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1 临床护理工作日志临床护理工作日志 题目题目_急性阑尾炎急性阑尾炎 姓姓 名名 杨旭杨旭 学学 号号 201111410761 系（院）淄博职业学院西校区护理系系（院）淄博职业学院西校区护理系_ 班班 级级 11 五专一班五专一班 指导教师指导教师 纪青纪青 职职 称称 讲师讲师 1 2016 年 03 月 12 日 1 一、接诊该患者第一天一、接诊该患者第一天.4 (一)患者的一般情况.4 (二)诊断.5 (三)病史.5 (四)今日治疗.5 (五)辅助检查.6 (六)系统评估与护理计划.6 (七)护理总结报告.6 二、患者动态病情变化及护理二、患者动态病情变化及护理.7 （一）病史演变.8 （二）治疗变化.8 （三）实验室检查及辅助检查.8 （四）护理问题及针对性护理措施.9 （五）健康宣教.9 （六）收获及心得.9 三、生理病理分析三、生理病理分析.10 四、护理工作心得与建议四、护理工作心得与建议.10 1 一、接诊该患者第一天一、接诊该患者第一天 ( (一一) )患者的一般情况患者的一般情况 患者: 吴培龙 床号: 21 年龄: 32 住院号: 019302 入院日期: 2015 10 / 21 手术日期: 2015 10 / 21 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 大学 宗教信仰: 无 职业: 工人 经济状 况: 良好 家庭支持系统: 有家属陪伴 ( (二二) )诊断诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 ( (三三) )病史病史 主诉主诉： 右下腹痛 7 小时 现病史现病史： 患者持续性上腹痛，阵发性加剧，逐渐转移右下腹疼痛，随即到我院 就诊，门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心 悸，无呼吸困难，神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常 化验及特殊检查化验及特殊检查：急检血常规，血凝，血生化，床旁心电图，腹部 B 超。 ( (四四) )今日治疗今日治疗 医嘱医嘱：静脉输液：复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠 处理处理/ /护嘱护嘱: : 护理常规 外科护理常规 级别 一 级 饮食 禁饮食 监测生命体征频率: 每一小时监测一次 呼吸：_18/分_ 1 活动:_卧床休息 _ 特殊: 无 药物一览表药物一览表 药名药名/ /类别类别作用、机制作用、机制剂量剂量给药途径给药途径护理措施护理措施给药时间给药时间 1010氯化钾氯化钾 注射液注射液 机体主要依靠细胞膜 上的钠和钾 10mlivdrip 血钾，心电图，酸碱平衡 指标 st 注射用哌拉注射用哌拉 西林舒巴坦西林舒巴坦 钠钠 主要用于各种敏感革 兰阴性杆菌所导致的 感染 1.25givdrip 肠胃道反应，出现腹泻， 引起皮肤瘙痒 st 复方氨基酸复方氨基酸 注射液注射液 获得正氮平衡，并生 成酶类，激素，抗体 刺进组织愈合 500mlivdrip 严格控制滴速 st 钠钾镁钙葡钠钾镁钙葡 萄糖注射液萄糖注射液 对血液循环稳态的维 持作用，维持血糖及 抑制糖源降低的作用 500mlivdrip 心电图 st 段波降低，可 引起脑水肿，如果病人情 况稳定停止输液。 st ( (五五) )辅助检查辅助检查 项目结果 检验血浆凝血功能 检验血清丙型肝炎抗体，PCR 检测 青霉素皮试阴性 1 ( (六六) )系统评估与护理计划系统评估与护理计划 住院病人首次护理评估单住院病人首次护理评估单 科别 普外科 床号 21 住院病历号 019302 姓名 吴培龙 性别：男 女 出生： 1984 年 07 月 18 日 年龄： 32 岁 （说明：（说明： 按公历填写；年龄为实足年龄）按公历填写；年龄为实足年龄） 文化程度：文盲 小学 初中 高中中专 大专 本科及以上 入院时间： 10 月 21 日 10 时 32 分 联系电话门（急）诊诊断： 急性阑尾炎 入院方式：步行 扶行 轮椅 担架 其他 （说明：如拄拐杖等）（说明：如拄拐杖等） 主 诉： 转移性右下腹痛 7 小时 入院介绍：入院须知 环境设施 经管医护人员 饮食 安全管理制度 （说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）（说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识） 告知疾病相关知识 说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌肠、留置胃管、 保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等； 其他 术后去枕平卧 6 小时，禁食禁饮，保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱落 说明：病区便民措施说明：病区便民措施 ；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式 的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）的重要性；糖尿病知识及防治技能知识） 基本情况评估 意识状态：清楚 模糊 昏睡 昏迷 营 养：正常 肥胖 消瘦 恶病质 体 位：主动体位 被动体位 被迫体位 （端坐位 半坐卧位 侧卧位 1 (说明说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 ) 俯卧位 其他 （说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏 内）内） 皮肤黏膜：正常 压疮 烫伤 外伤 其他 如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖 肿（尤其是危险三角区）肿（尤其是危险三角区） 、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团） ；皮肤痒、痛、感觉异常。糖；皮肤痒、痛、感觉异常。糖 尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。 饮 食：普食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食（高热能饮食、高蛋 白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少 渣饮食 ） 排 便：正常 便秘（1 次 日；辅助排便：无 有 ） 腹泻（ 次日） 失禁 造瘘（能否自理：能 否 ） 其他 （脓血便、陶土样大 便） 排 尿：正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 其他 过 敏 史：药物：无 不详 有 食物：无 不详 有 吸 烟：无 有 饮 酒：无 偶尔 经常 每天 情 绪：正常 焦虑 恐惧 绝望 抑郁 其他 跌倒风险评估 生活自理能力：完全自理 部分自理 完全不能自理 跌 倒 史：无 有 活动能力：正常 活动障碍 偏瘫 截瘫 其他 （说明（说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力）如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力） 辅助用具：无 手杖 拐杖 轮椅 助行器 义肢 其他 （说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法）（说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法） 睡 眠：正常 入睡困难 多梦 早醒 失眠（药物辅助：无 有 ） （说明：（说明： 如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施）如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施） 视 力：正常 配戴眼镜 视力模糊 青光眼 严重视觉障碍 失明 表达能力：正常 缺乏理解 表达困难 语言障碍 其他 1 （说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在（说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在 “其他栏其他栏”注明注明“聋哑聋哑”） 慢 性 病：无 心脏病 高血压 糖尿病 脑卒中 其他 （如如:白内障）白内障） （说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识）（说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识） 药物治疗：无 有 （说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压 药，写具体的药名）药，写具体的药名） 其他： （说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听 力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二） 中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。 ） 疼痛评估 性质有： 疼 痛：无 有（部位： 右下腹 ；性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割 样疼痛、电击样疼痛等） ；持续时间 7 小时 （说明：持续时间要和主诉相符）（说明：持续时间要和主诉相符） 疼痛程度：0 分 无痛；13 分 轻微痛；46 分 比较痛；79 分 非常痛；10 分 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （说明：疼痛程度超过（说明：疼痛程度超过 7 7 分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教）分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教） 健康教育认知评估 宗教信仰：无 佛教 基督教 天主教 其他 对疾病的认识：认识 部分认识 不认识 对健康知识的需求：有需求 无需求 其他： 在院保管好自己的财务，防止跌倒，压疮的发生 说明：指在说明：指在“住院病人首次护理评估单住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如： 无名氏、急救无名氏、急救“120”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明具体情况。 院外带入院外带入 2008 年年 4 月月 14 日日 10pm 置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管 1 根；或患根；或患 者自述置管者自述置管 10 余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符 护士签名：荣雪燕 1 (七七)护理总结报告护理总结报告 第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的 检查等检查等) )： 患者因“右下腹痛 7 小时”入院，查体 T：37 P：72/分 R：18/分 BP：130/80mmg 心肺听诊无异常，右下部有压痛无反跳痛，肝脏肋下无触及，移动性浊音阴性，肠鸣 音 弱，未听及血管杂音，结肠充气实验阴性，腰大肌检测阴性。2015 年 10 月 21 日我院 阑 尾 B 超检测显示右腹部有包块长约 35，边界清晰。 本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？ 1，进行入院宣教，自我介绍，协助患者熟悉病区环境。 2，讲解医院规章制度，查房时间，探视时间 3，注意财产安全，人身安全 4，说明患者主治大夫，责任护士，护士长及科主任 5，测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无糖尿病，高血压，冠心病病史，填写评 估单。 6，完善术前各种检查，抽血化验血常规，丙型肝炎抗体，乙型肝炎抗体以及青霉素皮 试。 7，穿病号服、备皮、导尿 8，给予适当的心理护理 1 患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/ /或护理或护理： 当前状态： 患者神智清楚，精神尚好，呼吸平稳，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持 续疼痛。 下一班人员要关注的治疗及/或护理: 预 10 月 21 日 17 时进行“腹腔镜阑尾切除术”手术，准备好心电监护仪，氧气装置。 铺好麻醉床保持室内环境干净整洁，及时送病人去手术室，术后保持患者引流管导尿 管 通畅，腹部敷料干燥，医嘱外护理一级护理，禁食，做好切口护理密切观察病情，指 导 术后护理预防压疮发生，做好记录。 1 二、二、 患者动态病情变化及护理患者动态病情变化及护理 护理记录单护理记录单 药物及食物过敏史：未发现 有： 简要病史：患者因“右下腹痛 7 小时”入院，右下腹持续疼痛，恶心、呕吐，无 过敏表现： 病人或家属签名： 心悸，无呼吸困难，大小便未发现异常 坠床/跌倒危险因子评分 14 分压疮 Braden 评分： 分 首次护理评估 其他需要说明的情况： 护士签名： 荣雪燕 记录日期时间： 体温 脉 搏 心 率 呼 吸 血压 瞳孔 sp o2 入量出量 日期 时间 次/分 mmg 识 左右 % 名 称 ml 名 称 ml 颜 色 导 管 评 估 基 础 护 理 病情观察及护理 护士签 名 第 1 天 38848422140/90 弱 病情稳定，偶有疼痛。生命体征平稳。 37.5848422140/90 弱 病情平稳，偶有疼痛，生命体征平稳， 给予尿护 36.8808020130/80 强 病情平稳，偶有疼痛，生命体征平稳，给予补液 消炎，氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠 等。 36.6747418130/80 强 第 2 天 1 第 3 天 1 ( (一）病史演变一）病史演变 （包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 患者于 2015 年 10 月 21 日在我院查出“急性阑尾炎” ，主诉：右下腹痛 7 小时。患 者 现为右下腹阵发性钝痛，程度中等无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无心悸，无呼吸 困 难，无畏寒、发热、反酸等症状。逐急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收 住 我科。患者自发病以来饮食、睡眠差、大小便未发现异常。在科室对患者进行抽血化 验 尿检及腹部 B 超、床旁心电图等检查。患者于 2015 年 10 月 21 日 17 时 30 分进行全麻 下腹腔镜阑尾切除术，手术顺利术中患者情况平稳，麻醉满意阑尾送术后病理。患者 术 复查血常规、肝功、肾功。进行输液消炎，每一小时检测生命体征在，观察引流量并 做 好记录。 （二）治疗变化：（二）治疗变化： 医嘱医嘱: 静脉注射：注射用奥美拉唑钠，甲硝唑氯化钠注射液，注射用哌拉西林舒巴坦 钠。 治疗治疗/ /护嘱护嘱: : 药物一览表药物一览表 药名药名/ /类别类别作用、机制作用、机制剂量剂量给药途径给药途径护理措施护理措施给药时间给药时间 甲硝唑氯化甲硝唑氯化 钠注射液钠注射液 消炎 250mlivdrip 用药期间误饮酒 bid 1 注射用奥美 拉唑钠 保护胃黏膜 60mgivdrip 不宜同时服用抗酸剂 st 葡萄糖氯化 钠 维持人体正常 血液细胞 500mlivdrip 不宜输入过快 st 维生素 B1 注射液 在体内与焦磷 酸形成辅酸酶 0.1gim 注射时偶有过敏反应 qd （三）实验室检查及辅助检查（三）实验室检查及辅助检查 血生化 肝功能 出凝血 血常规 C-反应蛋白 血培养 血沉 AFP 胸片 心电图 其他：腹部 B 超 （四）护理问题及针对性护理（四）护理问题及针对性护理措施措施 护理问题护理问题: 1，疼痛：与手术切口有关，观察疼痛的性质程度及时告诉医生，控制感染 2，舒适的改变：与切口疼痛有关，提供舒适的环境，遵医嘱给予止痛药消炎药，做好 切口处理，尽可能满足患者的合理需求。 3，自理能力下降：按时巡视病房，及时发现患者的需求，鼓励患者力所能及的自我护 理。 4，焦虑：积极主动关心病人，做好心理护理增强战胜疾病的信心。 1 5，潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻， 护理措施护理措施: : 术前护理：心理护理，减轻患者的焦虑情绪，定时检测生命体征，采用半卧位，腹部 症状和体征，避免增加肠内压力和腹壁张力，疾病观察期间输液应用抗生素，禁食以 避免 导致阑尾穿孔或炎症扩散。 术后护理：密切观察生命体征和病情变化，全麻手术术后去枕平卧 6 小时改为半卧位， 减少切口疼痛利于呼吸和引流，切口敷料有渗血渗液及时更换，观察切口愈合情况， 引 流管保持通畅，避免受压打折堵塞，记录引流液颜色、性质和量。术后禁饮食，术后 用 抗生素控制感染，预防并发症，鼓励患者早起运动，促进肠蠕动恢复，减少肠黏连发 生 术后 7 天禁忌灌肠，观察并发症的发生。 （五）健康宣教（五）健康宣教 1，保持良好的饮食和卫生习惯，多吃新鲜的水果蔬菜。 2，及时治疗好肠道疾病，早期多下床活动，预防肠黏连。 1 3，保持切口干燥，避免大便干结。 4,出院后 2-3 天回院换一次药，手术后 7 天可拆线。 5，出院后若有腹胀腹痛及时到医院就诊。 （六）收获及心得（六）收获及心得 急性阑尾炎是在普外科常见的疾病，有单纯性和化脓性阑尾炎，严重的会导致肠梗阻和中毒等全 身症状。了解治疗药物有青霉素、头孢类、低分子肝素钙、人血白蛋白、肝素、左氧氟沙星、注射 用氨基酸、甲硝唑、维生素 B1 等。了解病人从入院第一天到术前准备、术后护理直至出院的流程。 随时观察病人的心理和病程变化，记录引流量、心率、呼吸、血压。了解硬膜外麻醉和全麻手术后 去枕平卧 6