肝癌肾上腺转移PPT课件.ppt

肝癌切除术后肾上腺转移瘤,报告：缪骥导师：吕毅,1,原发性肝癌,原发性肝癌（primarycarcinomaofliver，PLC）是肝细胞和（或）肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。PLC是我国常见的恶性肿瘤之一，男性占第3位，女性占第4位，每年患病人数为11万13万。,2,3,转移,1血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入体循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞肝癌以血行转移多见。2淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4直接浸润：肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。,4,从解剖上看转移,一、肝门静脉途径肝门静脉经第一肝门入肝，反复分支，最后汇入肝小叶的肝血窦。癌细胞常沿肝门静脉播散，在肝内蔓延和转移，形成转移癌结节，这是PLC肝内扩散的最主要形式。门静脉癌栓被认为是PLC的门静脉转移，也是肝内广泛转移的根源。研究表明，门静脉癌栓与门静脉逆流有关。,5,二、肝静脉途径,PLC晚期可通过肝静脉途径转移到肺、肾上腺、骨、肾及脑等处。肝静脉和下腔静脉可同时受累，并癌栓形成。正常情况下，肝动脉和门静脉各自分支汇入肝窦，经肝窦入中央静脉，最后经肝静脉入体循环。绝大多数肝癌是动脉供血，并且有向门静脉和肝静脉内发展的趋势，在门静脉及肝静脉内形成癌栓并不断血管化。,6,三、淋巴道途径,肝的淋巴系统源于肝小叶间的组织间隙，淋巴管同小叶间动、静脉和小叶间胆管并行，淋巴集合管分为浅、深两系，两系之间的交通充分。肝的浅淋巴管位于肝被膜结缔组织内，形成淋巴管网，引流至胸骨旁链、贲门旁淋巴结和腹腔淋巴结；肝深淋巴管联合成上行干和下行干，上行干伴随肝静脉各级属支走行，沿下腔静脉继续上行，通过下腔静脉孔，汇入下腔静脉终末段周围的膈淋巴结中组；下行干伴随门静脉支走行，出第一肝门，汇入肝淋巴结，一小部分则经小网膜内行向左侧，至胃左淋巴结肝外转移主要通过淋巴道转移到肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。,7,四、胆道转移,肝癌合并胆道癌栓的发病率为1.3%4.9%，尸检的发现率为10.1%10.8%。对于AFP阳性，有乙肝病史，影像学检查表现为胆道扩张者，即使未发现肝内肿瘤，也应考虑有胆道癌栓存在的可能。shiina等报道行肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）后发现有碘油沉积并以此来诊断肝管内癌栓的存在。说明碘油通过血管进入并沉积于癌栓内，病理证实PLC和胆管内癌栓均呈凝固性坏死。,8,五、邻近器官侵犯,肝膈面大部分与膈相贴，小部分与腹上区的腹前壁接触，肝左叶通过膈与心的膈面相临，肝右叶通过膈与右肋膈隐窝和右肺底相邻，肝底脏面与结肠上区众多器官相邻，左叶临胃，方叶临幽门，右叶有胆囊附着并与结肠肝曲和右肾相邻，肝门与十二指肠上部接近，肝左叶后缘靠近左纵沟附近，有食管腹段经过。临近肝被膜的癌结节可侵犯临近器官和组织，如胃、膈、结肠、胸腔等。关于临近器官侵犯的发生率，未见相关文献报道。,9,六、种植性转移,种植性转移一般发生在肝癌晚期，位于肝脏表面的癌灶，往往易破坏肝包膜，发生种植性转移，腹膜转移最常见。以往认为经针道种植转移发生率低，Llovet等报道其发生率低于0.6%。最近Kim等报道肝癌经皮肝穿活检后，针道种植转移发生率达3.4%（7/205）。,10,原发性肝癌肾上腺转移,肾上腺是肝细胞性肝癌最常见的转移部位之一，根据尸检结果，肝癌病人发生肾上腺转移的几率为8，占肝外转移的12，在肺、淋巴结、骨转移之后，居第四位，而肾上腺转移癌中，来自肝细胞癌的转移占42.7，居第一位。原发性肝癌肾上腺转移途径以血行转移为主，也可经淋巴转移或局部转移(包括直接侵犯和通过肾周间隙转移)。,11,肾周间隙转移,肝癌的肾上腺转移属肾周间隙转移的一种，后者包括肾周脂肪、肾上腺、肾及肾门。Lim等经尸检及新鲜尸体右肾周间隙灌注造影及CT扫描证实：右肾周间隙上口实际是开放的，且与肝裸区相通，形成“解剖通道”。发生于肝右叶的HCC经肝裸区向右肾间隙扩散除肿瘤直接侵蚀破坏筋膜的途径之外，尚存在沿解剖间隙扩散的另一重要途径。而Kneeland的研究发现，左右肾周间隙是相通的。该肾周间隙向上可达横膈膜，毗邻腰大肌的前外侧及裸区，向下沿腰大肌、输尿管和髂血管通向盆腔。,12,原发性肝癌肾上腺转移的治疗,13,目前的治疗方法,手术切除化疗栓塞（TACE）射频消融术（RFA）放疗,14,手术切除,根据Momoi等的研究，手术切除后病人生存率和其他非手术治疗间没有统计学差异。但只有手术才可以获得长期的无瘤生存。Fumoi等报道可以采用手辅助腹腔镜技术进行肾上腺转移瘤的手术，这样可以减轻对病人的创伤打击，可以作为肾上腺转移瘤的备选治疗方法。,15,化疗栓塞（TACE）,由于此时病人多合并有肝内多发病灶，TACE治疗可以同时兼顾肝脏病灶和肾上腺转移灶，根据吴阶平的理论任务，肾上腺转移瘤的血供特点与原发灶相同，肝癌肾上腺转移灶具有丰富的动脉血供，这为TACE治疗奠定了基础。,16,2019/12/13,17,射频消融术,通过超声引导通过CT引导：治疗时间长短取决于肿瘤大小及治疗过程中肿瘤组织CT值的改变，CT值下降说明肿瘤组织产生不同程度的坏死，如出现汽化改变，是肿瘤组织完全坏死的确切征象。对较大瘤体可多位点叠加治疗，消融范围超过病变区、延伸至正常组织0.5-1.0cm，确保肿瘤组织充分坏死。目前尚无能评价RFA治疗肾上腺恶性肿瘤能否延长患者的生存期。,18,放疗,Zeng等对22例肝癌肾上腺病人进行了放疗，结果发现放疗对缓解病人疼痛效果显著。可应用于晚期病人，解除痛苦。,19,分型,为临床工作方便,可以将肝癌肾上腺转移分为三型。型为肝癌术后,肾上腺发现转移瘤,无肝内病灶,无肝外其他转移灶型为肝内复发灶合并肾上腺转移(包括在初次诊断肝癌时就发现的肾上腺转移)型为肿瘤广泛转移病例,即肝内多发,合并包括肾上腺转移在内的多处远处转移。,20,处理,对于型病人,我们认为应当积极治疗,选择以手术为主的综合治疗方式,争取最佳的预后。对于型病人则视肝内病灶是否可以处理,区别对待,如果肝内病灶是可以处理的(包括可以切除或TAE治疗有效或适于其他治疗方法的),对于肾上腺转移灶也应当积极治疗,部分病人可能取得较好的治疗效果。对于型病人,绝大多数病人已丧失治疗价值,但对少数病人也可进行放疗等减轻临床症状的治疗,以提高病人的生活质量。,21,附两例肝癌切除术后肾上腺转移病例,2011.6.14入院患者罗小林，男，50岁主诉：肝癌术后2年，体检发现肾上腺转移3个月。现病史：2年前因原发性肝癌在我院行肝癌切除术，术后恢复良好，顺利出院。此后每间隔2月复查一次，反复在我院行9次TACE术。3个月前复查上腹部增强CT提示肿瘤转移，遂再次行因无特殊不适，未采取特殊处理。昨日复查PET/CT提示左侧肾上腺转移。,22,实验室检查,肝功：ALT：42U/L；AST：46U/L；ALP126.94U/L；-GGT:47U/L；胆固醇：3.56mmol/L；TB：25.93umol/L；DB：4.67umol/L；IDB:21.26umol/L；TP：76.77g/L；ALB：46.47g/L。AFP：532.4ng/ml超检查回报：肝右叶低回声区，考虑肝癌复发。,23,治疗方法选择,结合病史及体格检查结果，肾上腺转移癌、肝癌复发诊断均较明确。结合PET/CT检查结果，肿瘤尚较局限，无其他器官转移征象，考虑到患者较年轻，肝癌切除术后多年存活，提示肿瘤恶性度不高。结合目前情况，仍应考虑手术切除肾上腺转移癌，肝内复发病灶可以考虑术中射频治疗。,24,术中情况,取左上腹原手术切口，“L”形，长约15cm，逐层进腹。探查：腹腔内广泛粘连，肝脏与膈肌紧密粘连，左侧肾上腺可见一大小约66cm大小肿块，有完整包膜，质地较软与周围组织无明显粘连。术中B超探查发现肝右叶内可见一大小约11cm低回声病灶。结合术中探查结果，诊断为肝癌术后复发，左侧肾上腺转移癌。决定行左侧肾上腺切除、肝癌射频消融术。,25,术后情况,术后第3天排气，第9天正常进食，引流管通畅，伤口愈合可，间断拆除部分缝线。术后第13天出院病理检查结果回报：“左侧”肾上腺转移性肝细胞癌级。,26,病例2,2011-06-13入院患者王英，女，52岁主诉：肝癌切除术后7月余，体检发现肾上腺肿瘤1月。现病史：7月余前于我院行肝癌切除术及TACE术，手术顺利，恢复出院。1月前复查PET/CT示：1.肝癌右下叶切除术，局部无复发，肝内无转移征象，核素代谢显像符合右侧肾上腺转移瘤；2.全身其他脏器未发现转移性病变；3.肝硬化，肝左叶多发囊肿。,27,实验室检查,肝功：ALT46U/L，AST64U/L，ALP139U/L，TB25.9umol/L，DB5.4umol/L，ALB42.5g/L；AFP：18.15ng/ml。B超：肝Ca术后右侧肾上腺转移灶肝右后叶上段回声不均匀，建议CT增强。CTA报告：1.右肾上腺恶性病变，转移？；2.下腔静脉、右肾静脉受压、移位；3.肝硬化、脾大。,28,治疗计划,1.肝癌术后，肾上腺转移瘤诊断明确；2.患者年轻，可耐受手术，且AFP值不高。3.根据CTA片中，肿瘤与肾上腺及肝脏密切相连，并无明显分界，且与下腔静脉等联系紧密，有可能手术无法切除，需行射频治疗。4.考虑行手术治疗加术中射频治疗，根据术中探查结果，看是否能根治性切除。,29,术中所见,取右上腹“L”型切口，长约20cm，逐层打开腹壁各层，入腹，探查见：少量腹水形成，肝脏色红，质稍硬，肝右叶已部分切除。逐步游离肝脏、肝十二指肠韧带，肝十二指肠韧带处可见多个重大淋巴结。肝十二指肠韧带后方可触及一较大肿块，质硬，位置固定。逐步分离暴露肿块，发现肿块与周边紧密粘连，侵犯下腔静脉，无法手术切除。脾、小肠、结肠及其系膜未见异常，盆腔未触及结节和包块。根据术中探查及术前检查，决定行右侧肾上腺转移瘤射频消融术。,30,术后情况,术后第3天排气，第5天正常进食，伤口愈合可，术后第8天出院，术后第11天复诊拆线。病理检查结果回报：“右侧”肾