注射填充相关颞部及额部应用解剖学.doc

注射填充相关颞部及额部应用解剖学颞窝是以在颞线、颧骨、颧弓为边界的区域。它包括内部的肌肉，分层的筋膜，浅表和深层的内部血管，面神经在颞部的分支，耳颞部神经等。颞部区域是额部与下面部之间重要的过渡区域。很多手术都涉及到这个部位的，因此深入了解这个过渡区的结构是十分必要的。颞部的发际线是多种多样的，并且倾斜的穿过颞部区域。下前方是没有毛发覆盖的，而侧面区域则覆盖有毛发。毛发覆盖的区域含有丰富血管、较厚的皮肤以及大量的皮下组织。颞部的筋膜分层有多种命名（表1图1），但是缺少精细系统的规范，导致字面的混乱，也增加了对这个区域解剖结构的误解。The temporoparietal颞顶筋膜又称颞浅筋膜位于颞部皮下脂肪的下方，它是一层薄的，柔软的血管肌层，紧紧叠加在皮肤下面。解剖这层平面它是颞顶筋膜的浅表，由颞浅动脉和静脉供应。颞浅动脉是高血流速，窄口径的血管，它是颈外动脉的末端分支。它供应颞顶部，并让此处成为耳部和面中部重建的组织来源。尽管下面部的表浅肌肉腱膜系统SMAS系统在颞弓边缘断开，但是颞顶筋膜在颞窝形成了一种SMAS类似物，在上颞线处，颞顶筋膜与额部、头部的帽状筋膜连接在一起。颞顶筋膜也具有面部神经分支。这股分支在浅表穿过颧弓中部到达颞窝。在颞窝处的神经穿到额部深入肌肉。它支持着额部肌肉，皱眉肌，降眉间肌和眼轮匝肌。颞深筋膜又称颞肌筋膜，是一层较厚的结缔组织包裹着下面的颞部肌肉。它还包含有颞中血管并与之一起支持颞部肌肉。颞中动脉是颞浅动脉的分支。.颞深筋膜把颧弓部分为浅表层和深层（浅表层约为2-3cm）。这两层把颞深脂肪垫包裹起来再重新分开包住颧弓。颞深筋膜的浅表层也可被称为中间筋膜。（表1）颞部的肌肉是一扁平的，扇形肌肉，从颞窝处起，从整个颞窝及颞深筋膜深面起始。肌肉纤维汇聚到一起深深地穿过颧弓插入下颌骨冠突（喙突）和下颚骨分支的前边缘。颞部肌肉的收缩可引起下颚的提升和回缩。颞部肌肉由颞深神经支持，颞深神经是三叉神经下颚分支的前分支。颞窝的颅骨膜是一层厚的结缔组织，它紧密地与颞骨结合在一起。面神经的颞部分支在颧弓下方，面部神经的周围分支深入到达SMAS。在颞窝（颧弓以上），面部神经则位于SMAS层（颞顶筋膜）里。这种解剖学上的差异是很重要的，当在颞部和中颜区的过渡区之间进行手术时。颞窝的老化随着年龄增长，颞部的多个层次都会受到影响，就会导致颞部失去年轻时的饱满的凸出。颞骨会有轻微的凹陷，上面的肌肉会失去年轻时的饱满体积，另外颞部脂肪垫的体积也会缩小。颞部越凹陷，周围的骨边缘也会越凸显，这种颞部骨感的外表是与面部的老化同步发生的。丰颞丰颞可以用多种方式完成，如填充异质移植物，自体脂肪或者注射多种现成的填充剂。安全的填充部位因填充材料的不同而异。一般有三层可进行填充的地方：1紧贴皮下层（即在颞顶筋膜的表面）2深入到颞顶筋膜层（即在浅表和深筋膜之间的位置)3深入到颞部肌肉层最理想的注射部位取决于注射材料的种类。透明质酸的理想注射部位可以在皮下层也可以再浅表与深筋膜之间。而自体脂肪一般应填充到浅表与深筋膜层之间。例如ePTFE之类的异质填充物应该放置到颞部肌肉层下面，以保证最大厚度的软组织覆盖。当采用类似于注射性PLLA一类的材料时，应该注射到肌肉下方，而不是采用肌肉注射。特别是在太阳穴处，此处的肌肉收缩较为剧烈。如果注射到肌肉里就容易发生材料的迁移或堆积。而肌肉下注射则可以避免此类情况，并且可以保证最大程度的软组织覆盖。额部和眉部的应用解剖学额部解剖学上的界限为眉毛，鼻根，颧弓和发际线。对于发际线后退或患有秃头症的患者而言，应以额部肌肉的上边缘为边界。额部可再细分为中间和两边三个部分。这个中间部分与两侧部分之间的过渡区域被成为上颞线。此处有好几层软组织层紧密的与下面的颅骨相结合。额部中间的区域与头皮由5个分开的层次组成，可用pneumonic SCALP识别出。（图3）额部和头部区域较厚，平均约为2,381微米，仅次于由表皮层叠的颏部（约2,500微米）。与邻近的眼睑薄而脆弱的皮肤形成了鲜明的对比。眼睑的皮肤平均只有约400到500微米厚，身上最薄的一处皮肤，而这两处皮肤之间的过渡区域对眼周和眼睑的外观有着决定性的影响。额部中间的部位的皮肤与下层大量的皮下组织紧密的结合在一起，额部的皮肤与皮下组织组成的软组织层是相对不具有伸缩性的。额部的皮下组织通过纤维中隔与下面的帽状腱膜相连，纤维中隔中还有血管，神经以及淋巴组织。帽状腱膜（galea aponeurosis或称epicranial aponeurosis）是颞部及下面部浅表肌腱膜系统（SMAS）的纤维性延伸。在下面部，SMAS是一层结缔组织层，支持和联系着面部表情表达的肌肉。SMAS系统在颧弓处是断开的，在颞部SMAS则表现为颞顶筋膜或称颞浅筋膜。在上颞线处，颞顶筋膜则没有断开，而是与帽状腱膜相连。帽状腱膜是一层薄的腱质的结缔组织，它包围了整个颅骨。它劈叉开包围住了额部、枕部、降眉间肌、耳周围肌。收缩成对的额部肌肉以及枕部肌肉可以拉紧头皮。帽状腱膜是一个可以移动的结构，可以在下层的颅骨膜上滑动。额部和头皮的蜂巢组织（疏松结缔组织）是具有良好血管供应的薄层，连接着帽状腱膜与颅骨膜。虽然此层中含有大量血管，但是很容易利用肾上腺素注射来造成血管收缩，从而制造出相对的无血管的解剖平面。蜂巢组织是传统的提眉术及颧弓、面中部手术的操作平面。额部与头皮的蜂巢组织与颞部类似的疏松结缔组织是相连的。眉部和额部的表层的皮肤，皮下组织以及帽状腱膜包裹的额部肌肉可在颅骨膜上面的蜂巢组织上滑动。骨膜（颅骨膜）是一层更加厚的结缔组织，它紧密的附着在颅骨表面。并且通过颅骨间的缝隙与颅骨内表面的骨膜（骨内膜）相连。骨膜覆盖了额部，颧弓以及上颌骨，与眼眶骨的眶骨膜相连接。外骨膜与内眶骨膜之间的过渡区域被称为弓状缘，是一层较厚的结缔组织层。它紧密的与整个眶缘结合在一起，除了下侧的一个凹槽处（Eisler凹槽），骨膜在这个凹槽区域稍微往下一点的位置与之相连。（图4）额部头皮以及颞窝的感知神经分布是三叉神经的第一（眼部）和第二（上颌骨）分支供应的。眶上神经和滑车神经缠绕在眶上缘，通过额骨上的切迹或小孔延伸到眼眶。滑车神经分布在中线附近2cm的区域里，上眼睑中部的皮肤和结膜以及额部和头皮的中间区域的皮肤提供感知功能。眶上神经分布在中瞳孔线的位置，它为上眼睑中央的皮肤和结膜以及额部和头皮区域提供感知。（图5）这两股神经为头皮一直到颅顶的区域提供感知。如在眶上缘注射麻醉剂会导致相关区域的麻痹。眉部和眶缘的注射填充随着老化，额部软组织会渐渐流失，会导致眉下垂或松弛。而通过注射可以解决这些问题恢复年轻的面貌。注射充填剂可以起到提眉，补充软组织的作用。眉周可注射的平面可以是皮下组织层，或帽状腱膜与骨膜之间的平面。再次强调对的注射位置应该根据注射的材料来判断。透明质酸的理想注射部位是在皮下组织层。PLLA或羟基磷灰石钙应该注射到帽状腱膜与骨膜之间