交感神经相关性疼痛及其治疗PPT课件.ppt

交感神经相关性疼痛及其治疗中日友好医院毛鹏,1,疼痛临床分类,伤害源性疼痛与各种伤害性刺激作用于伤害感受器有关。神经源性疼痛与神经损伤或自发性功能障碍有关。交感神经性疼痛主要表现为交感神经介导性，与交感神经的功能障碍、受损有关。,2,交感神经相关性疼痛,复杂的局部痛综合证反射性交感神经萎缩症灼性神经痛内脏痛周围血管性疼痛性疾病存在着交感神经功能失调交感神经阻滞可诊断、治疗及判断预后,3,植物神经特点,节后神经元的数量远比节前纤维多（1：230）节前神经元可控制相当大范围的外周效应器官植物神经对外周组织和终末器官的反应起放大作用交感神经性疼痛复杂性及对各种疗法反应的多变性,4,植物性神经功能检查的意义,神经阻滞前重视植物性神经系统功能的检查典型病变诊断、制订治疗方案不困难非典型病变充分把握全身或局部的植物性神经功能状况下，方能对其做出正确的判断,5,植物性神经功能检查的意义,神经阻滞后鉴定疼痛类型决定治疗方案判断预后,6,常用的植物性神经功能检查方法,7,眼心反射,方法：手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较正常值：可减少412次/分迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性）迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,8,白色划纹症,用竹签或指甲轻而快地划过皮肤820秒内出现白色划纹，持续35分钟表明交感神经兴奋性增高由于神经性反射引起血管收缩所致,9,红色划纹症,用竹签稍加压力划过皮肤正常35秒出现红色划纹，持续830分钟副交感神经兴奋性增高红纹较宽、持续时间较久。严重时,划过皮肤12分钟方可出现，持续112小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张并有血液渗出所致。,10,卧立试验,方法平卧计数1分钟脉搏坐起再计1分钟脉搏交感神经兴奋性增强脉搏增加1020次/分副交感神经兴奋性增强脉搏减少1020次/分,11,竖毛反射,方法:寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌收缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射受交感神经节段性支配，根据不同部位的反应,可对交感神经功能障碍进行定位诊断。头颈：C8T3上肢：T47支配躯干：T89支配下肢：T10L2支配,12,微量发汗测定法,出汗方式温热性出汗与环境温度相关，调节体温温神经性发汗植物神经功能控制汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交感神经的紧张度。,13,微小神经电极法,硅碳微小神经电极法尖端直径0.1，可以插入单个神经细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直接引出交感神经的冲动发放判断交感神经功能最直接的方法之一,14,诊断性交感神经阻滞,选择性阻滞支配病变部位交感神经疼痛迅速缓解患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感局部皮肤温度升高发汗减少说明该痛症的发生与交感神经密切相关,15,其他,心电图R-R间期法血中激素浓度测定,16,CRPS的概念,局部损伤所引起的病理性疼痛，持续时间久，常导致运动功能低下，并随着时间的推移，可进行性地引起多种综合征交感神经维持性疼痛（SMP）交感神经无关性疼痛（SIP）ABC综合征同一病人，在病程发展的不同阶段，也可有SMP、SIP、ABC综合征等表现。,17,CRPS的概念,CRPS绝大多数为交感神经维持性疼痛CRPS型RSD有神经损伤的可能性，但不能确定究竟是什么神经受损。CRPS型灼性神经痛常有较明显且明确的神经损伤,18,CRPS的临床特征,19,部位,多发四肢，躯体及头面部也可见到CRPS型受损部位以及其远端有特征性病理变化，损伤部位的中枢端一般正常。少数情况病理变化从损伤部位向中枢侧发展。CRPS型通常仅在神经受损部位产生感觉障碍性末梢病理变化。,20,症状,表现多种多样疼痛为主要特征自发痛(spontaneouspain)诱发痛(evokedpain)。痛觉过敏痛觉超敏注意：不少患者有多年剧痛及异样疼痛史，而无疼痛以外的其他典型表现,21,疼痛,自发性疼痛损伤后数天、数周或数月，表现为突发性，约持续数周疼痛性质多种多样不少患者无自发痛，身体活动时才出现多因机械性、温热性、精神性、情感性刺激诱发异样疼痛,22,营养障碍,血管运动神经功能障碍损伤部位及其周围组织浮肿或肿胀感早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生长速度变快后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失去光泽,23,运动功能,握力下降、精巧运动功能降低运动范围减小，肌肉废用性萎缩关节僵硬X线检查骨质疏松,24,CRPS诊断标准,1、较久的或近期损伤史、疾病史2、持续性烧灼样疼痛,或异样疼痛,或痛觉过敏3、血管及发汗功能障碍，营养性改变如肌肉萎缩,肢体水肿或脱水，对寒冷等刺激过度敏感4、诊断性交感神经阻滞试验多为阳性,25,CRPS治疗,原则一旦被诊断为CRPS，应尽可能地及早寻求减轻疼痛的方法，同时积极开展康复治疗,26,预防性治疗,早期完善处理创面充分镇痛十分重要急性期完善制痛，避免慢性化注重精神方面治疗,27,神经阻滞治疗,交感神经阻滞为主常用方法SGB胸交感神经阻滞腰交感神经阻滞静脉内局部神经阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞局部痛点阻滞,28,神经阻滞的原则,交感神经阻滞应强调用药单一、以局麻药为主的原则反复阻滞局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或短时改善，考虑交感神经毁损或切除术,29,神经刺激治疗,机理激活内源性阿片肽镇痛刺激粗纤维通过闸门机制镇痛改变感觉冲动传入中枢神经系统减轻慢性疼痛终止继发性生理/病理反应方法TENS、HANS、SCS、DBS,30,抗忧郁药,过去改善精神忧郁状态现在具有独特的镇痛作用慢性长期用药可促进P物质、促甲素样肽、-胺基丁酸的活性变化常用药物阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等,31,抗痉挛药,机理不完全清楚。与抑制受损神经元的异常放电或过度兴奋有关。对神经电击样疼痛有效，可明显缓解糖尿病或带状疱疹神经痛常用药物卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、加巴喷丁注意长期应用会引起肝、肾、胃肠道及造血系统功能异常,32,抗心律失常药,病毒侵袭后神经组织Na通道过敏性亢进，导致神经纤维持续性兴奋，阻滞Na通道，可抑制神经组织的兴奋性而镇痛常用药物慢心律，50200mg,每日三次注意心动过缓、房室传导阻滞及严重心、肝、肾功能不全者禁用,33,利多卡因,作用原理基本同慢心律用法100300mg/12小时,静滴,34,NMDA受体的拮抗药,氯胺酮(Ketamine)机理：抑制感觉纤维的过度兴奋适应症：CRPS、SMP、中枢致敏性疼痛、吗啡不敏感及耐受患者用法：0.3mg/kg，静注半量，余量20分钟内静滴。视疗效可加至0.6mg/kg，23周一个疗程注意：恶梦或恶心等副作用，氟哌啶或咪唑安定对症处理,35,交感神经阻滞药,机理：清除存储的去甲肾上腺素，作用与神经节后突出前水平。常用药物：胍乙啶2.520mg，局部静脉注射。酚妥拉明5mg/次，12次/日。适应症：CRPS、SMP。注意：降压、腹泻,36,交感神经阻滞药,机理交感神经性疼痛与受损部位的-肾上腺能受体激活有关，耗竭交感神经末梢的去甲肾上腺素，可有效地对抗SMP常用药物酚妥拉明，5mg/次，12次/日,37,2受体激动剂,机理：增强去甲肾上腺素介导的抑制作用，对神经源性疼痛及吗啡不敏感耐受的疼痛有效药物：可乐定，硬膜外应用（150300mg）注意：低血压、镇静,38,钙代谢调节药,降钙素(Calcitonin)机理：抑制破骨作用后的骨质重吸收；甲状腺激素伤害性局部神经递质？适应症：骨转移痛、CRPS、骨质疏松1