对称而导致的 “道德损害”却成为制约该业务发展的一个重要的瓶颈因素。 与其他险种相比，医疗保险的一个显著特点在于医疗保险市场涉及投保人、 医疗机构以及保险公司三方关系，由于医疗保健服务提供方的引入，使得相互作 用的关系更为复杂，其道德风险具有特殊的产生机理。本文在对道德风险有关概 念界定的基础上，按照道德风险在微观上的表现，将医疗保险中的道德风险分为 需方道德风险和供方道德风险两大类。文章认为需方道德风险主要表现为参保后 意识行为的改变、过度医疗消费和被保险人的欺诈行为；而供方道德风险则主要 表现为以药养医现象、过度供给行为和医疗服务提供不足几个方面。 为了更加深入地研究医疗保险市场中道德风险产生的机理以及更加有效地防 范和控制道德风险，文章运用博弈论作为分析工具，对医疗保险中投保人与保险 公司、医疗机构与保险公司之间的博弈行为进行阐述，并得出了加大对投保人、 医疗机构“违约”的处罚、提高保险公司自身风险管理水平的结论。 本文结合前面的分析，构建模型，从需方道德风险控制和供方道德风险控制 两个角度，对商业医疗保险中道德风险的控制机制进行了构想。其中需方道德风 险可以通过合同设计、核保、理赔等环节加以控制；供方道德风险可以通过对供 方的监督、改革医疗保险费用支付方式、医疗服务合理化审查以及医保一体化等 措施加以规避和控制。激励约束机制可以有效地解决信息不对称带来的道德风险 问题，以上具体策略正是这一思想的体现。 最后，本文基于商业医疗保险的特殊性，通过构建专业化经营体系，对道德 风险控制与专业化经营二者之间的关系进行分析，从制度创新的角度对如何控制 商业医疗保险中的道德风险进行了较为详细的阐述。 关键词：医疗保险；道德风险；管理式医疗；专业化经营 玎 a b s t r a c t t h er e f o r m a t i o no ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fc h i n ai n1 9 9 0 sb r i n g s u n p r e c e d e n t e do p p o r t u n i t i e sf o rc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e d e v e l o p i n gc o m m e r c i a l m e d i c a li n s u r a n c ew i l lh a v eg r e a ts i g n i f i c a n c e ，b u tb e c a u s eo ft h ee x i s t e n c eo f a s y m m e t r i ci n f o r m a t i o ni nt h ef i e l do fm e d i c a li n s u r a n c e t h eh a r mo fm o r a lh a z a r dh a s b e c o m ea ni m p o r t a n tf a c t o rw h i c hr e s t r i c t st h ed e v e l o p m e n to ft h ep r o f e s s i o n a lw o r k c o m p a r e dw i t ho t h e rt y p e so fi n s u r a n c e ，m e d i c a li n s u r a n c eh a sa no u t s t a n d i n g c h a r a c t e r , w h i c hi st h em a r k e to fm e d i c a li n s u r a n c ei n v o l v e st h ei n s u r e d ，t h em e d i c a l p r o v i d e ra n dt h ei n s u r a n c ec o m p a n y n ee x i s t e n c eo fm e d i c a lp r o v i d e rm a k e st h e r e l a t i o n s h i p sb e t w e e nt h e mm o r ec o m p l i c a t e d ，s ot h em o r a lh a z a r di nm e d i c a li n s u r a n c e h a si t so w ns p e c i a l t i e s t h et h e s i sf i r s te v a l u a t e st h ec o n c e p t sc o n c e r n e do fm o r a lh a z a r d a c c o r d i n gt oi t sm i c r o c o s m i ce x p r e s s i o n ，t h et h e s i st h e nd i v i d e st h em o r a lh a z a r do f m e d i c a li n s u r a n c ei n t ot h ed e m a n d s i d em o r a ih a z a r da n dt h es u p p l y s i d em o r a lh a z a r d t h et h e s i sc o n s i d e r st h a tt h ee x p r e s s i o n so ft h em o r a lh a z a r do fd e m a n d e ra r et h e a p p e a r a n c ew h i c ht h ei n s u r e da l t e rt h e i ri d e a sa n db e h a v i o r s t h ee x c e s s i v em e d i c a l c o n s u m p t i o na n dt h ef r a u d u l e n tc o n d u c to ft h ei n s u r c d n ee x p r e s s i o n so ft h em o r a l h a z a r do fp r o v i d e ra r et h ee x c e s s i v em e d i c a ls u p p l ya n dt h ei n s u f f i c i e n tm e d i c a ls u p p l y e t c i no r d e rt om a k ead e e ps t u d yo ft h ee m e r g e n tm e c h a n i s mo fm o r a lh a z a r di nt h e m e d i c a l i n s u r a n c em a r k e ta n dt a k ee f f e c t i v em e a s u r e st oc o n t r o lm o r a lh a z a r d t h et h e s i s u s e sg a m et h e o r ya sat o o la n df u r t h e ra n a l y s e st h eb e h a v i o r sb e t w e e nt h ei n s u r e da n d t h ei n s u r a n c ec o m p a n y , b e t w e e nt h em e d i c a lp r o v i d e ra n dt h ei n s u r a n c ec o m p a n y i t c o n c l u d e st h a tt h ei n s u r a n c ec o m p a n ys h o u l di n c r e a s et h ep u n i s h m e n ti ft h ei n s u r e da n d m e d i c a l p r o v i d e r sb r e a k o f ft h e i r e n g a g e m e n t ，a n d s h o u l de n h a n c et h e i rr i s k m a n a g e m e n tl e v e l b a s e do nt h ea n a l y s i sa b o v e ，t h et h e s i sb u i l d ss o m em o d e l sa n dp u t sf o r w a r da c o n c e p t i o na b o u tt h em e c h a n i s mo ft h em o r a lh a z a r dc o n t r o lf r o mt w os i d e s t h em o r a l h a z a r do fd e m a n d e rc a l lb ee v a d e db ym e a n so fc o n t r a c td e s i g n ，u n d e r w r i t i n ga n d c l a i m i n g ，t h em o r a lh a z a r d o fp r o v i d e rc a nb ee v a d e db ym e a n so ft h er e f o r m a t i o no ft h e m e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n t ，t h er a t i o n a l i z a t i o ne x a m i n a t i o no fm e d i c a ls e r v i c ea n dt h e i n t e g r a t i o no fm e d i c a lt r e a t m e n ta n dm e d i c a li n s u r a n c e t h et h e s i sc o n s i d e r st h a tt h e a p p l i c a t i o no ft h ee n c o u r a g e m e n t - r e s t r a i n tm e c h a n i s mi sa b l et os o l v et h ep r o b l e m so f m o r a lh a z a r dw h i c ha r ec a u s e db ya s y m m e t r i ci n f o r m a t i o n t h es p e c i f i ct a c t i c sa b o v e a r et h er e f l e c t i o no ft h i si d e o l o g y a tl a s t ，t h et h e s i sf u l l yc o n s i d e r st h e p a r t i c u l a r i t i e so fc o m m e r c i a lm e d i c a l i n s u r a n c ea n da n a l y s e st h e i rr e l a t i o n s h i p sb e t w e e nt h es p e c i a l i z e dm a n a g e m e n ta n dt h e c o n t r o l so fm o r a lh a z a r dt h r o u g hc o n s t r u c t i n gt h es p e c i a l i z e dm a n a g e m e n ts y s t e m i t d e t a i l e de x p o u n d sh o wt oc o n t r o lt h em o r a lh a z a r do fc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e i i i f r o mt h ep o i n to fs y s t e mi n n o v a t i o n k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ；m o r a lh a z a r d ；m a n a g e dc a r e ； s p e c i a l i z e dm a n a g e m e n t 商业医疗保险中的道德风险控制研究 插图索弓 图1 1 本文研究思路流程图5 图2 1 第三方付费方式的基本结构1 0 图2 2 存在道德风险情况下的过度医疗消费1 3 图4 1 保单限额对被保险人道德风险控制的效应2 7 图4 2 传统医疗保险的运行模式3 7 图4 3 医保一体化方式的运行模式3 7 v i l 硕士学位论文 附表索引 表2 1 我国健康险近几年业务发展情况7 表2 2 全国卫生总费用测算数8 表2 3 历年医疗用品和医疗服务价格指数1 1 表2 4 卫生部门综合医院经营状况1 4 表3 1 投保人与保险公司的博弈支付矩阵1 8 表3 2 混合策略中投保人和保险公司的支付矩阵1 8 表3 3 医疗机构与保险公司的博弈支付矩阵1 9 表3 4 混合策略中医疗机构与保险公司的博弈支付矩阵2 0 v i l l 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取 得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献 的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法 律后果由本人承担。 作者签名： 日期洲年厂月纠日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被 查阅和借阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入 有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编 本学位论文。 本学位论文属于 1 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密团。 作者签名： 导师签名：予惶气砂目6 年歹月 彳日 2 - 日 1 1 选题背景及意义 第1 章绪论 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定，这耘悫着我鬻实学了妁多零豹公费、劳保叛疗保障裁度煞终结。程我国 现行的体制下，约有1 1 5 亿人不能事受基本医疗保障。此外，由于貔国的擞产力 发展零平还攀瘫，鼓会医疗联验是筑提供基本医疗辍漳，翅莱往藏溜疗重瘸及丈 病，颟对高额的医疗赞用，不少家庭也可能荣手无策。从另方面来看，随着社 会黪发展秘瑷健生溪蛰奏酶糖块，傍瓣瑟来戆是入锻链痰瓣逛懿不麟璞趣。医疗 费用璧现加遴上涨的趋势，单靠政府的力量融难以满足广大群众的多元化健康保 障需求。 我国社会医疗保簿制度的改革给商业医疗保险带来了前所未有的发展契机。 方藤，囊上犍纪9 0 年代嚣娥，个人医疗费愿点医疗毖费熙豹毙重驻薯提舞，医 疗支出使个人、家庭、社会颟临着更丈的经济压力，居民的保险意识被唤醒，市 场霉求日益遮切；另一方面，基本医疗保险魁公费、劳保剿度鲍替代绘商业医疗 保险掇供了更多可戳进入的空闻。弼统计，从1 9 9 9 年到2 0 0 4 年六年问，我国商 业健康险的保赞收入从3 8 6 l 亿激增副2 6 0 亿，年平均增长速度达戮4 8 ，成为 人身除业务中增长最恢的一类保险业务。潜务院发展研究中心2 0 0 3 年底公布的 全国5 0 个城市保险畿求调查结果显承，4 9 9 的城市居民考虑在未来3 年里购买 商业保险，其中预期麴买健潦保险静院例高遮7 6 ，是城市膳民所考虑购买的首 选险种翰。目前，已肖几十家海险公闭、产黢公司缀营健康保险，提供的产品数 量超过4 0 0 个，商监僳险公司提供酶隰疗保黢已经覆盖了惫括电力、铁路、都致、 通讯等在内的各个行业，社会影响明恩扩大。 裔渣医疗徐陵捧海我莺蔽疗保障傣系静羹要缀袋部分，与广大入民群众豹生 活和利益关系日益密切，发展该业务对健全社会保障体系，宪善社会主义市场经 济体鞠，支持添疗至生俸餐改摹，键避公共翌生缀务体系静澎藏，有效缝满足人 们健康保障需求，提高人民生活质量，增强消费信心，支持国民经济的持续发展 等方甏其有菲常重要豹终震。因既，溜家矮奄有关酸策，鼓瓣企整( 或莘霞) 霸 个人在渗加基本医疗保险的同时投保商业医疗保险。温家宝总理曾两次做出匿要 懿示，疆谖撵爨：“逐步发展裔建毽藏缳陵，撼箍遂毽潦僳验与李圭会嚣傈结合起来， o 由于隧翦我国褥业医疗险在商业健康除中占绝太部分比例，因此商搬健康险的攫展状况齄大致反瞅簿业 薮疗险酶发壤敬嚣。掰缣睑轻霹统 数嚣来对簧邋医疗陵鞫商韭健康除加瑕区分，箍本文柱潮逮矗照医疗 险的经惦情况时，引用商业健康险的有关数据进行说明。 o 李琼中困商、啦健康保险发展研究缫济评论，2 0 0 4 ( 4 ) ：1 1 8 - 1 2 5 l 不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展缀济、稳定社会。” 我嚣巍韭医疗缣验枣场渗麓基丈，令各家保险公司冤苓菇之羹涎。然嚣，瑰 实中这项业务的发展却与人们的预期榴距甚远。目前，中资保险公司的医疗险业 务经营状况并不理想，保险公司从医疗保险上获利甚微，赔付率远远超过了7 0 豹穗赛淼，有酶保险公司豹嚣疗险鼗务甚至疑予亏援获态，有不多公司甚至拄起 了“退堂鼓”。目前我国商业医疗保险市场的状态是：居民的消费需求高涨，但却 笼法获褥一绘协实豹医疗徐鼯 保黢公司授资髑跃，但勰难以从中获裁 i 霾鼹家 剡面临麓医疗改革稻盼重大疾病无傈障的难题。以上阎越产生的一个重要舔因在 于医疗保险领域信患不对称所导致的“道德损密”，因此如何有效地对商业医疗保 疆孛存褒瓣道德风羧藤敬谈瓣、管理_ 襁控翻是本文霉考憋羹熹。炎骞薅决好这一 老大难阔邂，才能改善保陵公司的经蒋状况，提高医疗睃的风险控制水平，配合 我国医疗体制改革取褥切实娥效。 1 2 巍黻综述 垂嚣疗绦验阕毽瑷寒，瀵戆风羧翊越一蹇是瓣挠毽雾务莺欢瘵 ；主及璨砼公司戆 重大难鼷，学术界对此进行了广泛韵研究和讨论。 角馘k e n n e t h j 0 即个人选择的医疗服务的价值量，随着其收入的增加而增加，随着面临的自 付比例的增加而减少。 在考虑& 是0 的函数的基础上，对日求期望效用函数最大化问题，可以求出 最优的自付比率。此时q - p ( 1 8 ) 品是内生变量，随口的变化而变化。 在患病时，个人的预算约束为： y f f i + o s b ( 占，y ) + p ( 1 一p ) & ( o , y ) 此时可得： 彰- y - o s s ( 见y ) - p ( 1 - o ) s b ( o , y ) 在健康状态下，个人预算约束为： y 一彰+ p ( 1 - 0 ) s b ( o , y ) 此时可得： = r - p o 一目) & ( 口，y ) 其中彰表示患病时非医疗消费商品的价值，彰表示健康状态下非医疗消费 商品的价值。将以上两式代入效用函数中，得出在给定个人最优选择的医疗服务 时，个人在患病时的间接效用函数为： 一u f y o s b ( 0 ，y ) 一p l 一日) & 8 ，y ) ，( 织y ) 】 - u 1 ，品只y ) 1 个人在健康时的闻按效用皤数为： y 8 - 移8 f 一雌一毋溉绣y 谴- u 拦 由此可以求出个人谯患病和健康时总的期望效用为： e 矿一雕7 f y - 嗡他y ) 一娜一纾溉玩y ) ，瓯f 职y ) l + o 一绺p 一雒一瞩织y 既辩，效溺番数鬃火化阏题霹班转诧淹光约隶条终下麓蛰阏棱效游蘧数最大 化问题，印： _ 譬留e v p u 【l ，一8 疗，y 一p o _ a ) 岛吼y ，似y ) l + g p 渺“一p ( 1 8 坞襁y ) l - p u 僻，& 裱y 疆一搿滢 其一阶条件为； 詈一p 心等+ 吆等卜嗍警棚 鸯鼓为选择夔爱挽嚣疗鼹务渣费瓣徐穰爨，羁藏，! 竺生。0 吞警 粼么最佳共付比例礁满足 3 1 嘲鲁+ 0 一嘲器一。 鬻方控制模型斡构建，其目的是为了在一个相对简化并鬟他瓣空间中找蹬解 决逡戆豹愚路。医疗绦羧霹戳怼嚣疾凌导致瓣嚣疗费霉迸霉分撩，由于疾病费溪 风陵的分摆，个体不爝支彳寸全额的医疗费用，那么参傈者就会从自身利益出发， 过度利用医疗保健服务。 对于某个患者而言，鼷疗保健服务消赞嫩的多少受到自身收入水平的限制， 反映谯模型中即为个人的预算约束条件。在溅实的医疗保险市场中，保险公司总 是先较照一定豹绥捺撵褒鼷险单，然磊授僚人缀攥镶蹬公司豹爨援，选舞遵守合 约或不遵守台约两静手亍韵。被傈险人静道德撤除可戳使医疗保除赔付率人为地增 大，从而造成实际情况与作为保险产品设计撼础的精算假设条件相差甚远，进而 影响到保险人对保险单价格的确定。在保险公司不能完全监督其行动的前提下， 保险公司通常会设置一个合适的共付比例，通过消费者费用的分掘来加强消费者 商业医疗保险中的道德风险控制研究 对医疗费用的节约意识，以控制过度消费和医疗费用的过快上涨。很显然，保险 费与个人自付比率( 共付比例) 的变化呈现正的相关性，共付比率越高，个人实 际所支付的保险费就越多。为了获得满意的结果，一项合理的保险计划中，投保 人应该承担一定的共担比例，在实际的商业医疗保险中，除共付保险外，起付线、 限额保险等都是消费者费用分担的有效机错。 4 1 2 需方遭德风陵控制的策略选撵 控制需方道德风险的方案有多种，需方道德风险控带4 模型是对费用分担机褂 的一种理论说明。现实中需方道德风险控制策略的内涵更加丰富，除了让投保人 共f 可承担费用之外，还可以通过核保、理赔等环节对需方遒德风险加l ；点控制。 4 1 2 t 搬强金爵设计肘难镥风陵控耕 保险入、投保人、医疗桃构三方在商业医疗保险中信息是不对称的，但保险 人可以逶避调整会同豹形式来删避、掌握信息。承诺和违反承遘代价的谈置可以 改变博弈的结果，由需方道德风险控制模型霹知；一一通过改避保陵台同的设计增加 费甩分担机制蹙控锖l 医疗费用并减少商业医疗保险需方遴德风险匏首要策略。 1 设置起付线 设置起付线即保险合同中蛉免赔条款，又称岛付条款，即投保人在患瘾时先 自付一定的费甩，当费用超出一定标准时，超过部分由保除公司支付。起付线冉q _ 设定有以下三种方式；( 1 ) 可以是以每一次就医为单位，也可以是累积性的；( 2 ) 可以是以家庭为单位，也可以是以个人为单位 ( 3 ) 可以按收入而定，收入高者， 其起付线可定得较高。但总体说来，若起付线标准过高，大多数患者的医疗费用 必须完全自付，它虽然消除了道德风险，但失去了医疗保险殿有的意义；若起俅 线标准避低，9 b 可：熊易突破，无法起到消除道德风险的作甩。因此，设置起付线 标准四人、因病种、因医疗服务的需求弹性而异1 3 甜。从医疗费用的分布上看，一 年中发生小额医疗费用的个人占较大比例，仅有较少比伊 的人花费较高的医疗费。 自付小额医疗费，一般对于个人而言并不会增加很大的经济负担，但累积起来对 保险公司却是一笔不小的支出 2 7 l 。因此，设置起付线可使保险公司支付医疗服务 的保险成本减少，降低赔付审核时的管理费用：另一方面它可以抑制一部分被保 险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的给付1 。 2 设置共保条款 共保条款要求被保险人按一定比例支付医疗费用，其余部分由保险公司赔付。 共保条款使得被保险人和保险公司都承担了一定比例的医疗费用，在共保条款下， 额外医疗服务不再是免费的午餐，被保险人要承担额外医疗服务的部分成本。所 以，被保险人有减少额外医疗保健服务的动机。共保率越高，被保险人自付的费 硕士学位论文 用越高，对医疗保健服务的需求就越少【3 4 】。b a n dc o r p o r a t i o n 曾于1 9 7 4 年到1 9 8 2 年在美国2 7 5 6 个家庭7 7 0 8 人中做过一个实验，结果表明，有无自付比例对消费 者年均医疗费用的大小具有极其重要的影响，这从实验的角度证明了过度消费的 存在以及建立费用分担机制对控制医疗费用的有效性，该实验就是著名的兰德健 康保险实验( r a n dh e a l t hi n s u r a n c ee x p e r i m e n t ，h m ) 。一般认为。共保率达到 2 5 时，医疗服务需求有明显的降低，所以保险合同中共保负担率一般为2 0 3 0 左右。 3 设置最高支付限额 设置最高支付限额即保险合同中的保单限额条款。它指的是超出限额以外的 医疗费用由患者自付。由于一些疾病治疗费用非常高，而且很难估测该疾病的最 终花费。为了降低道德风险，医疗保险保单通常规定上限来限定保险的总额。支 付限额越低，越有利于降低道德风险，控制医疗费用，但患者承担的风险较大； 支付限额越高，保险程度越高，但抑制道德风险的能力较弱。合理的最高支付限 额应该兼顾被保险人和保险公司二者的承受能力。 在图4 1 中，d 为被保险人的医疗保健服务需求，d 嚣x 0 0 0 表示费用补偿的 最高限额，未保险时的医疗保健服务消费量为嗥，完全保险时的消费岛，限额保 险时消费民，由于0 5 ，o o ，统，因而设置最高支付限额时的道德风险小于完全保 险时的道德风险。 图4 1 保单限额对被保险人道德风险控制的效应 在实际的商业医疗保险计划中，起付线条款、共保条款和最高支付限额条款 常常是结合起来共同使用的，它们通过影响被保险人的医疗需求达到控制需方道 德风险的目的。 商业医疗保险中的道德风险控制研究 i 4 1 2 2 加强核保时道德风险的控制 商业医疗保险的核保是保险公司对健康风险的识别、分析和评估，以决定是 否接受要约或者以什么条件接受要约的过程，是控制医疗保险道德风险的重要手 段。为了控制被保险人的过度消费，保险公司在承保前必须对投保人进行核保， 对高道德风险的投保人拒保，同时将那些道德风险发生频率较高的险种排除在商 业医疗保险承保项目的范围之外。此外，一般门诊不宜作为医疗保险的责任范围， 因为其费用能够为一般家庭所承受且道德风险太难控制，商业医疗保险主要应定 位于大病医疗，住院补偿应是医疗保险盼重点。现阶段我国商业医疗保险供给相 对于需求严重不足，造成这一局面的一个重要因素是道德风险使得医疗保险成本 过高，严重地挫伤了保险公司的积极性，把好核保关则控制了道德风险的入口， 对医疗保健费用的控制起着举足轻重的作甩。 要想规避和控常口道德风险，商业医疗保险核保必须重视以下三种重要资料和 数据；一是财务资料；二是医疗保健资料，即投保人的重要医学数据和身体检蠢 资料；三是职业资料，酃投保人的职业因素以及生活方式对其健康状况影响的柑 关数据【驺l 。根据以上资料，按照投保不同险种的被保险人的不同年龄和保险金额 来设定不同的体检项目。也就是说，通过核保，商业医疗保险公司必须准确地评 估被保险人的风险，明确量化指标，并确定加费多少，加强对投保人道德风险医 素酶识别与控制。 4 1 2 3 加强理赔鲥遭德风险的控雠 理赔是保险公司控制风险盼一个重要环节，商业医疗保险通过理赔时的赔案 审查、住院费甩的帐日审核、病人和医生的“黑名单”以及理赔经验分析等措施， 最大限度地控制道德风险的发生。赔案审查是在理赔时对被保险人提交的索赔文 件进行严格的审查，以确定各项花费是否合理。住院费用的帐日审核是指保险公 司对医院提供的各项住院费用单据进行审查。通过事后对投保人治疗过程的调查 和对索赔材料的审核，保险公司可以发现那些过度利用医疗保健服务的病人，以 便对其治疗过程进行监督，控制风险。通过医疗保险的理赔，保险公司可以积累 理赔资料，为以后医疗保险道德风险的控制奠定基础【3 6 】。此外，被保险人的欺诈 行为也是需方道德风险的一个重要表现，在理赔的过程中，通过设置定点医院， 加强与医疗机构的合作可以减少被保险人挂床住院，冒名顶替，夸大病情等道德 风险。 4 1 2 4 倡导健康管理理念 健康管理源自美国，早在上世纪6 0 年代，美国医生采用健康危险评价的手段 来指导病人进行自我保健，为健康管理事业的发展奠定了基础。1 9 世纪7 0 年代 硕士学位论文 a 初，美国保险业率先提出“健康管理”这一概念，从此健康管理开始了正式的商 业化运营。 健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动 个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果。具体做法是 在对个人健康状况进行评价的基础上，提供有针对性的健康管理计划，并鼓励和 促使人们采取行动来改善和维护自己的健康1 3 7 1 。它主要由三部分组成：首先是收 集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进 行体格检查等：然后是健康评价，又称为疾病预测。它是指根据所收集的个人健 康信息预测个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性。过去常以死亡 作为评价终点，现在已逐步被以疾病危险性为基础的评价所取代，因而能更有效 地实施控制措施和减少费用，其结果也便于服务医生或健康管理者对个人进行指 导，并可为个人量身定制健康改善计划；最后，是健康改善过程，即医生在健康 评估的基础上对个人进行有针对性的指导，帮助个人采取行动，矫正不良生活方 式，控制危险因素，改善健康状况。与一般健康教育不同的是，健康管理过程中 的健康改善是个体化的，即根据个人的疾病危险因素，由医生进行个体指导，并 动态追踪效果呻j 。 由于健康评价及健康管理技术的发展，使得尽早鉴别高危人群的目标得以实 现。在国外，健康管理在医疗保险中的应用主要通过减少投保人的事前道德风险， 有的放矢地进行早期预防控制，从而减少医疗保险的赔付。哈佛公共卫生学院的 一项调查显示：通过健康管理，8 0 的心脏病和糖尿病、7 0 的中风以及5 0 的 癌症能够避免。美国的“康健计划”与我们所倡导的健康管理理念就十分相似。 该项计划提倡健康的生活方式，从而降低被保险人意外伤害或严重疾病的医疗费。 这种计划有的开展健康习惯的讲座，包括检查高血压、胆固醇、糖尿病、癌症及 其他可防治疾病等：有的为被保险人提供锻炼计划，如骑自行车、跑步等；甚至 在严格保密的基础上，参加者还可获得如缓和精神压力、饮食营养、吸烟等方面 的专家建议p i 。 健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制 赔款，从源头上堵住医疗费用。通过实旌健康管理，保险公司可以将被动的事后 理赔转变为全过程的健康管理服务。通过实施对被保险人的健康教育和预防保健 等风险控制措施，不仅可以使被保险人更加注重自己的身体健康，及早发现健康 问题并提早治疗，还可以减少被保险人的道德风险，降低整个医疗保健费用的成 本。 商业医疗保险中的遘德风险控制研究 4 2 供方道德风险的规避与控耕 商业医疗保险中的道德风险不仅和消费者的消费行为有关，还和医院及医疗 机构的行为有关。医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人将 医生作为医学权威而完全遵从医生的决定，医生对医疗保健费用的影响力远远强 于患者，且患者过度消费也必须通过医生的配合才能实现。因此，从这个意义上 来讲，通过医疗机构和医生的行为来控制道德风险更为关键。 4 2 1 供方控制模型 在构建供方道德风险控制模型时，本文将运用博弈论对如何加强保险公司与 医疗机构之问的合作、控胄i 供方道德风险进行探讨 。 假定保险公司的保费收入为耳，在这儿暂时不考虑保费收入的变化，即将石视 为一常数。a 表示医疗机构所有可选择的行动组合，a e a 表示医疗机构的一个特 定行动。具体来说，a 表示医疗机构减少不必要的医疗服务成本的努力程度。口越 大，表明不必要的医疗费甩支出就越少，令一是不受保险公司和医疗机构控制的 随桃外生变量，a 和口共同决定了可观测的被保险人所发生的医疗费用x ( a ，鲫， 显然x ( a ，一1 是口的严格递减函数，即医疗机构对医疗服务成本的控制的努力程度 越大，所发生的医疗费用就越少。因此保险公司的问题是设计一个合同s ( x ( a ，日) ) ， 根据观测到的x ( 口，日) 对医疗机构进行奖惩。保险公司在实现自身效用最大化的过 程中，必然要受到作为代理人的医疗机构的行为约束，主要表现为两个约束，即 代理人参与约束与代理人的激励相容约束。保险公司的期望效用函数可表示为： ( p ) p ( 石( 口，8 ) 一s ( x ( 4 ，一) ) 妊( 口m 口 医疗机构的参与约束可表示为： ( 脓)p ( s ( x ( a ，口) ) k p m p ) 一c ( 口) z 厅 医疗机构的激励相容约束可表示为： ( 盯) f u ( s ( 工( n ，口) ) k p m ( 日) 一c ( n ) z p ( s ( z ( ar 刚k 徊m p c ( a e ) v a e a 保险公司的问题就是选择a 和，仁) 最大化上述期望效用函数，并满足约束条 件( 豫) 和( ，c ) ，即： 燃p ( z s ( x ( a ，叫妇o ) d ( 疗) o 张维迎博弈论与信息经济学第一版，e 海：卜海人民m 版社，1 9 9 6 ：3 9 7 4 4 0 3 0 。j 懈) 产( s ( 工 和；如果医疗 机构不努力控制医疗费用( am a ，) ，x 的分布硒数和分布密度函数分别为e 。o ) 和 芰，) 。交予司譬，够是a 鹣藏蘧数，朝医疗巍籀遽不努交控制医疗费题，医疗费震 x 就越大。氇羲是说，夔疗枫梅离承平努力辩低医疗费瑗豹穰攀大子低承平努力 时低医疗费用的概率。 假定c ( 卜c ( a ，) ，即医疗机构高水平努力时医疗费用的成本较高。在这一 缀设下，魏暴保险公黉必憋选择疼- a ，它磷娃逶遘楚单的援定滚撂。露逶常情 况下，豫殓公司希望医疗瓠褥选耩豹莛撂一a 。，帮毫瘩平豹努力。藏簿，医疗瓿 构豹激励相容约束意味罄o slo ，r - 0 ；为了使医疗机构有足够积掇饿自动选择高水 平努力，保险公司必须放弃帕累托最优风险分摁合同。 所以保险公司的问题燎选择激励合同s 似) 解下列最优化问题； 缴夕毋一s 留) 溉囊弦s 姐( 躲) 产( s o ) 抗。融) d 万一c ( 以) i ( x c 弘( s ) 城。矽石一c 瓴) 芑p ( s p ) 峨西矽芹一c 惦) ( 激灏绫奈l c 蘧毂是，绘定s 留) ，医疗梳构逸器裹承平努力辩褥到豹麓望效建 大予选撩低水平努力辩的期颦效雳。) 令a 和分别为参与约柬i r 和i c 的拉格朗曰乘数。那么，t 述最优化问题 一阶条件为： 一r 气 ) + 她气o ) + 岸“氕，扛) = 0 3 1 整理得： 矧m 十丢) 这就是蘑谓瓣“葵墨薪一霍薅溪特姆象终”。在上式争，翔巢群一0 ，攘得蘩 帕累托蠛优风险分担条件。但因为- 0 破坏了激励相容约束i c 。因此芦，0 。这 榉，接悫不对称憾况下瓣簸饶会同礤弱予信感对称情况下豹最优念鼹。医疗槐搀 的收入s x ( a ，日) ) 隧似然率争的变化黼变化。蛀然，医疗机构的收入比对称情况 下其鸯爨大沟渡凑。在薅惑薅称馕凝下，糖累糕襞稳瓞羧分整意踩罄医疗掇构褥 到固定的收入，不承担任何风险：假在信息不对称情况下，医疗桃构必须承糖一 些风黢。这是由嚣对称信息导致的激励与傈黢舱取舍。淹了说明这一点，我们甩 黾秘) 表示在倍意瓣称下的激优鼠险分整合醚，$ 臼) 表示猩德感不辩称下静激耱合 同。那喀有： $ ) s - ，i f 囊 鼍鑫 s p ) j ；秘 f 无， 囊辑) 也就是说，对于一个飨定的医疗费甩x ，如果x 在医疗机构低水平努力时出 现戆概率太予离水平努力麟出瑷的搬率，医疗枫构在该簟数收入就向下调熬；反 之，如浆x 医疗褫梅在低承平努力时出现的概攀小于离承平努力瓣出现静概率出 现的概率，医疗帆构在该算的收入就向上调撼。可见，猩信息不对称的情况下， 镖殓公弼蹩掇据璇溅裂夔羧绦陵夭熬嚣疗费矮豹蓬羔捺鞭医疗撬捺蹩秀努力控裁 了医疗费用，进而对医疗机构实行装惩。如聚保险公司推断医疗机构低水平努力 瓣可貔憋较大，裁惩弱它f $ ( 磅s 邑q 反之，翔果镶羧公司接麟送疗枧枣窀嵩水 平努力的可能性爱大，就奖励它s ( x 卜s ；o ) ) 。 上述充足统计量结果对最优激励合同的设计有着重臻意义。首先一点，对医 疗机构实施监督是有意义的，因为j | 鑫督可以提供更多的有关医疗机构行为选择的 信意，扶两可戳减少嚣疗壤构豹最除裁本。 一般来讲，在有效的委托一代瑗激励机制下，保险公司和医疗机构在风险控 铡过程中达成合 乍会比不合作获得一种对双方米讲都是帕累托更优的结果。保险 公司在医疗税构付出风险控制低永平努力时绘送疗税鞫的支付可以视为对缀疗辊 构的惩罚。于是在双方的合作中，医疗机构会自觉地提高医疗服务过程中付出的 风险控制努力水平来降低保险公司的赔付风险。 那么这种合作能否稳定的持续下去昵? 因为在单阶段合作中，医疗机构采取 不控制风险的机会主义行为可能会获得更多的货币收入，但这时保险公司会根据 医疗费用的上涨对其进行惩罚。因为保险公司和当地的医疗机梅是合作关系，所 以可以视为一个无限重复博弈。由无名氏定理知。这个博弈存在一个被称之为冷 酷战略的均衡策略，且医疗机构和保险公司双赢的合作结果是每一个阶段的均衡 结果。设贴现因子为6 ，在这种多阶段博弈中，贴现因子6 ( o ，玲可以认为是医疗 机构耐心或远见的一种度量，而当d 逼近1 时，即意味着理性的医疗机构对在任 意特定回合所获得的收入的关心并不明显少于他对当前回合所获得的收入的关 心，于是医疗机构有足够的激励去控制医疗费用的增长，从而与保险公司达成稳 定的合作。而在现实的经济生活中，人们并非是完全靠理性即所谓经济人的假设 来行事的，由于一些非理性因素的存在，譬如情感、信任等，所以长期成功的合 作也屡见不鲜。而且r o yr r a n d n e r 从理论上也已经证吲柏1 ，对任意的一个正数s ， 都存在一个足够长时期数z ，委托一代理双方在r 个时期海的有限次重复博弈都 存在一个均衡，均衡的结果是双方在每一个阶段都达成合作，而双方每一个阶 段所获得的收益都不会少于他们在单阶段不合作所获得的收益。 对立性的控制手段和方法可能因为信息的缺乏而存在漏洞，而引入医疗机构 的经济激励机制后，信息不对称的局势得以弱化，该设计可以有效地减少供方道 德风险问题的发生。 4 2 2 供方道德风险控制的策略选择 供方道德风险控制模型的关键在于建立有效的激励约束机制，使医疗保健的 供给方主动限制使用昂贵的诊疗手段和药物。本节中对供方的监督、费用预先支 付、医疗服务合理性审查以及医保一体化等措旌正是这一思想的反映，保险公司 通过与医疗服务提供者形成“利益共同体”，建立良好的医保合作关系，实现对供 方道德风险的控制。 4 2 2 1 加强供方的社会监督和市场监督 商业医疗保险中，保险公司和医疗机构之间的关系是一种委托一一代理关系， 作为委托人的保险公司不具有信息优势，面对医疗机构的道德风险，委托人如何 设计一套有效的激励制约机制，使作为代理人的医疗机构在符合委托人利益的前 提下行事是医疗险顺利开展的关键所在。而加强供方的社会监督和市场监督就是 要建立一套完善的监督机制、信誉评价机制和信息扩散机制，对医疗机构和医生 进行激励和约束。对医疗行为规范、记录良好、服务质量高的医疗服务机构，可 以采取提高起信誉级别，降低检查概率和缩小检查范围，延长其合同期限等激励 商业医疗保险中的道德风险控制研究 措施。对行为不规范、服务质量低的医疗机构贝b 进行相应的惩罚。另一方面，建 立医生的绩效评估制度，真实记录医生的治疗次数及难度，治疗效果、服务态度、 被投诉次数、滥开大处方的次数等，发挥社会监督和市场监督的作用，并将必要 的信息有策略地传递给公众。 此外，保险公司还可与定点医院签订合作代理协议，约定提供优质服务的指 标以及合理的赔付率指标，并且与医院的利益挂钩，建立预警机制【4 l l 。签订合作 代理协议有乖于提高定点医院的声誉，在为其带来利益的同时也有利于加强对医 疗机构的约束。 4 2 2 2 改革医疗保险费用支付方式 目前，保险公司与医疗机构之间的费用结算主要还是采用按服务项目收费制。 这种付费方式使得医疗机构的收入与提供的服务量直接相关，不满足激励根窑约 束下医疗保险公司的效用最大化，极易诱导医疗机构向被保险人提供过度的医疗 保健服务。要防范医疗机构的道德风险，必须改变医疗费用的偿付方式。保险公 司向医疗机构支付费用时所采取的方式总的说来可分为两大类后付制和预付 制。后付制是指医疗服务发生后按被保险人提交韵实际费用额向医疗桃构进行支 付。预付制则是指保险公司通过与医院签订合同，约定服务内容和偿付标准，并 按规定对医疗服务枫构做出偿付的方法【2 雠。 费用预付制切断了医院收入与其提供的服务量之闻的直接联系，可以促迸医 院从自身利益出发主动进行费用控铹，促使其更有效地利用医疗资源，能在一定 程度上遏制医疗供方道德风险的发生和蔓延，目前常用的几种预付制的付费方式 主要有： 1 按人头付费 医疗保险公司按照以往的数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费 用水平和医疗保健