血栓和止血PPT课件.ppt

血栓与止血一般验验TestOfThrombusAndHemostasis,1,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,2,作为一个临床医生,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,3,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vesselwall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulationsystem）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationandfibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,4,止凝血机制,血管壁止血血小板止血凝血系统激活,5,正常下，血管壁内膜光滑，血管壁内皮细胞，不与血浆成分发生凝血，也不与血小板等反应，发挥阻止血液成分渗出血管外的屏障作用；同时内皮细胞下层的结缔组织结构完整，维持血管壁的一定张力，保证血液在血管内既畅通无阻也不致渗出血管外。,血管的止血作用,6,血管的止血作用,血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高,7,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,8,血小板作用,(1)血小板粘附功能(2)血小板聚集功能(3)血小板的释放反应(4)促凝作用(5)血块收缩功能(6)维护血管内皮的完整性,9,10,1.粘附功能（adhesionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力需要物质GPIb-vWFIII型胶原纤维结合蛋白（Fn）,二、血小板的止血功能,11,指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性参加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregationfunction）,IIb,IIb,12,粘附与聚集的结果,血小板大量聚集、粘附于血管破损处,形成白色血栓,暂时止血,13,3释放功能：(releasereaction),指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出的反应-颗粒致密颗粒溶酶体与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关,14,4、促凝作用,包括PF3的促凝活性接触产物生成活性胶原诱导的凝血活性a颗粒中的凝血银子的释放等,15,5血块收缩功能,血凝块,血小板血栓收缩蛋白,纤维蛋白网收缩,血清被挤出血块缩小加固,16,17,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓,18,一期止血,血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓,19,凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。凝血的步骤：,20,凝血因子及血液凝固机制凝血因子生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态。14个凝血因子、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。其中Vk依赖因子4个、,21,因子I，纤维蛋白原因子II,凝血酶原因子III,组织凝血活酶因子IV,钙离子因子V,易变因子，前加速素因子VII,稳定因子，血清凝血酶原因子VIII,抗血友病球蛋白(AHGA),抗血友病因子（AHF)甲因子IX,抗血友病因子乙(AHFB)因子X,前期加速素，STUART因子因子XI,抗血友病因子丙因子XII,接触因子因子XIII,纤维蛋白稳定因子,22,二.凝血因子的功能及其分子基础,（一）纤维蛋白形成的基础,（二）凝血酶形成的基础,（三）凝血活化的基础,23,三.凝血机制,（一）内源凝血途径，从因子XII的激活到IXa-PF3-Ca-VIII复合物形成后激活因子X的过程,（二）外源凝血途径，从因子VII被激活到形成VIIa或VIIa-CA-TF复合物后激活因子X的过程,（三）共同途径，从因子X被激活至纤维蛋白形成,24,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a+a+PF3,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRINCLOT,Fibrinmonomer,Tissuefactor（TF）,a,a-TF-Ca2+,Figure3.COAGULATIONCASCADE,Ca2+,内源凝血系统,外源凝血系统,共同途径,25,IIaCa2+VIII-VIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PKaPK,XIIXIIaHMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,XXa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,26,二期止血,内源性凝血途径：XIIXIIXVIIICa2+及PKHMWK外源性凝血途径:IIIVIICa2+共同凝血途径IIIVX,27,四、正常抗凝及纤溶系统,（一）细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞,吞噬清除,凝血过程有关物质和产物,28,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）AT-III灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素,29,2.组织因子途径抑制物(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,30,3.蛋白C系统,蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓调节素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI),31,（三）纤维蛋白溶解系（fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,纤溶酶原,纤溶酶,32,纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B1-42B15-42D二聚体、多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、EX、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,33,34,第二节血栓与止血常用的实验,35,止凝血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,36,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素,37,原理XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆参考值32-43秒正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短,一、活化部分凝血活酶时间,（activatedpartialthromboplastintime,APTT）,38,延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病A、B）2普通肝素应用的首选监测指标,意义,39,抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍；血小板计数低于50109/L需暂时停药。低分子量肝素(LMWH):较大剂量LMWH也需监测。,40,缩短：,高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,41,二、血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）,原理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆参考值PT:11-14s,42,意义,为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如SLE6口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3,43,抗凝和溶栓治疗实验室监测试验的选择和应用口服抗凝剂的监测:选用血浆凝血酶原时间即PT监测。WHO推荐INR作为首选口服抗凝剂的监测试验，维持在2.03.0之间。,44,缩短：,高凝状态（hypercoagulationstate）,45,三、凝血酶凝固时间（thrombintime,TT）TT测定是在待检血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后，到血浆凝固所需时间，当待测血浆中抗凝物质增多时，凝血酶时间延长。,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,46,原理标准凝血酶血浆参考值16-18s超过正常对照3s为延长,47,意义,检测凝血过程即共同途径的筛选试验1纤维蛋白原质与量异常2FDP增多，如纤溶亢进3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质,48,溶栓治疗的监测,用TT作为出血监测的实验室指标。TT维持在基础值的1.52.5倍。,49,四、血浆纤维蛋白原定量,参考值双缩脲法：2-4g/L4g/L为异常意义减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症2DIC（消耗过多）3严重肝病增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,50,纤溶活性检测五、血浆纤维蛋白/原降解产物(FDP),原理胶乳凝集法：受检血浆加入FDP抗体包被的胶乳颗粒悬液，血液中FDP与胶乳颗粒上的抗体结合发生凝集。根据受检血浆的稀释度可计算出血浆FDP的含量。参考值5mg/L,51,纤维蛋白原纤维蛋白单体稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶B1-42B15-42D二聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX、Y、D、EX、Y、D、E被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP,52,增高：1原发性纤溶症；DIC,恶性肿瘤等2溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进,53,纤溶活性检测六、血浆D-二聚体（D-dimer，DD）,方法胶乳凝集法ELISA法参考值胶乳凝集法为阴性；ELISA法400ug/l临床意义继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；原发性纤溶症为阴性或不升高；两者鉴别的重要指标;筛除肺栓塞、深静脉血栓形成的重要指标,54,DIC（弥散性血管内凝血）,定义指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。革兰阴性菌感染是DIC的最常见的病因。特点微循环障碍、血栓、溶血和出血，往往危及生命。,55,DIC发病机制,1、血管内皮损伤，激活内源性凝血系统2、组织损伤，激活外源性凝血系统3、红细胞或血小板大量破坏4、促凝血物质进入血循环毒蛇及毒虫的毒液,56,DIC临床表现,1、出血是最常见的早期表现之一。2、微血管栓塞3、微循环障碍4、微血管性溶血临床可表现为进行性贫血，贫血程度与出血不成比例。,57,DIC分三期,高凝期：低凝期：纤溶亢进期：,58,DIC诊断,1）血小板明显减少或呈进行性减少2）纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降3）PT延长4）FDP、D-二聚体阳性,59,检测项目的选择和应用,一期止血项目：BT和PLT,60,一期止血缺陷,筛选试验的选择和应用BT和PLT都正常:过敏、单纯性和其他血管性紫癜等。BT，PLT:原发性或继发性血小板减少性紫癜。BT，PLT:原发性或继发性血小板增多症。BT，PLT正常:血小板无力症、贮藏池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（vWD）等。,61,APTT、PT、,进一步做以下筛选试验：（二期止血）,62,1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在,63,2.仅有PT延长提示外源性因子异常VII缺乏Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病,64,3.全部异常共同凝血途径异常（纤维蛋白原、凝血酶原、V、X因子缺乏）存在血液凝固调节的异常,65,普通肝素(uFH):首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52.5倍口服抗凝剂的监测:选用血