铁蛋白对单核细胞激活的诊断价值PPT课件.ppt

铁蛋白的临床应用,南海区人民医院检验科赵学峰,常见不明原因发热病因与实验室检查,Cui-PingLiu,Zhi-YongLiu,etal.DiagnosticValueofCommonInflammatoryMarkersonFeverofUnknownOrigin.Jpn.J.Infect.Dis.,69,378383,2016,成人Still病是FUO的常见原因,Ferrtin肿瘤和结缔组织病,PCT感染性疾病,血清铁降低而铁蛋白升高，你如何解释？,感染病例,透析病例,SuchdevPS,WilliamsAM,MeiZ,etal.Assessmentofironstatusinsettingsofinflammation:challengesandpotentialapproaches.AmJClinNutr.2017Dec;106(Suppl6):1626S-1633S,铁蛋白预测血液学疾病的评分权重最大,BoneMarrowScore外周血涂片红系、白系的改变：6分铁蛋白1000ng/ml：5.5分脾肿大：4分PLT减少：2分LDH、贫血、粒细胞减少：各1分Cut-off取值6时，对正常免疫功能人群预测血液病的敏感性93%、特异性58%,Hao-YuanWangetal.ABoneMarrowScoreforPredictingHematologicalDiseaseinImmunocompetentPatientsWithFeversofUnknownOrigin.MedicineVolume93,Number27,December2014,重症登革热：铁蛋白升高显著,铁蛋白,CD163,CD25,登革热患者Ferritin显著高于其它炎症发热病例ferritin取值1291ug/L时,诊断敏感性82.6%、特异性100%.,RoyChaudhuriS,BhattacharyaS,ChakrabortyM,etal.SerumFerritin:ABackstageWeaponinDiagnosisofDengueFever.InterdiscipPerspectInfectDis.2017:463-489.,临床常见极端升高铁蛋白的调研,LIS检索：极度升高铁蛋白疾病分布,A单位年Ferrtin检测量：25966，极度升高病例141(3000)B单位年Ferrtin检测量：53815，极度升高者41例（10000)随着Ferrtin升高，死亡率增加,Ferrtin3000ug/L,Ferrtin10000ug/L,综合医院:升高铁蛋白的临床指向,回顾1394高铁蛋白患者ferritin平均浓度1024g/L,49.2%的结果处于501-1000g/L.高铁蛋白最常见原因:非HIV类免疫缺陷病毒感染实体瘤肝功异常肾衰血液学疾病升高人群:51%存在多个病理原因,SenjoH,HiguchiT,OkadaS,etal.Hyperferritinemia:causesandsignificanceinageneralhospital.Hematology.2018Jun19:1-6,铁代谢途径示意图,实验证明TNF-、IL-1能刺激铁蛋白的分泌铁蛋白对Fe2+螯合成Fe3+,降低自由基活性肝细胞、Kupffer细胞、肾近端小管细胞、巨噬细胞是铁蛋白的主要分泌细胞类型预示病情严重，预后不良,铁代谢的病理生理学,贮存铁的蛋白：在哺乳类动物的肝和脾中含量最多铁蛋白含量测定是目前诊断隐性贫血最早最准确的指标，诊断符合率可达95.5%。肝癌、肺癌、胰癌、白血病等时标志物肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高,铁蛋白的结构与功能,铁蛋白降低：铁贮存减少、铁蛋白合成减少、维生素C缺乏等、甲低Ferrtin是缺铁性贫血最有价值的指标铁蛋白升高：过多输血、不恰当铁剂治疗、炎症或恶性病变、肝脏炎症、急性心肌梗死早期也出现铁蛋白升高。,铁的体内代谢与功能,铁蛋白与其它标志物联合为FUO提供线索（1）,112例FUO，20余指标确诊：感染30.4%,肿瘤10.7%,非感染炎症33%，其它5.4%，未确诊25%感染依据：CRP60mg/L(OR：6.0），嗜酸性粒细胞=2以上风险因子，敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91.4%,92.3%,86.5%,和95.2%侧重于铁蛋白在细菌感染性是正常的,EfstathiouSP,PefanisAV,TsiakouAG,eyal.Feverofunknownorigin:discriminationbetweeninfectiousandnon-infectiouscauses.EurJInternMed.2010Apr;21(2):137-43.,铁蛋白与其它标志物联合为FUO提供线索（2）,高Ferrtin和轻链或血清蛋白电泳要怀疑淋巴瘤、非感染性炎症,CunhaBA,DurieN,SelbsE,PherezF,etal.Feverofunknownorigin(FUO)duetoRosai-Dorfmandiseasewithmediastinaladenopathymimickinglymphoma:diagnosticimportanceofelevatedserumferritinlevelsandpolyclonalgammopathy.HeartLung.2009Jan-Feb;38(1):83-8.,矛盾点：铁蛋白在感染时升高,BrendanJ.Kelly,MD,MSCE,EbbingLautenbach,etal.Combinedbiomarkersdiscriminatealowlikelihoodofbacterialinfectionamongsurgicalintensivecareunitpatientswithsuspectedsepsis.DiagnMicrobiolInfectDis.2016May;85(1):109115,JenniferH.Han,a,b,cIrvingNachamkin,dSusanE.Cofn.UseofaCombinationBiomarkerAlgorithmToIdentifyMedicalIntensiveCareUnitPatientswithSuspectedSepsisatVeryLowLikelihoodofBacterialInfection.AntimicrobialAgentsandChemotherapy，2015（59）：6494-6500,没有确定结论,铁蛋白升高预后不良,感染和SIRS检验组(n=3417)、验证组(n=1704).检验指标：Ferritin,sCD163,IL-6,IL-10,IL-18,IFN-、TNF-MALS发生率：3.7%ferritin4420ng/ml者死亡率66%Ferritin与IL-6,IL-18,INF-,sCD163正相关铁蛋白下降50mm/h）白细胞升高（1240109/L）贫血中性粒细胞增加（80%）低蛋白血症肝酶升高血小板增多,出现率（%）96-10071-9759-9255-8844-8535-8552-62,低蛋白血症：近半数患者平均315g/L免疫球蛋白高，多数为IgG；90%以上患者抗核抗体和RF阴性；80%以上患者血清铁蛋白高，常5倍，尤以急性期显著,Calabro标准,无其他原因的高峰热（39），每日1-2个高峰。关节炎或关节痛或肌痛ANA和RF阴性（标准方法）至少具备以下2项：JRA皮疹，全身性淋巴结病，脾肿大，肝肿大，一种心肺表现（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎），中性粒细胞增加（WBC15109/L）排除其他原因的高热，皮疹，关节炎或关节痛。确诊：满足以上五项可确诊，否则只是试验性诊断。该标准敏感性90%，特异性100%其它标准：Reginato标准和Medsger标准，大同小异,误诊与原因分析,误诊率高缺乏对该疾病的足够认识；该疾病的诊断属于排除性诊断辅助检查不能在短时间内完成，使得医生满足于常见病的诊断起始激素量使用不够，动摇诊断方向同时存在的感染引向错误方向该病在晚期可符合“系统性红斑狼疮”、“类风湿性关节炎”的全部诊断标准及“风湿热”的部分诊断标准，使得临床医生在诊断该疾病时出现动摇,治疗策略,抑制全身的炎症反应；减轻受累脏器病变；防止复发及保持关节功能。NSAID皮质类固醇激素（剂量要大）抗风湿病制剂剂量较大,噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS）,原发性噬血细胞综合征，HLH,是一种多种潜在病变引起淋巴细胞和组织细胞非恶性增生，产生细胞因子风暴所导致的一种危及生命的过度炎症反应状态。噬血细胞:巨噬细胞异常吞噬红细胞，白细胞，血小板及其前体细胞。多发生于婴幼（0.12/10万）未经治疗中位生存时间10000g/L时才对确诊HPS有90%的敏感性和96%的特异性,不同疾病血清铁蛋白初始值,AllenCE,etal.PediatrBloodCancer.2008;50:1127-1135.,细胞免疫功能异常可有自然杀伤(NK)细胞数量及活性降低诊断标准之一有研究认为NK细胞数量明显降低及CD8十T细胞数量明显升高者均预后不良,JankaG.KlinPadiatr2009Sep;221(5):278-85.,HLH临床表现及辅助检查阳性率,*一般为非特异性.,HLH-2004诊断标准(中文版）,备注：以上8条标准必须符合其中5条才能诊断HPS，但对于分子诊断符合HLH的患者可不必满足以上5条标准。,早期诊断早期治疗治疗目标抑制严重的免疫活化状态杀伤过度活化的免疫细胞（巨噬细胞）针对存在诱发因素的治疗如感染、肿瘤等替代存在缺陷的免疫系统：如造血干细胞移植,HLH治疗策略,HLH治疗用药物,依托泊苷：细胞毒类药物，对单核巨噬细胞及组织细胞的选择性作用最强目前是家族性HLH(FHL)的首选药物，也是治疗的关键药物。皮质激素：地塞米松(DEX)，其通过血一脑脊液屏障较泼尼松好，并有较高的治疗效价支持/对症治疗：抗感染血