老年AML治疗 陆益龙PPT课件.ppt

老年急性髓系白血病的治疗,江苏大学附属医院陆益龙,1,.,老年AML的流行病学,我国白血病发病率2.76/10万人；恶性肿瘤死亡病例中：白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成年人居第1位；目前国内老年AML无明确的统计资料。,2,.,2011年美国数据,KlepinHD(SEER).JClinOncol32.2014,3,.,KlepinHD(SEER).JClinOncol32.2014,4,.,老年急性白血病特点,5,.,KlepinHD.JClinOncol.2014,32:1,老年AML根据患者特征的危险分层诱导治疗建议,危险分类特征治疗考虑良好生物学中等或不良生物学FrailECOGPS3低强度治疗最好的支持治疗重要合并症(HAMs,LD-AraC)可以考虑低强度治疗(HCT-CI2)ADLs受损VulnerableECOGPS0-2可以考虑强烈治疗进行风险获益评估后HCT-CI2可以考虑强烈治疗ADLs受损或低强度治疗SPPB9,3MS77高负荷症状FitECOGPS0-1应该给予强烈治疗风险获益评估HCT-CI1考虑强烈治疗无上述危险因素甚至减低预处理剂量的异基因干细胞移植,6,.,KlepinHD.JClinOncol.2014,32:1,7,.,良好、中等或不良生物学指标,8,.,造血细胞移植合并症指数（HCT-CI）评分,Blood.2005Oct15;106(8):2912-9,9,.,NCCN(2017)关于年龄60岁AML患者的诱导治疗建议,(一)适合接受蒽环类+阿糖胞苷为基础的强烈诱导化疗(1)原发性AML，无预后不良细胞遗传学和分子标志/无前驱血液病史/非治疗相关性(A)临床试验；(B)标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx7d)+IDA12mg/m2(优先)或DNR60-90mg/m2/dx3d或MTZ(12mg/m2/dx3d)的方案；(C)更低强度治疗(小剂量AraC、5-azacytidine、decitabine，2017年去除),不适合化疗的因素：(NCCN)年龄、体能状态、脏器功能、并发症等,低强度治疗2010年NCCNAML指南首次提出,10,.,(2)预后不良细胞遗传学/分子标志/前驱血液病史/治疗相关性AML(A)临床试验；(B)更低强度治疗(5-azacytidine，decitabine)(C)标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx7d)+IDA12mg/m2(优先)或DNR60-90mg/m2/dx3d或MTZ(12mg/m2/dx3d)的方案；(D)氯法拉滨标准剂量AraC(III类推荐，2017年),(二)不适合接受蒽环类+阿糖胞苷为基础的强化疗诱导(A)临床试验(B)更低强度治疗(5-azacytidine，decitabine-优先选择)、(小剂量AraC)(C)ClofarabineAraC(III类推荐,2017年删除)(C)最好的支持治疗(羟基脲，血制品支持),11,.,NCCN(2017)关于年龄60岁AML患者的缓解后治疗建议,(一)前期强化疗缓解者(1)减低预处理剂量的HSCT；(2)临床试验；(3)标准剂量AraC(100-200mg/m2/dx5-7d,1-2疗程)+蒽环类药物(IDA或DNR)；(4)体能状态较好，肾功能正常，染色体核型良好或正常伴良好分子标志者可以予Ara-C1-1.5g/m2/dx4-6剂量，1-2疗程。(5)诱导治疗采用去甲化药物治疗者，去甲基化药物维持治疗(5-azacytidine或decitabine)，每4-6周重复，至疾病进展。(6)观察。,(二)较低强度治疗缓解者(1)减低预处理剂量的HSCT；(2)临床试验；(3)继续去甲基化药物维持治疗(5-azacytidine或decitabine)，每4-6周重复，至疾病进展。,12,.,NCCNGuidelinesVersion1.2018AcuteMyeloidLeukemia,13,.,NCCNGuidelinesVersion1.2019AcuteMyeloidLeukemia,14,.,15,.,16,.,17,.,Decitabine10天方案治疗AML(初诊)-MDACC,具体用药：Induction:20mg/m2IV/1hrdailyx10d(治疗前高白细胞者可以用羟基脲控制WBCcount40,000/L)Maintenance:20mg/m2IV/1hrdailyx5d,方案调整：第一疗程后原始细胞5%者，重复10天方案。第一疗程后原始细胞5%者，改为5天方案。5天方案中，4级中性粒细胞减少(500/L)超过14天者可以减为4天。,WilliamBlum.PNAS,2010,107:74737478,18,.,共入组53例初诊AML患者，CR率47%(总有效率64%)，达CR的中位疗程数为3疗程。治疗30天内死亡率2%，8周内的死亡率15%。中位OS55周，DFS46周。,WilliamBlum.PNAS,2010,107:74737478,19,.,Decitabine10天方案治疗效果,WilliamBlum.PNAS,2010,107:74737478,20,.,Decitabine10天方案治疗效果,WilliamBlum.PNAS,2010,107:74737478,21,.,Decitabine10天方案治疗不良事件,WilliamBlum.PNAS,2010,107:74737478,22,.,ten-daydecitabine(20mg/m2/d,4Wrepeat),Unfitforintensivechemotherapy(UniversityofMaryland)共入组45例患者，初诊AML；年龄74(5287)岁CR14例(31%)，CRi5例(11%)；总有效率42%。中位有效疗程数2(1-4)。中位总生存9.0月，有效者为19.4月，无效者为2.3月。,OhioStateUniversity16例患者，74(66-85)岁CR率9/16(56%),BhatnagarB.Leuk55(7):15331537,YanP.Blood.2012;120(12):2466,23,.,low-dosecytarabine:LDAC,HerveDombretandRaphaelItzyksonHematology2017,24,.,(NEnglJMed.2016Nov24;375(21):20232036.),招募了116名成年AML或MDS患者参与地西他滨的单机构试验，以确定体细胞突变及其与临床反应的关系。地西他滨：20mg/m2.d*10d。试验目的：1、AML和MDS患者TP53突变状态；2、了解第1周期第10天TP53突变清除率。对其中67例患者进行增强外显子组或基因板测序，并在多个时间点进行序列测序，以评估54例患者的突变清除模式。一个扩展队列包括32名在不同方案中接受地西他滨治疗的患者。,Decitabine在TP53阳性的AML和MDS患者治疗中作用,25,.,(NEnglJMed.2016Nov24;375(21):20232036.),26,.,Decitabine在TP53阳性的AML和MDS患者治疗效果,(NEnglJMed.2016Nov24;375(21):20232036.),27,.,PanelsBandCshowmutationclearanceobservedin2patientswithTP53mutations.PanelDshowstherateofclearanceof21TP53mutationsidentifiedin16patients.PanelEshowstherateofclearanceofmutations(specifically,ingenesthatweremutatedinatleast5ofthe54patientswithsamplesthatcouldbeevaluated),TP53突变患者的临床反应,(NEnglJMed.2016Nov24;375(21):20232036.),28,.,AML低剂量化疗与靶向药物治疗的选择,HerveDombretandRaphaelItzyksonHematology2017,29,.,EpigeneticTherapyintheClinic,30,.,TargetingacutemyeloidleukemiawithTP53-independentvosaroxinFutureOncol.2017Jan;13(2):125133,TP53+AML靶向治疗-VOSAROXIN,31,.,MRC:MedicalResearchCouncil;NCCN:NationalComprehensiveCancerNetwork;PS:Performancestatus;sc.:Subcutaneously,TargetingacutemyeloidleukemiawithTP53-independentvosaroxinFutureOncol.2017Jan;13(2):125133,32,.,TP53+AML靶向治疗-VOSAROXIN结论,InVALOR,CR+CRi+CRpratesforpatientsreceivingvosaroxinwerecomparablebetweenpatientsyoungerthan60yearsandthoseof60yearsandolder(35vs38%,respectively).Forbothgroups,thisresponseratewassignificantlyhigherthanequivalentlyagedpatientsreceivingcytarabinealone(p=0.04forthose60yearsandp001%bymultiparameterflowcytometryinareferencelaboratory,wasevaluatedin10oftheresponders,and7(70%)achievedMRDnegativity.PriorHMAmonotherapywastheonlyfactorobservedtobeassociatedwithalowerresponsecomparedtothatinpatientswhowereHMAnaive(14%vs.63%,P=0025).TherewasatrendtowardahigherCR/CRirateinpatientswithmorethanoneTP53mutation(78%vs.41%,P=0062)andinthosewhoweretreatedwithVEN/HMAinthefrontlinesetting(67%vs.38%,P=01).,VenetoclaxandhypomethylatingagentsinTP53mutatedacutemyeloidleukaemiaIbrahimAldoss2019,48,.,VenetoclaxandhypomethylatingagentsinTP53mutatedacutemyeloidleukaemiaIbrahimAldoss2019,49,.,50,.,VenetoclaxandhypomethylatingagentsinTP53mutatedacutemyeloidleukaemiaIbrahimAldoss2019,结论与使用常规联合化疗治疗的TP53阳性的AML患者的惨淡结果相比(Grossmannetal.2012)中位LFS相对较短，且复发频繁。尽管我们使用VEN/