病性肝炎及临床表现PPT课件.ppt

病毒性肝炎及临床表现,1,.,2019/11/1,内容,概念病因与发病机制流行病学临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗原则和药物治疗要点预防,2,.,2019/12/13,概述,肝炎病毒引起特点：传染性强、传播途径复杂、流行广泛、发病率较高。临床主要表现：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、肝肿大及肝功能损害。分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。,3,.,2019/12/13,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近30万人死于肝炎或肝癌,4,.,一、病因和发病机制,按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病毒(HGV/GBV-C)、输血传播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定论。,5,.,2019/12/13,（一）甲型病毒性肝（HAV）,为20面对称体电镜下可见实心和空心两种颗粒单股正链RNA病毒，急性期病人的粪便中，尤其是潜伏期末可分为7个基因型,1.形态结构,6,.,2019/12/13,耐酸、耐碱、耐乙醚。对热和紫外线敏感。,2.抵抗力：,3.病毒分型和抗原抗体系统：,仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体,7,.,2019/12/13,4.动物模型和体外培养,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,8,.,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,（二）乙型病毒性肝炎,9,.,2019/12/13,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,10,.,2019/12/13,外壳：HBsAg和前S基因的产物（前S基因1和前S基因2与HBV感染有关系）核心：DNA多聚酶、环状双股DNA、HBcAg和HBeAg黑猩猩和恒河猴是易感动物抵抗力强,11,.,2019/12/13,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBVDNA3.2kb,pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg,编码,12,.,2019/12/13,3.HBV血清标志物及其临床意义,（1）表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs、)HBsAg-HBV感染的一个指标，无传染性。急性感染HBsAg持续阳性超过6个月，则转为慢性可能。血清HBsAg阳性提示已感染HBV或HBsAg携带者HBV感染后2-6周ALT升高。,13,.,2019/12/13,3.HBV血清标志物及其临床意义,抗-HBs是感染HBV后唯一的保护性抗体。特点是出现迟，滴度低，持续时间长（数年）抗-HBs阳性提示HBV感染恢复期或层感染HBVHBsAg和抗-HBs同时并存，提示患者体内免疫紊乱，多见于慢性活动型肝炎和重症倾向。,14,.,2019/12/13,（2）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）,HBcAg-存在病毒颗粒，具有传染性和抗原性，使感染者产生抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。急性感染可持续6-18周抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，以往感染的标志。急性感染后6-12个月出现,存在受感染的肝细胞核内,15,.,2019/12/13,（3）e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）,HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，有传染性的重要标志。多出现在无肝硬化的慢性活动性肝炎HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。抗-HBe阳性-恢复期后期。HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。有肝硬化慢性活动性肝炎。,16,.,2019/12/13,大三阳，小三阳,大三阳，即是乙肝两对半检查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗体（HBcAb）为阳性，在乙肝两对半检查报告中的体现是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。大三阳也是村庄名称。所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中，表面抗原(HBsAg)、E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性。而在乙肝两对半检查报告中的所体现形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。乙肝五项检查分别是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗体(抗HBs)3.抗原(HBeAg)4.抗体(抗HBe)5.核心抗体(抗HBc)，,17,.,2019/12/13,HBVDNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一。,HBxAg：也可作为病毒复制的标志。,18,.,2019/12/13,抵抗力,抵抗力很强，能耐受60度4小时及一般浓度的消毒剂，煮沸10分钟或高压蒸汽消毒可以灭活。,19,.,2019/12/13,常见概念：,“两对半”，“大三阳”，“小三阳”,血清转换：HBeAg抗-HBe,“转阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换HBVDNA阴转,20,.,2019/12/13,急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化,21,.,2019/12/13,4.抵抗力,HBV对外界环境抵抗力较强5.动物模型和组织培养动物模型-黑猩猩和长臂猿等,22,.,(三)丙型病毒性肝炎（输血后肝炎的主要原因）,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,（易变）,基因型：10个，我国主要为1b型,1.形态结构,23,.,2019/12/13,2.抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据。3.抵抗力抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。,24,.,2019/12/13,（四）丁型病毒性肝炎,1.形态结构HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。存在HBsAg阳性患者的肝细胞、血液和体液中。,25,.,HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。,2.HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。,26,.,2019/12/13,（五）戊型病毒性肝炎,1.形态结构为无包膜球形颗粒HEV为单股正链RNA病毒潜伏期末和急性期初患者粪便中,图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列,27,.,2.抗原抗体系统,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。,28,.,2019/12/13,3.抵抗力,HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。,29,.,2019/12/13,二、流行病学（甲乙丙、丁戊）,30,.,2019/12/13,内容,（一）传染源（二）传播途径（三）人群易感（四）流行特征,31,.,2019/12/13,（一）甲型病毒性肝炎,传染源：主要为急性病人和亚临床感染者。患者自潜伏末期至发病后10日传染性最大，从粪便中排出病原体。出现黄疸后20日始五传染性。,32,.,2019/12/13,2.传播途径：,粪口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。,33,.,2019/12/13,3.易感人群,六个月以下的婴儿不易感。,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。,学龄儿童为多。青壮年次之。,34,.,2019/12/13,4、流行特征,有明显的季节高峰，一秋冬季节为主年龄多在14岁以下男女五明显差异,35,.,2019/12/13,（二）乙型病毒性肝炎,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者及病毒携带者。HBeAg慢性携带者，是乙肝重要的传染源。2.传播途径：注射途径生活上密切接触母婴、血液、手术3.人群易感性：婴幼儿及青少年4、流行特征：一般呈散发乙肝在儿童中多无症状，15-30岁。HBsAg携带者农村高于城市，男多于女，儿童高于成人，且呈明显的家族聚集现象。我国是乙肝感染的高发区。,36,.,2019/12/13,人对HBV普遍易感。人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。,37,.,2019/12/13,4.流行病学特征,地区差异性别差异无明显的季节性以散发为主有家庭聚集现象婴幼儿感染多见,38,.,2019/12/13,(三)丙型病毒性肝炎,1.传染源：同乙肝,2.传播途径：同乙肝，输血传播尤为重要。,3.易感人群：,成人。4、流行特征：散发或小爆发，无明显季节性。,39,.,2019/12/13,（四）丁型病毒性肝炎,1.传染源：同乙肝,2.传播途径：同乙肝,3.易感人群,co-infction未受HBV感染的人群,super-infection已受HBV感染的人群4、流行特征：全球分布，地方性流行，类似乙肝,40,.,2019/12/13,（五）戊型病毒性肝炎,1.传染源：同甲肝。2.传播途径：同甲肝。3.人群易感性青壮年。戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感染。4、,41,.,2019/12/13,三、发病机制及病理改变,42,.,2019/12/13,（一）发病机制,1.甲型肝炎HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,43,.,2019/12/13,2、乙型肝炎,免疫反应正常者免疫反应亢进的患者免疫反应低下者,44,.,2019/12/13,2.乙型肝炎,（1）.HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,45,.,2019/12/13,（2）.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程,HBVDNA,cccDNA,前基因组RNA,（3）.HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主。,46,.,2019/12/13,3.丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。,47,.,2019/12/13,（二）病理解剖,1.基本病变各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,48,.,2019/12/13,2.各类病毒性肝炎的特点,A急性肝炎,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,49,.,2019/12/13,慢性肝炎(轻度),A：门管区B：肝小叶,B慢性肝炎,a)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,50,.,2019/12/13,C重型肝炎:以大块状或亚大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。,亚急性肝坏死,51,.,2019/12/13,三、临床表现,52,.,2019/12/13,概述,甲型、戊型肝炎症状相似，主要表现为急性肝炎，一般不发展为慢性肝炎乙型肝炎与丙型肝炎相似，持续性感染导致慢性肝炎和肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。但丙型肝炎症状轻，慢性发生率比乙肝高。丁型肝炎的临床表现取决于已有HDV感染状态。,53,.,2019/12/13,HA一个月左右（2-6周）HB平均70日（6周-6个月）HC平均50日（35-82日）HD平均40日（10-70日）HE平均30-40日。（1060天）,潜伏期,54,.,2019/12/13,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,淤胆型肝炎,55,.,2019/12/13,1.急性黄疸型肝炎（病程约2-4个月、甲肝明显）,（一）急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,56,.,2019/12/13,各期主要表现,(1)黄疸前期（病毒血症期）,症状：发热（弛张热）及上感样症状：热程多1周；消化道症状乏力、食欲锐减伴厌食油腻、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻、恶心、呕吐等（甲肝起病急，畏寒，发热，明显乙肝起病多缓慢，常无发热，有皮疹，关节痛。）,体征及实验室检查：本期末尿色加深，似浓茶样，尿胆原，胆红素阳性。,5-7d,57,.,2019/12/13,急黄肝,(2)黄疸期热退黄疸现,出现黄疸:尿（浓茶色）、巩膜、皮肤黄染1-2周达到高峰。胃肠道症状，乏力等也爱短期加重后，迅速改善。,体征：肝脏肿大、质地中等硬，有压痛、叩击痛，少数病人有脾肿大。ALT增高。,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（平均1个月）,食欲恢复较早黄疸消退、肝脾逐渐回缩，但尚有乏力，肝区隐痛。肝功能渐趋正常。,(2-6W),(2周-4月),58,.,2019/12/13,59,.,2019/12/13,60,.,2019/12/13,2.急性无黄疸型肝炎（3-6个月）,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。无黄疸，症状轻。,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。部分病人可转为慢性，见于乙肝和丙肝。,61,.,2019/12/13,1、急性肝炎病人迁延半年以上症状轻体征少ALT轻度或反复升高为主。病程自限性，预后较好，仅仅少数患者转为慢活肝或肝硬化。,（二）慢性肝炎（乙、丙、）,62,.,2019/12/13,起病缓慢或隐匿，仅仅少数有急性肝炎病史。症状重、体征多，肝功能多持续有异常。症状：乏力、食欲减退、腹胀、稀便及肝区隐痛。黄疸体征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾肿大，重者内分泌失调、肝外系统病变（关节痛、肾炎、脉管炎）肝功能：ALT反复持续增高；胆红素轻度至重度升高；A/G比值倒置。白细胞、血小板减少或贫血。部分患者不断发展，形成肝硬化。,2、慢性活动性肝炎：（病程持续一年以上）,63,.,2019/12/13,图肝掌与正常手掌对照图,64,.,2019/12/13,诱因过劳营养不良过度饮酒应用损肝药物妊娠感染,（三）重型肝炎,65,.,2019/12/13,急黄肝起病，10日内迅速恶化。症状：神经系统（精神神经症状、行为异常、性格改变等早期表现兴奋烦躁、定向力障碍、嗜睡，昏迷）黄疸迅速加深体征：明显出血倾向、肝萎缩、可有肝臭、肝肾综合症，锥体束征。肝功能：显著减退，ALT升高后迅速下降，凝血酶原时间延长，白蛋白和胆固醇减低。,1.急性重型肝炎（暴发型肝炎，病程10-14日）,66,.,2019/12/13,2.亚急性重肝（病程超过10日）与急性重型肝炎相似，临床表现比其轻。,67,.,2019/12/13,3.慢性重型肝炎在慢活肝或肝硬化基础上，临床表现同亚重肝。预后差，病死率高。,68,.,2019/12/13,极度乏力；消化道症状进行性加重；黄疸迅速进行性加深；出血倾向进行性加重；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,重型肝炎的临床特征性表现,69,.,2019/12/13,图瘀斑（手）,70,.,2019/12/13,重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,71,.,2019/12/13,（四）淤胆型肝炎（持续数月至一年以上）,起病类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续3周以上不退伙反而加深，出现梗阻性黄疸症状（皮肤瘙痒，大便色淡）肝功能：ALT中度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,72,.,2019/12/13,（五）肝炎后肝硬化,1.按肝脏炎症活动情况分为：活动性肝硬化症状明显。ALT升高、黄疸、白蛋白下降。伴有门静脉高压表现。静止期肝硬变,73,.,2019/12/13,2.根据肝组织病理和临床表现可分为：,代偿性肝硬化指早期肝硬化ALB35g/L,TBiL35umol/L，PTA60%，可有门脉高压，无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化有明显的肝功能异常和和失代偿表现，,74,.,2019/12/13,四、实验室及其他检查,（一）免疫学检查：乙肝（二）肝功能检查：1、血清酶测定ALT急性肝炎和慢迁肝诊断。2、蛋白代谢功能试验。A/G3、胆红素代谢功试验：（三）血常规检查：WBC总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多。（四）肝脏活组织检查,75,.,2019/12/13,HBV血清标志物的临床意义,76,.,2019/12/13,五、诊断要点,流行病学资料临床表现实验室检查,77,.,2019/12/13,诊断和鉴别诊断,（一）诊断1、流行病学资料2、临床表现3、实验室检查（二）鉴别诊断中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、流行性出血热及脂肪肝等。,78,.,2019/12/13,六、治疗原则和药物治疗要点,79,.,2019/12/13,治疗原则,休息、营养为主选择适当药物，严禁饮酒、过劳，避免使用损害肝的药物。,80,.,2019/12/13,（一）一般