PDPHPPT课件.ppt

一、PDPH的定义,国际头痛协会对PDPH(postduralpunctureheadache)的定义是：在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。头痛一般发生于额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等伴随症状。头痛发生的时间一般在术后2天内，也有约25%的病例3天后出现。,1,二、相关解剖,1、脑膜：分硬脑膜、蛛网膜及软脑膜，是痛觉敏感结构。2、脑脊液（CSF）：脑室的脉络丛分泌总量：约120150ml，80%位于颅内，20%位于椎管内。PH：7.4，比重：1.0031.009，生成速度：0.3ml/min.每日产生量：约150450ml，压力：平卧位:100mmH2O，侧卧位：70170mmH2O，坐立位：200300mmH2O,2,三、PDPH发生率,硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是52-88%根据腰麻针的尺寸和类型发生PDPH的几率为1.5-11.2%四PDPH病因及机制PDPH发生机制有两种理论：（1）脑脊液从硬膜破口渗漏引起，而穿刺留下的针孔需2W才能愈合。脑脊液持续渗漏，渗漏速度大于产生速度，脑脊液压力下降导致颅腔内缺少缓冲。PDPH可能是由颅腔内的敏感组织受牵拉引起。脑脊液丢失10%可明确地引起头痛。（2）另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。脑脊液丢失使脑脊液压力降低，但颅内静脉压不会降低。这种压力差引起静脉扩张。,3,重要危险因素包括：年龄、性别、穿刺针直径、针尖类型、针尖穿破硬膜的方向，以前有无PDPH病史，偏头痛病史、椎管结构异常、反复穿刺操作。年龄：与年龄呈负相关，10岁以下没有PDPH的发生，性别：男性显著低于女性，优势比为0.55，绝经前女性出现PDPH的发生率为男性的2倍，穿刺针越细PDPH发生率越低。穿刺针：笔尖式穿刺针有一个侧孔，因此出现PDPH的概率要比切割式针尖低；穿刺过程中，针的斜面垂直于硬膜长轴时发生PDPH的机率是平行硬膜长轴方向的2倍；有研究者报道，侧入法穿刺，与硬膜呈30度进针，脑脊液渗漏比60度和90度进针明显减少椎管内阻滞穿刺次数越多，出现PDPH的危险越大；,五、PDPH病因及机制,4,六、预防与治疗,（一）预防：1、患者取自然侧弯卧位，脊柱略弯曲，使骨突适当分离，不要过度曲背2、穿刺和注药要无菌操作。3、有研究报导，硬膜穿破可选用蛛网膜下腔置管，可堵住破口，同时激发的炎症反应使裂口闭合。4、病人的准备术前谈话，消除病人的紧张情绪，正确认识和对待并发症；术前术中术后维持足够的血容量，避免输液不足，引发术后头痛；术后平卧24h,5,（二）治疗：分为保守治疗和有创治疗1、保守治疗包括：补液、卧床休息、俯卧位和腹部加压、药物治疗补液：一般认为可增加脑脊液的生成以纠正脑脊液的丢失与脑血管的扩张，但尚无证据支持。晶体液25003500ml/日，蒸馏水2025ml卧床休息：可减轻但不能治疗俯卧位和腹部加压：通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症状缓解药物治疗:a-非甾体类抗炎药:对乙酰氨基酚、巴比妥类联合制剂、阿片类药物如羟考酮b-甲基黄嘌呤即咖啡因和茶碱，最常用于缓解药物c-丘脑-垂体-肾上腺轴d-治疗头痛和神经源性头痛的药物：舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林,六、预防与治疗,6,（二）治疗：2、有创治疗：包括蛛网膜下腔放置导管注射生理盐水，硬膜外腔注射生理盐水，硬膜外血补片疗法（EBP），硬膜注射胶体液、针灸疗法、枕神经阻滞、蝶腭神经节阻滞,六、预防与治疗,7,2、有创治疗：A硬膜外腔注射盐水，就穿刺点或下一间隙，用温暖的生理盐水30ml40ml注入硬膜外腔或骶裂管腔。对硬膜外意外穿破的病例，可放置导管，保留24h，必要时往蛛网膜下腔注入生理盐水10ml，有一定的作用。B硬膜外腔注射胶体液：有学者术后持续输入低分子右旋糖酐防治硬脊膜穿破后头痛，术后硬膜外腔注入吗啡1mg加低分子分旋糖酐10ml，观察无异常后接持续输入镇痛泵，按2ml/h速度持续注入镇痛复合液（100ml低右+吗啡4mg）至术后4872h，结果未见有PDPH。C新近研究报道，对硬脊膜穿破术后硬膜外腔注入贺斯（HES200/0.5）20ml，后用贺斯与小剂量芬太尼混合持续PCA，结果比注射生理盐水组疗效显著。,六、预防与治疗,8,2、有创治疗：D、硬膜外血补片（EBP）当今已广泛应用，已成为保守治疗无效的严重PDPH的“金标准”，此系1960年Gormley创用的硬膜外充填血疗法，方法：在保守治疗724h后PDPH未好转时，抽取自身静脉血，在10秒钟内注入硬膜外腔，注后平卧1h。注射容量问题：应用10ml时，成功率91%；应用20ml，患者感觉后背或腿痛则停止注射，成功率97%。原理：可能是压缩了鞘内容积增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块阻止CSF进一步泄漏。放射学和磁共振已证实血液在硬膜外会扩散714个节段，平均向上扩6个，向下扩3个节段。血液更易向头侧扩散。MRI显示：血补片主要凝集在硬膜外后间隙，也向硬膜外前间隙扩散，还通过推间孔向椎旁扩散。,六、预防与治疗,9,EBP的适应症：中度到重度的PDPH，EBP的并发症：常见的有后背痛，心动过缓，马尾综合征，颅腔积气，蛛网膜炎，腹痛腹泻以及脑出血以前