生长激素型垂体瘤的麻醉PPT课件.ppt

生长激素型垂体瘤的麻醉,1,.,2019/12/13,术前访视,一般情况病史呼吸系统心血管系统内分泌系统,2,.,2019/12/13,概论,因腺脑垂体嗜酸性细胞腺瘤嫌色细胞瘤或增生而分泌生长激素(GH)过多导致的一系列临床表现。分为：巨人症和肢端肥大症垂体肿瘤的第三位。总的发病率50%的病例死于50岁以前，89%的患者60岁以前死亡。死亡原因：脑血管，呼吸道并发症，垂体功能衰竭。,3,.,2019/12/13,定义,巨人症:儿童时期与青春期患病时GH分泌增多，可导致骨骺闭合延迟，长骨生长加速而发生(gigantism)。肢端肥大症:成年期GH分泌增多，骨骺板已愈合，只能促进骨的宽度增加，临床上表现为肢端肥大，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎体变形增大增厚，骨质疏松，钙磷变异，软组织和内脏增生肥厚，以及糖代谢与内分泌代谢紊乱等变化。,4,.,2019/12/13,病理,巨人症大多数是生长激素细胞增生，少数为腺瘤。肢端肥大多数是由生长激素腺瘤，少数由增生或腺癌所致。一般在2cm左右或更小。垂体外恶性肿瘤能分泌生长激素或生长激素释放素，引起症状。巨人症仅仅是一般性增大，肢端肥大则有颅骨的增厚，颧骨，枕骨隆突的增大加厚，下颌骨明显向前伸长。脊椎软骨增生，骨膜钙化，骨质疏松。,5,.,2019/12/13,临床表现,形成期巨人症肢端肥大衰退期精神萎靡，疲乏，健忘，性功能减退，皮肤肌肉衰变，心力衰竭，糖尿病并发症，继发感染。,6,.,2019/12/13,7,.,2019/12/13,8,.,2019/12/13,9,.,2019/12/13,内分泌系统,甲状腺肿大，可以出现甲亢和甲减。糖尿病，长期大量的生长激素有拮抗胰岛素的作用。伴有泌乳素的升高,10,.,2019/12/13,内分泌系统,术前的治疗，术中进行针对性的处理，预防。激素的补充。血糖的监控与调整。电解质紊乱的处理。,11,.,2019/12/13,心血管系统,高血压病发生率3346%。随着年龄的增长，舒张压升高的高血压发生率逐渐增加Therelativerisktodevelopmild(oddsratio(OR)Z1.67(1.052.66)severehypertension(ORZ1.58(1.042.32),arrhythmias(ORZ4.93(1.7415.9）,12,.,2019/12/13,心血管系统,心脏肥大（85.5%)，淋巴单核细胞心肌炎（59%），心室纤维组织增生，心脏扩大。心脏结构的改变,以心肌肥厚、心肌质量增加和心腔扩大为主。心脏功能的改变以舒张功能损害为主,而心脏收缩功能则可在较长时间内维持正常。患者舒张功能的最重要预测因素是年龄。,13,.,2019/12/13,心血管系统,对于病程较长的患者，完善检查。术前控制症状。病程是左室肥大和收缩功能的最重要预测指标。患者舒张功能的最重要预测因素是年龄。.病程大于10年的患者出现心脏并发症的发生几率是病程大于5年的3倍。有肢端肥大的患者较非肢端肥大患者心脏疾病发生率高3.314.2倍。,ColaoA,PivonelloR,GrassoLF,etal.Determinantsofcardiacdiseaseinnewlydiagnosedpatientswithacromegaly:resultsofa10yearsurveystudy.J.EuropeanJournalofEndocrinology,2011,165(5):713-21.,14,.,2019/12/13,心血管系统,按照心脏病病人非心脏手术处理监测麻醉药物液体量血管活性药物,形成期衰退期,15,.,2019/12/13,呼吸系统,上呼吸道26%，下呼吸道36%；下颌骨增生(24.1%),下颌骨前突(22.1%)，舌体肥大(57.9%),间隔牙(42.8)。会厌肥大，声门周围组织的增生。睡眠呼吸暂停发生率大约为69%;,Kreitschmann-AndermahrI,KohlmannJ,StarzD,etal.OralanddentalpathologiesinpatientswithacromegalyJ.Endocrine,2014.,16,.,2019/12/13,回顾性分析20022013年全国住院患者17,777名。确诊OSA的患者与非OSA队列进行比较。;5.0（N=5889）诊断为OSA。OSA组合并症有更多，包括糖尿病，充血性心力衰竭，慢性肺病，凝血障碍，高血压，甲状腺功能减退症，肝脏疾病，肥胖症，外周血管疾病，肾衰竭，肢端肥大症和库欣综合征。,ChungSY,SylvesterMJ,BaVRP,etal.Impactofobstructivesleepapneaintranssphenoidalpituitarysurgery:AnanalysisofinpatientdataJ.Laryngoscope,2017(ptB).,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,17,.,2019/12/13,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,术后，OSA是气管切开风险增加（P=0.015）和低氧血症风险（P0.001）独立危险因素;OSA患者的脑脊液鼻漏，尿崩症，再插管，吸入性肺炎，感染性肺炎，血栓栓塞并发症或尿/肾并发症无明显增加。,18,.,2019/12/13,OSA对术后经蝶手术（TSS）并发症的影响,在经蝶窦垂体手术的患者中，OSA有较高的肺部和气道并发症发生率。尽管平均年龄较高且合并症发生率较高，OSA的非肺/气道并发症不增高，与住院患者死亡率无关。,19,.,2019/12/13,气管管理,阿片药物和苯二氮卓类药物面罩通气通常不会有问题，但可能需要使用口咽通气道。特大面罩，可视喉镜和气道辅助器具（例如探条），视可尼，纤支镜。,20,.,2019/12/13,气管管理,困难气道的判定多种插管器械可视喉镜视可尼纤支镜探条,21,.,2019/12/13,气管管理,清醒或保留呼吸气管插管静脉辅助用药镇痛药和干燥剂充分的解释和安抚口腔舌根部及咽部的表面麻醉环甲膜穿刺,22,.,2019/12/13,气管管理,患者使用各种方法经口气管插管均失败，但是经鼻气管插管很顺利。.如果患者清醒经口气管插管失败或者预期可能失败。建议先经鼻气管插管。之后使用七氟醚麻醉，保留自主呼吸。使用纤支镜经口到达声门口，气管插管套囊放气，在可视下退出气管导管至声门上，纤支镜进入声门，更换气管导管。,SalinsSR,PothapragadaKC,KorulaG.Difficultoralintubationinacromegalicpatients-awayoutJ.JournalofNeurosurgicalAnesthesiology,2011,23(1):52.,23,.,2019/12/13,气管管理,术毕拔管：经鼻蝶手术后恶