SCI患者的泌尿系并发症防治策略PPT课件.ppt

,SCI患者的泌尿系并发症防治策略,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,SCI患者神经源性膀胱发病率高88.397.3%,神经源性膀胱发生率(%),97.3%,88.3%,91.6%,120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%,美国研究N=21723,国际研究N=2431,巴西研究N=602,1.WeldKJ.Urology,2000,55(4):490-4942.BlanesL.ArquivosdeNeuro-Psiquiatria,2009,67(2b):388-3903.SawinKJ.JofPediatrics,2015,166(2):444-450,SCI患者膀胱功能正常比例不足10%,*JeongSJ,ChoSY,OhSJ.Spinalcord/braininjuryandtheneurogenicbladder.J.UrolClinNorthAm,2010,37(4):537-546,不同损伤节段尿动力学检查结果(%),80%60%40%20%0%,100%,颈椎(n=259)逼尿肌过度活动,胸椎(n=215)逼尿肌括约肌协同失调,腰椎(n=137)逼尿肌无反射,骶椎(n=46)膀胱功能正常,神经源性膀胱1年易发生多种并发症,*ManackA，etal.NeurourolUrodyn.2011Mar;30(3):395-401,1年观察期后泌尿系并发症发生率(%),31.3%,1.7%,3.7%,14.0%,10.7%,2.1%,4.6%,7.9%,40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%,文献报道：尿路并发症转归为肾病后死亡率极高,*1.GormleyEA.UrolClinNorthAm.2010Nov;37(4):601-7.2赵丽丽，李唐棣，马洪颖，等中国康复理论与实践，2014，20（10）：975-978.,膀胱输尿管反流易引起肾功能恶化，患者死亡率高达60%,60%,40%,存在持续反流的患者,不合并持续反流的患者,中国研究：神经源性膀胱的首要致死原因是肾衰33.5%,24.5%,17.5%,100,20,30,40,1988年2003年2013年,存在持续反流肾功能恶化死亡率(%),尿毒症占死亡原因比例(%),目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,储尿期膀胱压力升高和未能及时排空膀胱是导致泌尿系并发症发生、发展至肾衰的主要原因,1.GormleyEA.UrolClinNorthAm.2010Nov;37(4):601-7.2.KimBR,etal.AnnRehabilMed.2012Apr;36(2):248-53.3.SauerweinD.IntJAntimicrobAgents.2002Jun;19(6):592-7.,逼尿肌压力(40cmH2O),膀胱输尿管反流,68%,肾盂积水,81%,死于肾病（肾衰等）,60%,上尿路结石,10-20%,膀胱结石,36%,泌尿系感染风险,4.87倍2,未能及时排空(残余尿100ml),并发症相互影响互为因果1,正确评估和处理膀胱问题,系统问诊、体格检查、实验室检查,尿动力学检查尿流率测定,记录一次完,记录一次完整的排尿,时间,Quraml/s,尿流率,(Qmax)最大尿流率,尿流时间排尿时间,(Vv)排尿容量,排尿容量,(Qave)平均尿流率,100毫升时间,尿动力学检查压力流率测定,分别记录膀胱压、腹压及排尿期的压力和流率,充盈膀胱,Pves,测压管Pump,Pabd压力传感器,PabdPvesVinfus,尿动力学检查（含肌电图）,尿动力学检查尿道测压图,Puller牵引器,1mm/s,压力,Length,Catheter,括约肌,膀胱,前列腺,阴茎,尿动力学检查影像尿动力,一个25岁高位脊髓损伤男性患者的尿动力学报告.注意到伴随膀胱逼尿肌不稳定性收缩有漏尿发生。此时从肌电图的表现来看，括约肌的活动性是增加的，表明患者有逼尿肌-外括约肌协同失调。可以观察到整个逼尿肌不稳定收缩期间（DO），括约肌的肌电活动持续存在，且发生DO时逼尿肌压很高，以对抗括约肌收缩带来的阻力。,尿动力学检查,高位脊髓损伤的神经源性膀胱的影像尿动力学表现。表现为逼尿肌过度活动，逼尿肌外括约肌协调失调，右侧输尿管返流。,神经源性膀胱的治疗目标和要求,脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南中国康复理论与实践2013年4月第19卷第4期,治疗方法药物治疗,治疗方法腔内药物灌注,治疗方法手术治疗,治疗方法神经调控,盆神经S1-4，阴部神经S1-4，胫神经L4-S3相同的水平进入腰骶段脊髓在腰骶部脊髓中相互影响,可以通过骶神经、阴部神经、胫神经电刺激调控膀胱功能,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,4种膀胱管理方式,女性,男性,间歇导尿,留置导尿,膀胱造瘘,手法辅助排尿,治疗方法手法辅助排尿,通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的，膀胱收缩是不随意、间断的，90%以上的患者同时出现尿道括约肌的收缩，后者阻止了尿的排出或使尿流中断。可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。,扳机点排尿,大部分不能排空盆底肌完全弛缓性瘫痪的患者，这些手法可诱发机械性梗阻后尿道的压力增高，尿液向前列腺和精囊的流入诱发前列腺炎或附睾炎上尿路的返流,Crede手法排尿、Valsalva排尿,留置导尿43天菌尿感染达100%,*DucelG,etal.WHOPreventionofhospital-acquiredInfectionsAPRACTICALGUIDE2ndedition.,不同排尿方式的菌尿发生率,100%,44%,80%,100806040200,留置导尿（n=83）,膀胱造瘘（n=50）,反射性排尿（n=5）,清洁间歇导尿（CIC）维持膀胱顺应性,*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.,不同膀胱管理方式的膀胱顺应性的下降情况,不同膀胱管理方式的正常顺应性膀胱比例,0%,20%,40%,60%,80%,20年清洁间歇性导尿自主排尿留置导尿,67%,49%,38%,0%,20%,40%,60%,80%,间歇性导尿自主排尿留置导尿,*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.,不同膀胱顺应性患者的上尿路并发症发生率,5%,12%,2%,27%,26%,39%,6%,42%,50%40%30%20%10%0%,输尿管返流（P0.01),上尿路结石（P0.01),上尿路异常（P0.01)膀胱正常顺应性,肾盂肾炎（P=0.04)膀胱低顺应性,清洁间歇导尿降低上尿路并发症风险,*WeldKJ1,GraneyMJ,DmochowskiRR.Differencesinbladdercompliancewithtimeandassociationsofbladdermanagementwithcomplianceinspinalcordinjuredpatients.JUrol.2000Apr;163(4):1228-33.,CIC尿道狭窄、脓肿、尿道炎、血尿等并发症的发生率低于留置导尿,*SinghR,RohillaRK,SangwanK,etal.Bladdermanagementmethodsandurologicalcomplicationsinspinalcordinjurypatients.J.IndianJournalofOrthopaedics,45,2(2011-02-26),2011,45(2):141-147.,自我间歇性导尿（ISC）的特点,ISC抗感染机制,间歇导尿患者下尿路感染的危险因素,清洁间歇导尿延长SCI患者寿命,*SvihraJ,KrhutJ,ZachovalR,etal.Impactofcleanintermittentcatheterizationonqualityadjustedlifeyears(QALYs)inspinalcordinjurypatientswithneurogenicurinaryincontinenceJ.NeurourologyP=0.043,更偏爱亲水涂层,更偏爱非亲水涂层,2017Meta分析：选择亲水涂层导尿管降低UTI发生率,*RognoniC,TarriconeR.Intermittentcatheterisationwithhydrophilicandnon-hydrophilicurinarycatheters:systematicliteraturereviewandmeta-analysesJ.BmcUrology,2017,17(1):4.,纳入研究,研究组UTI例数总例数,对照组UTI例数总例数,风险比权重M-H，95%置信区间,风险比M-H，95%置信区间,更偏爱亲水涂层,更偏爱非亲水涂层,156,UTI例数123异质性:I2=0%,2=0,df=5,p=0.82合并效应量检验:Z=-3.02;P=0.003,指南推荐：神经源性膀胱患者采用间歇导尿排,空膀胱,*DucelG,etal.WHOPreventionofhospital-acquiredInfectionsAPRACTICALGUIDE2ndedition.,WHO推荐神经源性膀胱患者泌尿系感染预防措施,尽可能避免留置导尿采用清洁间歇导尿排空膀胱,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI*帮助降低SCI患者肾脏损害,*CAUTI：Catheter-associatedurinarytractinfection导尿管相关泌尿道感染,降低留置导尿的策略与时机,*MeddingsJ,RogersMAM,KreinSL,etal.Reducingunnecessaryurinarycatheteruseandotherstrategiestopreventcatheter-associatedurinarytractinfection:anintegrativereviewJ.BmjQuality&Safety,2014,23(4):277.,降低留置导尿的策略主要包括2个方面：（1）降低非必要的留置导尿操作。（2）尽早拔除留置导尿管，减少导尿时间。左图为留置导尿管的生命周期（Lifecycle），留置导尿包括4个阶段：1、开始阶段：插入导尿管2、维持阶段：导尿管留置3、拔除阶段4、再次准备插管阶段,从导尿操作层面降低CAUTI的策略,LaminE,NewmanDK.CleanintermittentcatheterizationrevisitedJ.InternationalUrology&Nephrology,2016,48(6):931-939.,不应作为CAUTI常规预防策略的方法,CAUTI发生机制（留置导尿）,*NolJ,WongLM,ThiruchelvamN.Urologyasaspecialty-arewebecomingacatheterservice?J.BjuInternational,2013,111(4):534-536.,奇异变形杆菌,脲酶,尿素,二氧化碳和氨,pH升高结晶体形成,生物膜,中性粒细胞,组织破坏,导尿管,甘露糖抗性/变形杆菌样菌毛,尿路上皮定植,炎症细胞凋亡表皮脱落,组织破坏,细菌溶血素毒素A,铁离子清除,表皮脱落,渗透压,渗漏,肌动蛋白解聚,穿透,凝集素,丝状形成,UTI发生、累及肾脏过程,尿道及尿周区域被病原体污染,菌落侵入尿道及膀胱,细菌通过纤毛和黏附完成定植,膀胱炎症反应纤维蛋白原附着于导尿管,中性粒细胞浸润,细菌繁殖、免疫系统失衡,形成生物膜,细菌毒素和蛋白酶破坏上皮,上行至肾脏，定植,宿主脏器损害,菌血症,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,嗜中性粒细胞,生物膜,肾静脉,肾动脉,腹主动脉,上腔静脉,院内泌尿系感染（HAUTI）导致住院天数延长及死亡风险增加,患者中位住院日(天),患者死亡率(%),5,302520151050,P0.00121,5.7%,2.6%,10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%,HAUTI组非HAUTI组HAUTI组非HAUTI组*MitchellBG,FergusonJK,AndersonM,etal.Lengthofstayandmortalityassociatedwithhealthcare-associatedurinarytractinfections:amulti-statemodelJ.JournalofHospitalInfection,2016,93(1):92-99.,P0.001,CAUTI增加医疗费用负担高达7790美元,SCI患者住院费用比较,15276,20000,3000023066,100000UTI患者组未合并UTI患者组*WhiteB,DeaN,StreetJ,etal.TheEconomicBurdenofUrinaryTractInfectionandPressureUlcerationinAcuteTraumaticSpinalCordInjuryAdmissions:EvidenceforComparativeEconomicsandDecisionAnalyticsfromaMatc