病历书写制度.docx

病历书写制度一病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。二病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写.必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划/.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名.并保持原记录清楚可辨.修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔.(八)各种症状和体征要用医学术语记录,对病员提及的既往疾病名称应加引号，疾病诊断和平术名称、编码依照国际疾病分类(ICD-10)书写,其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准,不得写化学介子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。(九)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。(十)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准,疾病名称要分清主次按顺序排列.主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1诊断名称使用初步诊断、人院诊断与出院诊断.住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断。2若初步诊断与入院诊断一致,主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致,主治医师应在初步诊断后写出入院诊断,并签上姓名与日期年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名过敏药物的名称,无药物过敏者,应在栏内写未发现.3若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明。(十一)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏性内用红色钢笔或水笔注明。(十二)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。(十三)对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历,但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准,以求统一,表格式病历必须基本符合人院记录格式的内容和要求,并包括本专科专病的全部内容,科研所需的入院记录不得列为住院病历。(十四)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。(十五)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写(十六)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份,上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。(十七)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的04项目。病例讨论制度一疑难危重病例讨论(一)凡人院两周内经多种检查仍诊断不明或疗效较差,住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更,以及其他复杂疑难、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,争取良好疗效.(二)讨论应由科主任或经管医疗组副主任以上医师主持,科室(或专业组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加。(三)讨论进行前,分管住院医师应将相关医疗资料收集完备,简明介绍病史、病情及诊疗经过:主治医师应详细介析病情,提出开展本次讨论的目的、意义及关键问題;与会医师可各抒己见,积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息;最后由主持讨论者总结概括,综合外析,明确结果,确定诊疗方案。(四)讨论情况应指定专人详实记录在病程记录(必须有讨论主持者签名)和疑难危重病例讨论登记本内。二术前讨论(一)住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。目的在于认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等。确保手术的顺利完成。(二)普通手术在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。遇重大、疑难、新开展的手术,应根据实际情况邀请科主任、相关专家、麻醉医师、科室全体医师及护士长和责任护士参加,力求将术前准备进行得充分周到。(三)讨论情况应由手术组医师详实记录在手术前记录单内(必须有讨论主持者签名)。三死亡病例讨论制度(一)凡死亡病例均应在科内进行讨论,一般要求在病人死亡后一周内完成;特殊病例及时完成;尸检病例待病理报告做出后二周内完成,目的在于确死亡原因,审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当,分析其中存在哪些有待改进的问题与不足,以便总结经验,吸取教训,提高治疗抢救成功率,降低临床死亡率。(讨论应由科主任或经管医疗组主任(副主任医师主持,科室(或专业组)全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加,必要时请医务部人员及外管业务副院长参加。(三)讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因(急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍,参加抢救的其他医师予以补充),本组上级医师(主治医师、主任医师)可酌情补充并做详尽的分析论证参加讨论者应认真听取,积极发言,力求达到死亡病例讨论的目的和要求。(四)讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在死亡病例讨论记录单须有讨论主持者签名)和死亡病例讨论登记本内。不得以死亡小结代替死亡病例讨论记录。四出院病例讨论(一)各科可根据自身实际情况,每月组织1-2次出院病例讨论,目的在于总结医疗护理过程中的经验教训,抽查住院病案质量,不断提高医疗护理服务质量。(二)讨论由科主任组织,抽选讨论病例并主持,科室全体医师(需要时请护士长和责任护士)参加。(三)讨论内容应包括病历内容(医嘱、病程、各种记录单等)有无错误和遗漏,排列顺序是否符合规定,书写是否符合福建省病历书写规范,出院诊断与治疗结果是否合理等。(四)对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。(五)讨论情况应指定专人详实记录在出院病例讨论登记本内。五,临床病理讨论