南日卫生院核心制度.doc

南日卫生院首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2、门诊首次接诊医师，对属于急诊抢救病人来不及转到急诊科前，必须负责病人的抢救工作，并护送至急诊科，交急诊科医师处理后，方能离开。非急诊患者不属于本科诊治范围的要在问诊、检查后才能决定，并在门诊卡上按规定记录好，注明“请科会诊”，再由病人持病历卡到科诊治。以后按门诊会诊制度规定进行。3、急诊设立“急诊”章，5分钟内接诊，对非属本专业急诊患者接诊后，经问诊、检查后，在门诊卡上按规定做好记录，并注明“请科会诊”，待科医师来后，讲明情况方可离开。必要时共同参加抢救。4、病房首次接诊医师对病人要及时检查和处理，并做好记录，必要时请求上级医师处理解决，下班前做好交班工作。5、无论门诊、急诊、病区对于危重病人在病情未稳定前不得随意转诊、转院，确对诊断、治疗有困难者，及时叫二唤医师处理，病情允许转诊、转院时，要及时报告有关领导或总值班妥善处理。6、严禁院内各科室、各专业之间互相推诿、扯皮、延误抢救时间。南日卫生院查房制度一、病区实行查房制度。二、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加，每天1次，住院医师对所负责病员每日至少查房二次并对危重病员随时观察病情变化，及时处理，作好记录，必要时请示上级医师处理。三、新入院病人48小时内应有主治医师查房记录。四、查房前，实习及住院医师应准备好病史、各项检查资料及需用的检查器材等。查房时经治医师应报告简要病史、目前情况，并提出需要解决的问题，副主任或主治医师可根据病况作出必要的检查和病情分析，并提出诊治意见。五、查房内容：（一）科主任和副主任医师查房，要解决疑难病例，重危病员及重点新人院病员的诊断计划，决定重大手术及特殊检查，院外会诊、转院。抽查医嘱、病史及护理质量。（二）主治医师查房，要求对所负责的病员进行系统查房，尤其对新入院，重危和疑难病例进行重点检查和讨论，检查病史，诊断，医嘱，治疗并予以修正，决定院内会诊、 出院等，并检查下级医生对上级医生布置的诊疗措施的完成情况。（三）住院医师查房，必须全面检查所负责的病员，重点巡视重危、疑难、待诊断、 新人院、术后病员查阅各种辅助检查报告、分析结果、明确诊断，提出治疗意见，遇病情需要给予临时医嘱。（四）各级医师尤其住院医师应及时了解病情，病员及家属的心理状态，进行必要的沟通并予以指导。南日卫生院术前讨论制度1.凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。2.凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后可能发生的问题及对策，并明确术者和助手。3.一般中等手术由科主任批准或报医务科，并由有一定经验的医师、主治医师或科主任担任术者。4.重大手术、危险性较大的手术、新开展的手术、术后可能导致病员残废者、诊断未明确的探查术或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论以外，应报院长、业务院长或医务科批准，必要时报请上级批准，由有经验的主治医师、科主任或主任医师担任术者。5.手术前必须按要求履行谈话和签字手续。南日卫生院死亡病例讨论制度一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。七、死亡讨论制度 1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。南日卫生院值班、交接班制度 一、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，院总值班或院长指派人员任二线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医疗组批准备案后，方可单独值班。 二、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。 三、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。三、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。 四、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。 五、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。 六、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。 七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。 八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师、科主任报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 九、值班医师每晚 8 ：00与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。 十、值班医师负责值班室的清扫。南日卫生院医疗技术准入制度1、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度。2、制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。3、对新开展的医疗技术建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。5、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。6、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。7、制定医疗技术科研审批制度，进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。8、不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。南日卫生院手术分级管理制度 （一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、三类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3、一类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师（三）各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握三类手术。2、主治医师：熟练掌握二、三类手术，并在上级医师指导下，逐步开展一类手术。3、副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术。（四）术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。南日卫生院医疗技术损害处置预案为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。十、相机做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。十一、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。南日卫生院病案管理制度一、日常管理（一）负责集中管理全院病案。（二）凡出院病案，应于病人出院后三日内（包括死亡）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。2、负责办理院际病案摘录和经过医务处同意的外调接待工作。3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医政处批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。14、复印归档病历，按卫生部医疗机构病历管理规定要求给予复印。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。南日卫生院院内控制感染方案1、建立院内感染监测组织，使院内感染控制网络化。2、定期对全院职工进行院内感染控制教育，增加控制感染的意识。3、搞好院内感染的检测，特别是对特殊区域（手术室、供应室、产房、换药室、治疗室、新生儿病房、重症监护病房、火房等）的监测。4、全院各类人员必须严格遵守隔离、消毒制度。5、积极开展除害灭病，每年进行两次消杀灭菌工作，开展经常性灭菌活动。6、认真抓好预防性消毒工作和室内通风换气，保持空气新鲜。7、定期对全院工作人员进行体格检查，掌握身体素质状况。8、伙房、食堂要严格管理，认真落实各项卫生制度。9、预防保健科每月至少对全院进行一次督促检查各项制度的落实情况，并写出书面材料，必要时院长组织有关人员检查。南日卫生院医疗废物意外事故应急预案为了有效预防医疗废物意外事故及院内感染事件的发生，及时控制和消除医疗废物带来的危害，保障广大人民群众身体健康与生命安全，维护正常的就医环境和稳定的社会秩序，根据医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法制定本方案，具体情况如下：一、应急预案主要任务：1、成立医疗废物意外事故应急处理工作领导小组。2、做好医疗废物意外事故信息的收集、分析、报告工作。3、做好医疗废物意外事故抢救药品、医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度。4、加强医疗废物意外事故应急处理专业队伍建设和培训。二、领导组织：经卫生院院务会议研究决定，成立卫生院医疗废管理领导小组，领导小组成员如下。组长：杨辉龙，副组长：杨水兴、林国华，成员：张珍荣、张国柱、王美珍、刘国荣、林美连，领导小组负责指导院内各科室及村卫生室按医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法处理医疗废物。三、医疗废物监管部门：地点：院办公室 电话：05945790240四、全院全体工作人员均有义务监督医疗废物的管理：当发三现医疗废物流失、泄漏、扩散时应立即上报院医疗废物管理领导小组组长或副组长；卫生院应在48小时内上报区卫生局及区环保局等有关上级主管部门。五、医疗废物意外事故的报告：卫生院发生医疗废物管理不当导致若干人以上死亡或者若干人以上健康损害，需要对患病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24小时内向区卫生环境保护主管部门报告；并根据医疗废物管理条例的规定，采取相应紧急处理措施，并逐级上报。六、预防控制措施：卫生院发生医疗废物导致传染及传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按照以下要求及时采取紧急处理措施。七、应急处理:1、医疗废物意外事故发生后，急处理领导小组积极组织一切力量进行抢救，并保障急救药品、器械、及其他所需物资的供应。2、对新发生的医疗废物意外事故，及时制定工作措施和治疗方案，完善各种医疗文书。3、及时认真的分析、总结意外事故发生的原因，对传染源及病人及时进行隔离、治疗。八、法律责任:（一）未依照条例的规定，对意外事故隐瞒、缓报或谎报者要负法律责任。（二）未依照条例及时采取控制措施和不履行意外事故应急处理者，都要负法律责任。在上级主管部门的正确领导下；在医院领导的认真组织下；在医院全体职工的共同努力下，认真做好医疗废物处理的各项工作及意外事故应急预防工作，防患于未然，真正把南日卫生院对处理应急事故工作的能力提升到一个新的高度。南日卫生院感染暴发事件报告及处置预案为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，特制定本预案。(一)组织机构医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。1感染管理委员会主任：院长。2感染管理委员会副主任：副院长、相关科室主任。3科室感染管理小组：科室主任、护士长及监测医生、监测护士组成。(二)疫情报告控制程序医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院感染，立即按中华人民共和国传染病防治法疫情报告控制程序上报有关部门。(三)实施措施1感染源的管理(1)住院患者一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即单间隔离，以便于进一步治疗或转传染病院。(2)患者隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。(3)隔离患者的活动范围仅限于患者居住的房间，呼吸道传染病者需戴口罩。2医护人员的防护(1)根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜，穿防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通过等。(2)操作前后必须消毒、清洗双手(3)隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要交叉感染。(4)密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。3消毒与灭菌(1)隔离区或隔离房间的一切医疗(一次性使用)生活用品必须单独使用，污染物品用含有效氯10002000mgL消毒剂溶液浸泡行预消毒后方能回收、清洗、灭菌。(2)废弃的医疗废物放双层黄色塑料袋内密封；专人回收，密封保存，焚烧处理。生活垃圾则按规定用消毒液喷洒后双扎口作用2小时后进行无害化处理。(3)隔离病房设有空气消毒净化器，每日酌情进行消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾。(4)治疗台、床头桌、地面等每日用含氯消毒剂溶液擦拭。(5)隔离病房的门把手纱布和地垫用含氯消毒剂溶液浸泡并保持湿润。(6)患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。4流行病学调查(1)证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。(2)感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。(3)查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。(6)分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。(7)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 (8)临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专家人员调查和执行控制措施。(9)主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。南日卫生院感染管理制度一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。 二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。 三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。 四、负责医院人员的业务培训。五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。 六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。 七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。 八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。 十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。南日卫生院感染培训教育制度1、从季度评述中了解感染特点，医院感染管理的要点。2、从相关报刊、杂志下载有关内容进行感染管理知识宣传。3、每年1-2次请本院或上级医院的专家进行抗感染药物临床合理应用和有关院感知识讲座。4、每年组织1-2次进行院感知识考试。5、院感委员会人员每季进行相关知识学习。6、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。7、参加省、市质控中心、疾控中心、卫生监督所有关培训。8、每年组织重点科室人员参加院感继续教育和学术交流。9、参加省医院感染管理岗位培训，上岗人员必须取得合格证。10、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。11、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。12、医院感染管理专职人员每年不少15学时培训，其他管理与医务人员每年不少于6学时。南日卫生院感染报告制度一、医院感染病例上报1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告院感科。2、出现爆发趋势时，院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。1）5例以上疑似医院感染暴发或3例以上确诊医院感染暴发；2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。3、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：1）10例以上的医院感染暴发事件；2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4、医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。5、每年开展目标性监测1-2项，目标性监测持续时间应连续6个月以上；医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4、院感科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。5、医院感染监控率100%、漏报率20%、医院感染率8%。南日卫生院医务人员手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（1）卫生手消毒要求应10cfu/cm2。（2）外科手消毒应5cfu/cm2。4、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。南日卫生院医务人员职业暴露防护制度(一）标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。其基本特点为：l既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人：3根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。(二)标准预防的措施L、洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。2、戴手套接触病人的上述物质及其污染物晶时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对司病人既接触清洁部位，砭接触污染部位时应更换手套。3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼口罩，并穿防护衣以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。4、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理!重复使用的医疗仪器设备在病人使用前应进行清洁和适当消毒。5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时应严格遵守各项操作规程。8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。（三）医护人员的防护要求1基本防护：防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2.加强防护：防护对象；进行体液或可疑污染物操作的医护人员：传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以防护用品；隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时：外科口罩：进入传染病区时：手套；操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时：面罩：有可能被病人的体液喷溅时：鞋套：进入传染病区时。消毒药械管理制度(一)医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。(二)医院感染管理科按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。(三)医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。(四)采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购,按国家规定查验所需证件,监督进货质量。(五)医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。(六)医院自配消毒药时,应建立消毒剂使用登记册,登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。(七)医院使用消毒器械时也应建立使用登记册,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。(八)使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项:掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时报告医院感染管理科。(九)禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性使用无菌医疗用品管理制度(一)医院所用一次性使用无菌医疗卫生用品必须统一采购,临床科室不得自行购入、试用。(二)医院购入的一次性使用医疗卫生用品必须取得省级以上药品监督部门颁的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格产品。(三)医院采购一次性使用无菌医疗用品(三类)或进口的一次性使用无菌医疗用品应具有国家药监局颁发的医疗器械产品注册证。(四)每次购置,采购部门必须进行质量验收:订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致,查验每箱(包)产品的检验合格证、产品的内外包装应完好无损包装标识应符合国家标准进口产品应有中文标识。(五)采购部门应建立一次性使用无菌医疗卫生用品的采购登记制度,专人负责登记账册,记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。(六)医院应设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。(七)一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面二三20-25CM;距天花50CM:距墙壁注5CM:按失效期的先后顺序码放,禁止与其它物品混放,不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。(八)临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准、小包装有无破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题,发现问题应及时向医院感染管理部门和采购部门报告。(九)使用时如发生热原反应、感染或其它异常情况时,应及时停止使用,并按规定详细记录现场情况,并报告医院感染管理科、药剂科和采购部门。(十)医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告当地药品监督管理部门,不得自行作退换货处理。(十一)一次性使用无菌医疗用品应一次性使用。(十二)使用后的一次性医疗卫生用品须按国务院医疗废物管理条例的规定暂存、转运和最终处置,禁止回流市场。(十三)医院感染管理科须会同后勤部门及医护部门对一次性使用无菌医疗卫生用品的采购管理、临床使用和回收处理的监督检查职责。医疗废物管理制度一、认真贯彻卫生部医疗废物管理条例对医疗废物进行管理。二、建立健全医疗废物管理责任制，院长为第一责任人，确保医疗废物安全管理，并制定具体的医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求，有关人员的工作职责及发生卫生院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。三、设置负责医疗废物管理的监控部门或专（兼）职人员、并履行其职责。四、按照医疗废物分类目录，对医疗废物实施分类管理，并按照相关要求，及时分类收集医疗废物。五、建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。六、对医疗废物进行登记，其内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，严禁转让、买卖医疗废物。七、由于不具备集中处置医疗废物条件，按照本地卫生行政主管部门和环境保护主管部门的要求，自行就地处置医疗废物，并遵循以下基本要求：使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；能够焚烧的，就当及时焚烧；不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。八、发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按卫生部医疗废物管理条例相关要求采取紧急的处理措施。南日卫生院消毒隔离制度一 、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净再消毒或灭菌，感染症病人用过的医疗器材和物品应双消毒。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌处理。二 、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。1、 耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，灭菌物品不宜捆扎过紧，外用化学指示胶带贴封，每个包内和难消毒部位的包内放置化学指示物。合格的灭菌物品应标明灭菌日期及有效期（一般为7天）。2、 不耐热的物品可选用化学灭菌法，常用消毒剂有戊二醛、含氯消毒剂、75%酒精。2%戊二醛消毒20-45分钟、灭菌10小时，使用前用无菌水冲洗干净。含氯消毒剂浸泡法：一般物品用含有效氯500 MG/L（991ML水+84消毒液9ML）消毒液浸泡30分钟，传染或可疑传染病人使用过的物品用有效氯1000-2000MG/L（982-964ML水+84消毒液18-36ML）消毒液浸泡30分钟。对细菌繁殖体污染的医疗器械等物品的消毒用75%酒精浸泡10分钟以上。三、一般诊疗用品的消毒：1、接触未破损皮肤的器具清洁与消毒方法：血压计袖带、听诊器，保持清洁，若污染应随时以清洁计与水清洁，血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用有效氯250mg/L-500mg/L的消毒计浸泡30分钟后再清洗干净晾干备用，听诊器可在清洁基础上用75%酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上用75%酒精或含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10-30分钟，清水冲洗干燥备用。2、 接触未破损黏膜器具的清洁与消毒：耐高温的选择压力蒸汽灭菌，不耐高温的在清洁的基础上采用75%酒精或过氧乙酸1000mg/L或含氯消毒液500mg/L浸泡10-30分钟。3、通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具清洁与消毒方法：耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分清洁后浸泡在含氯500mg/L消毒液中30分钟后清水冲洗干燥备用。四、空气的消毒1、紫外线照射：一般按每立方米空间装紫外线灯瓦数1.5w，照射时间应大于30分钟。2、熏蒸或喷雾消毒：过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，加热蒸发，熏蒸时间2小时，过氧乙酸用量按1g/m3计算。过氧化氢复方空气消毒剂：一般用量按过氧化氢50mg/m3计算，采用喷雾法，在相对湿度60%-80%，室温下作用30分钟。五、皮肤与粘膜的消毒：常用消毒剂为5000mg/L碘伏。穿刺部位的消毒以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共2次，消毒面积不小于5cm5cm，静脉注射时可用75%酒精棉签脱碘。黏膜消毒常用含碘类消毒剂或醋酸氯已定醇类消毒剂。六、污物的消毒处理：见医疗废弃物管理规定。南日卫生院病房感染管理制度1、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2、在院领导的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。南日卫生院紫外线消毒灯使用管理制度一、新购进的紫外线灯须经医院感染管理科抽查监测，照射强度90uw/cm2方能发放科室使用。二、使用科室须按每立方米空间紫外线灯瓦数1.5w的要求计算出装灯数，可安装在桌面上方1m处；也可采用活动式紫外线灯照射，每天照射2次，每次照射时间均应30分钟。三、在使用过程中应保持紫外线灯管表面清洁，每周用95%酒精棉球擦拭1次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。四、使用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘和水雾，温度低于200C或高于400C时，相对湿度高于60%时应适当延迟照射时间。五、用紫外线消毒物品时，应使物体表面受到紫外线的直接照射。六、使用紫外线灯消毒过程中，必须关闭门窗，人不得在室内，如有卧床病人应保护皮肤和眼睛，以免引起损伤；照射时，嘱病人勿直视紫外线光源，用纱布或毛巾遮盖头面部，肢体用被单遮盖。七、使用科室要做好灯管使用时间、照射累计时间的记录并签名，每季度用紫外线强度照射指示卡进行监测，监测时应严格控制照射时间和距离，以避免影响监测效果。监测方法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外线灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。八、医院感染管理科对全院使用中的紫外线灯每半年进行一次辐射强度监测，并保存监测结果，照射强度70uw/cm2应及时更换，紫外线强度计1年标定1次。治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m。四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。换药室消毒隔离制度一、凡进入换药室的工作人员必须穿工作衣、戴口罩。 二、换药次序：先换清洁伤口，后换感染伤口。三、换药、处置做到一人一洗手(一人一消毒)、一人一套换药物品；换药时按无菌操作进行，如需增添敷料时，洗手后方可接触换药车。 四、换药车上无菌钳及瓶每周高压蒸气灭菌两次；无菌敷料罐每周高压蒸气灭菌二次；各种检查、治疗包两周末用者，重新高压蒸气灭菌；消毒和末消毒物品要严格分开并固定放置，用后物归原处。五、换药时污敷料必须投入敷料盆内，换药后分类倒入污桶。换药用具泡入0.1有效氯消毒液中1小时。地面污染后以0.1有效氯消毒液拖擦。换药用具用0.3有效氯消毒液或0.2过氧乙酸泡30分钟后洗净，送高压蒸气灭菌。六、每日以0.1有效氯消毒液擦拭换药室、车、托盘、托盘架、桌、柜、门窗及换药床，地面以0.1有效氯消毒液拖擦。每日用紫外线照射一次，每次60分钟。每半月大搞卫生一次。每半年对紫外线灯的强度进行一次监测。南日卫生院手术室消毒管理制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个m3。检验科消毒隔离管理制度一、工作台、地面湿扫，每日消毒一次，发生污染时要及时消毒，无菌室应保持清洁，应设有空气消毒灭菌设备。 二、使用灭菌的采血针、血红蛋白微量吸管，一次性注射器消毒后毁之，应严格执行无菌操作，实行一人、一针、一吸管、一筒、一巾，使用后应与洗涤污水分别煮沸20分钟或药物浸泡适时后再洗涤。抽血后病人使用的止血棉等不随地乱扔，设污物蒌。 三、使用后的玻璃器材、试管、吸管等器具必须全部浸泡在消毒液中消毒。然后再用清水洗净烘干备用。盛器尿的试管必须煮沸20分钟或消毒药物浸