危重患者的护理常规PPT课件.ppt

危重患者的护理常规,危重患者的护理,概述病情观察特征护理诊断护理措施一般护理措施基础护理心理护理,概念,对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理。,病情观察,病情变化是动态的、发展的直接的观察法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。,五勤,勤询问,勤巡视,勤思考,勤观察,勤记录,一般情况的观察1、体位2、姿势与步态3、睡眠,4、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。,5、呕吐物(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。6、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数。,7、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。,常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,危重患者的共同特征,1、多有不同程度的意识障碍。2、一般都是卧床病人。3、病情重、身体虚弱。4、病情变化快、有时在几分钟内即可死亡5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。6、多有食欲不振或不能进食。7、由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,危重病人常见的护理诊断,1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3.营养失调：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。,5.有受伤的危险：与意识障碍有关。6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。9.焦虑：与面临疾病威胁有关。,护理措施,1.根据病人病情执行分级护理制度，安置病人舒适卧位。热情接待病人2.将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。,3.严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确的采取有效救治措施。,生命体征,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min或140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续90mmHg以下或血压时高时低,SPO2,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素1、体温因素:低体温致SpO2降低2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,异常呼吸的观察,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,末梢循环观察,毛细血管再充盈（2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围循环差,4.保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张。,5.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血压不稳的情况下随意搬动。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。,6.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查,基础护理,做好三短六洁（三短：头发、胡须、指甲短；六洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；）。,晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,(3)每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭后协助漱口。,（4）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味,（5）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮。,饮食护理,饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉菜泥、水果泥等。普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。,采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食、高血压患者宜低盐低脂饮食、肾功能不全病人宜低盐甚至无盐低嘌呤饮食，肝功能不良病人宜低蛋白饮食，危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗。,心理护理,1.与患者加强交流沟通，解除孤独压抑感。2.主动安排照顾好患者的饮食情况，做好细致的生活护理，使患者感受到医务人员的温暖。,3.在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。4.善于忍耐、自制。5减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序。,