缺铁性贫血精品课件.ppt

,缺铁性贫血(IronDeficientAnemiaIDA),血液肿瘤科zhoumeiyu1982,1,讲授目的和要求,1.掌握本病的病因和实验室检查掌握本病的诊断要点治疗原则和治疗措施2.熟悉铁的代谢,临床表现,鉴别诊断3.了解本病的发病情况及其预防,2,讲授内容,IDA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,3,hemoglobin,+,+,4,定义(Definition),贮存铁缺乏,红细胞内缺铁,缺铁性贫血,小细胞低色素性贫血,5,流行病学,6,铁的分布,7,铁的来源及排泄,8,小结,9,缺铁性贫血,转运障碍,铁摄入不足,供不应求,吸收不良,丢失过多,利用障碍,病因（pathogenesis）,10,发病机制(pathogenesis),铁代谢,造血系统,组织细胞,铁代谢指标异常,血红素合成障碍,含铁酶活性降低,11,临床表现,缺铁原发病表现,贫血表现,组织缺铁表现,溃疡肿瘤痔疮黑便,苍白乏力头晕头痛耳鸣气短心悸乏力心率增快,12,反甲,13,实验室检查,血象,骨髓象,铁代谢,红细胞内卟啉代谢,FEP0.9mol/l,zpp0.96mol/l,FEPHb4.5g/gHb,实验室检查,14,实验室指标,1.血清铁（SI）生理状态下，转铁蛋白仅13与铁结合，称血清铁。2.未饱和的转铁蛋白（UIBC）指23未与铁结合的转铁蛋白，又称未饱和的铁结合力3.总铁结合力(TIBC)指能与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量，即单位体积能结合的铁量。4.转铁蛋白饱和度（TS)血清铁总铁结合力100。正常值=33,15,实验室指标,4.转铁蛋白受体(TFR)表达于红系造血细胞膜表面，与Hb合成所需的铁代谢有关5.血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)红细胞内缺铁时，TFR脱落进入血液成为sTfR6.红细胞游离原卟啉测定(FEP)升高表示血红素合成有障碍。,16,血常规,17,MCV80MCH27pgMCHC32白细胞和血小板计数可正常,血象,18,增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常以红系为主，幼红细胞增多，红系一中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞浆少，边缘不整齐，有红蛋白形成不良表现，即所谓的核老幼浆现象。,骨髓象,19,SerumironisLOW，8.95mol/lFerritinisLOW,12TransferrinsaturationisLOW,15%TIBCisHIGH64.4mol/l铁粒幼细胞15%骨髓内外铁染色缺乏,铁代谢,20,血清铁蛋白12g/l,血红蛋白及血清铁等指标正常,骨髓铁染色先是骨髓小粒消失，铁幼粒细胞15%,ID的+,转铁蛋白饱和度4.5g/gHb,Hb正常,IDE的+,诊断（Diagnosis）,21,鉴别诊断,22,治疗原则（therapeuticprinciples）,23,铁剂应用注意事项（1）,下列情况慎用：乙醇中毒；肝炎；急性感染；肠道炎症如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡性结肠炎；胰腺炎；消化性溃疡。注射铁剂期间，不宜同时口服铁，以免发生毒性反应。,24,铁剂应用注意事项（2）,妊娠期补充铁剂以在妊娠中后期最为适当，由于此时铁摄入量减少而需要量增加；治疗剂量铁对胎儿和哺乳的未见报道；因为老年患者胃液分泌减少、自肠黏膜吸收减少，可适当增加口服铁剂剂量；避免婴儿肌内注射铁剂。对诊断的干扰：应用铁剂后，血清铁蛋白增高，大便隐血试验阳性,25,铁剂应用注意事项（3）,用药期间需定期做下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定+网织红细胞计数；血清铁蛋白及血清铁测定；药物过量发生的急性中毒多见于儿童，由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低、代谢性酸中毒，甚至昏迷。2448小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足、肝损害及心力衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用去铁胺救治。,26,铁剂药物相互作用,口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。与维生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。,27,给药说明,注射铁剂临床应用于以下几种情况：口服铁剂后胃肠道反应严重而不能耐受者；口服铁剂而不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍者，及胃大部切除术后；迅速纠正缺铁，如妊娠后期严重贫血者；消化道疾患，口服铁剂可能加强原发病者，如溃疡性结肠炎或局限性肠炎；控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量铁剂在注射完总量后就应停用。,28,给药说明,口服铁剂有轻度胃肠反应，重者于餐后服用，但对药物吸收有所影响。缺铁患者补充铁剂，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服36月，以补充缺失的贮存铁量。如有条件进行铁蛋白测定，可在血清铁蛋白上升到30g50g/L后停药。,29,口服铁剂,硫酸亚铁【用法和用量】(1)成人预防量为一次0.3g，一日1次，餐后服用。治疗量，一次0.3g，一日3次。(2)儿童预防量，一日5mg/kg；治疗量，1岁以下，一次60mg，一日3次；15岁，一次120mg，一日3次；612岁，一次0.3g，一日2次。,30,口服铁剂,葡萄糖酸亚铁【用法和用量】成人(1)治疗量，一次0.30.6g，一日3次。(2)预防量，一次0.3g，一日1次。儿童30mg/kg/d，分3次服用。,31,口服铁剂,琥珀酸亚铁【用法和用量】成人(1)治疗量，一次0.10.2g，一日3次，餐后服用。(2)预防量，一次0.1g0.2g，一日1次。多糖铁复合物【用法和用量】口服：成人一次150300mg，一日1次；,32,注射用铁-右旋糖酐铁,剂量计算：总剂量(mg铁)=体重(kg)(需达到的血红蛋白量-实际血红蛋白量)(g/L)0.33,33,注射用铁-右旋糖酐铁,不良反应：过敏反应，可在给药后的几分钟内发生。建议：1.先给予0.5ml右旋糖酐铁(相当于25mg铁)2.如60分钟后无不良反应发生，再给予剩余的剂量.静脉滴注：100200mg右旋糖酐铁+0.9%NS或5%GS稀释至100ml.给予首次剂量时，应先缓慢滴注25mg至少15分钟，如无不良反应发生，可将剩余剂量在30分钟内滴注完毕,34,疗效判定,5-7天网织红细胞升高7-12天网织红细胞达高峰2周-2月血红蛋白升高3-6个月停药,35,1.缺铁分期及其主要实验检查指标2.口服和注射铁剂治疗的原则,思考,36,病例分析1,患者黄坤会，女，37岁,因面色苍白伴头昏乏力3年余，加重半月于2011年10月10日入院。入院查体：T:36.2，P:86次/分,R：20次/分,BP：100/57mmHg,KPS80分。神清语晰，消瘦体形，营养中等，慢性病容，检查合作。皮肤粘膜苍白，无黄染、出血点，结膜苍白，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾不大,双下肢无水肿，背部有小儿麻痹后遗症残留畸形，余未见异常。,37,病例分析1,38,病例分析1,病史补充：1.仔细追问病史，患者自诉有胃病病史，2.去年无明显诱因停经半年，平时月经不规律，经期延长，,下一步检查？,39,病例分析1,骨髓穿刺检查：符合缺铁性贫血,甲功示：FT34.7pmol/LFT418.03pmol/LTSH0.041uIU/ml,治疗方案？,40,病例分析1,1.纠正贫血输血，补铁2.请内分泌科会诊,41,病例分析2,患者李廷书，男，73岁,因“面色苍白伴疲乏无力2月,加重2天”于2012年11月4日08：46急诊入院。入院查体：T:36.6，P:76次/分,R：20次/分,BP：124/60mmHg,KPS70分。神清语晰，消瘦体形，营养极差，慢性病容，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染、出血点，结膜苍白，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，左上腹压痛，肝脾不大,双下肢无水肿，余未见异常。,42,输血前血常规,44,输血后血常规,45,病例分析2,肿瘤标志物：CEA1.35ng/MLCA1995.3U/ml骨髓穿刺结果示：缺铁性贫血，仔细追问患者病史，患者自诉患者有胃病病史2年，行胃镜检查并取活检病理结果（PA201211041）示：（胃窦）慢性黏膜伴肠化，局部腺上皮轻度非典型增生。,46,巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia）,47,讲授目的和要求,1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。掌握本病的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则和治疗措施2.熟悉叶酸的代谢3.了解本病的发病情况及其预防,48,一、叶酸和维生素B12的代谢和功能二、病因和发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防,内容提要,49,巨幼细胞贫血是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。,由于叶酸和（或）维生素B12缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见原因。,定义,50,叶酸（folicacid）是蝶谷氨酸和具有类似生物活性的相关混合物的总称，属水溶性B族维生素，叶酸性质极不稳定，易被光及热分解。,叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。,人体不能合成，必须从食物中获取。,叶酸的代谢和功能,51,H2N-,N,N,OH,N,N,-CH2,-NH-,C,-NH-CH-CH2-CH2-COOH,COOH,O,喋啶,对氨基苯甲酸,谷氨酸,叶酸结构图,5,10,52,叶酸代谢,叶酸每日200g（孕妇，哺乳者300500g（多谷氨酸形式）,5-甲基四氢叶酸,甲硫氨酸合成酶四氢叶酸（生化反应）,叶酸受体,多谷氨酸盐形式（储存510mg）,食物,空肠,血浆,细胞,肝脏,肾脏,肠道,刷状缘分泌谷氨酰胺羧肽酶分解为单谷氨酸盐（5-甲基四氢叶酸),非特异性血清蛋白松散结合,53,叶酸功能,活性辅酶形式：还原型四氢叶酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应中和嘌呤合成中均需叶酸,N5-MeTHF,N5-MeTHF,THF,结合的叶酸,receptor,Cb1,甲硫氨酸合成酶,54,维生素B12代谢,维生素B12又称钴胺，属于可啉类化合物人体不能合成VB12来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是VB12最丰富的来源。,55,食物,Cb1-蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IFR,R-Cb1,R降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠IF-Cb1受体,IF内因子R:R蛋白,Cb-转钴蛋白II,细胞,维生素B12每日2-5g（生长发育、孕妇，哺乳者需要量增加,IF,IF,35mg,肝,肠肝循环,排泄：尿，每日30ng，泪液、唾液、乳汁亦可排出微量,胰腺,56,维生素B12功能,辅酶维生素B12依赖性酶反应：蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺)：合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基叶酸；甲基丙二酰辅酶A变位酶：将甲基丙二酰辅酶A转变为丁二酰辅酶A。,57,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),甲基同型半胱氨,四氢叶酸(THF),脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP),亚甲基THF,脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP),DNA,二氢叶酸(DHF),脱氧胸苷三磷酸(dTTP),叶酸,二氢叶酸还原酶,叶酸和维生素B12均为DNA合成过程中的重要辅酶,58,dUMP,dTMP,dUTP,GCATTTCTG,GCATTTCTG,GCATTTCTG,CGUAAAGAC,GCATTTCTG,CGUAAAGAC,CGAC,DNA复制,切除,错误的修补,59,甲基丙二酰CoA,丁二酰辅酶A,腺苷钴胺素,甲基丙二酰辅酶A变位酶,丙酰CoA,支链脂肪酸,鞘磷脂,脱髓鞘,神经功能障碍,甲基化受损,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),蛋氨酸（甲硫氨酸）,60,病因和发病机制,B12缺乏内因子缺乏小肠疾患药物诱发其他,叶酸缺乏摄入不足吸收不良需求量增加药物影响,61,一、叶酸缺乏1、摄入不足：膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗酒2、需要量增加：妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）3、吸收不良：空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性肠病。4、药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、抑氮磺胺吡啶5、丢失过多：血液透析,病因,62,维生素B12缺乏1、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；胃酸缺乏（萎缩性胃炎及全胃切除术后）2、吸收利用障碍：内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）、胃粘膜损伤（腐蚀性或萎缩性）。小肠疾患：小肠细胞过度增殖综合征药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等其它：先天性转钴蛋白II缺乏、慢性胰腺炎、长期血液透析,病因,63,甲基四氢叶酸,同型半胱氨酸,蛋氨酸合成酶(维生素B12;甲基钴胺),蛋氨酸,四氢叶酸(THF),脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP),亚甲基THF,脱氧胸腺嘧啶核苷酸(dTMP),DNA,二氢叶酸(DHF),脱氧胸苷三磷酸(dTTP),叶酸,二氢叶酸还原酶,甲氨喋呤,抗肿瘤药物抗病毒药物,药物性巨幼细胞贫血,64,食物,Cb1-蛋白,胃酸、胃蛋白酶,Cb1,IFR,R-Cb1,R降解,胰蛋白酶,IF-Cb1,IF-Cb1,回肠IF-Cb1受体,IF内因子RR蛋白,恶性贫血,65,叶酸或维生素B12缺乏,DNA合成障碍,N5甲基FH4N5，N10甲烯基FH4,核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血,全血细胞、上皮细胞,维生素B12,脱髓鞘,神经功能障碍,发病机制,66,临床表现,(一)一般表现:以6月-2岁多见，虚胖或浮肿,毛发稀黄,出血点或瘀斑(二)贫血表现:睑结膜、口唇、指甲苍白，皮肤蜡黄,轻度黄疸,疲乏无力,肝脾肿大(三)消化系统症状:厌食,恶心,呕吐,腹泻,舌炎,67,临床表现,(四)、精神神经症状:1.VitB12和叶酸缺乏均存在精神异常表现：烦躁易怒、呆滞、反应迟钝、嗜睡、少哭不笑、体智力发育落后。2.VitB12缺乏所致神经系统症状（重者）:震颤、无意识运动、抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性。叶酸缺乏无此类表现。,68,实验室检查,一、血象大细胞性贫血、严重者三系减少中性粒细胞分叶过多网织红细胞正常或轻度增多二、骨髓象有核细胞增生活跃各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆,69,normal,Microcytic,Macrocytic,大细胞正色素性贫血,正细胞正色素性贫血,小细胞低色素性贫血,MCV（平均红细胞体积）=红细胞容积/红细胞数（80-100fL）MCH（平均红细胞血红蛋白量）=血红蛋白量/红细胞数（27-34pg）MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）=血红蛋白量/红细胞容积（32-35%）,70,normal,megaloblasticanemia,血象,71,骨髓象,normal,Megaloblasticanemia,72,三、生化检查1、叶酸和维生素B12测定：是诊断的重要依据，血清叶酸6.81nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L，血清维生素B1274Pmol/L2、胆红质代谢：胆红素轻度升高、尿胆原排泄增多3、铁代谢：如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓细胞内外铁正常或轻度增高4、红细胞酶类：LDH、G-6PD、-羟丁酸脱氢酶5、其它,（1）schilling试验：有助于判断维生素B12缺乏的原因（2）脱氧尿核苷抑制试验：有助于疑难病例诊断（3）胃液分析：恶性贫血胃酸呈真性缺乏（4）内因子抗体,实验室检查,73,一、诊断,病史,体格检查,实验室检查,治疗反应,叶酸和维生素B1