老年人肺炎的药物治疗PPT课件.ppt

老年人肺炎的药物治疗,肺炎的定义,社区获得性肺炎(CAP)：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(HAP)：亦称医院内肺炎，是指患者人院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。吸入性肺炎：指食物、口腔或鼻腔分泌物、胃内容物等吸入呼吸道而引发的肺部炎症。好发于老年人的一种常见病和多发病。,流行病学,CAP住院率1735%死亡率门诊病人15%住院病人624%ICU病人2257%HAP病死率3070%,社区获得性肺炎常见病原体构成,医院获得性肺炎常见病原体构成,最常见的微生物是革兰氏阴性杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏杆菌属和不动杆菌属革兰氏阳性菌主要是金黄色葡萄球菌(金葡菌)，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,临床表现,症状轻重与病原体和宿主状态有关。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，脓痰、血痰重者呼吸困难、呼吸窘迫体征呼吸频率快、鼻翼扇动，叩诊浊音、可闻及湿罗音检查血象和X线胸片鉴别,临床诊断,肺部症状、体征和辅助检查老年患者的肺炎可能不具有发热、咳痰等典型肺炎的临床表现，代之以意识状态下降、嗜睡、淡漠、头痛、食欲缺乏、恶心、腹痛、腹泻等神经系统和消化系统等非特异症状。,病原学诊断,确切的病原学及药敏试验结果是指导临床实现目标抗感染治疗的前提。痰：在经验性用抗菌素之前痰涂片细菌培养：纤支镜灌洗液胸腔谂液活检：肺组织免疫学方法：支原体、衣原体和军团菌的血清学抗体分子生物学方法,标本采集注意事项,痰标本易污染采集：尽量在使用抗菌药物之前，漱口、深咳，留取脓性痰。送检：尽快，7mmol/dl）P呼吸频率（30次/分）B低血压（收缩压65岁,CURB-65评分系统,每一项达到标准得1分2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU,重症肺炎的标准（入ICU）,CAP的治疗,可用的抗菌药有3类：-内酰胺类大环内酯类呼吸喹诺酮类,Penicillins青霉素类,PENICILLINTYPETYPICALDRUGSPECTRUM(抗菌谱)1.NaturalPenicillinG(青霉素G)Narrowspectrum天然青霉素类PenicillinV（青霉素V）(G+)（窄谱）sensitiveto-Lactamase2.Penicillinase-resistantOxacillin(苯唑西林)Narrowspectrum耐酶青霉素类cloxacillin(氯唑西林)(G+)Methicillin(甲氧西林)resistantto-LactamaseBroadspectrum3.AminopenicillinsAmoxicillin(阿莫西林)Broadspectrum氨基青霉素Ampicillin(氨苄西林)(G+；someG-)（广谱）sensitiveto-Lactamase.AntipseudomonalPiperacillin(哌拉西林)ActiveagainstPseudomonas;抗假单胞菌青霉素Ticarcillin(替卡西林)relativelyineffectiveagainstG+sensitiveto-LactamasePseudomonas：铜绿假单胞菌,Note:G+:gram-positiveorganisms;G-:gram-negativeorganisms,Cephalosporins头孢菌素类,TYPETYPICALDRUGSPECTRUMFirstgenerationCefazolin(头孢唑啉)similartoamoxycillin一代头孢Cephradine（头孢拉定）mostactivitytowardG+sensitiveto-LactamaseSecondgenerationCefuroxime(头孢呋辛)IncreasedactivitytowardG-二代头孢Cefaclor(头孢克罗)ReducedactivitytowardG+increasedstabilityto-LactamaseThirdgenerationCefotaxime(头孢噻肟)EvenbroaderinG-spectrum三代头孢Ceftriaxone(头孢曲松)moreLessG+activityCeftazidime(头孢他啶)moreresistantto-LactamaseCefoperazone(头孢哌酮)effectivetoPseudomonasFourthgenerationCefepime(头孢吡肟)Comparabletothird-generationbut四代头孢moreresistanttosome-lactamases.effectivetoPseudomonas,CAP的治疗,可用的抗菌药有3类：-内酰胺类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类门诊治疗初始治疗方案：1、既往健康、无耐药肺链球菌感染危险因素：A.青霉素类青霉素、阿莫西林B.大环内酯类阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素C.1、2代头孢头孢呋辛、头孢克洛D.呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星,CAP的治疗,2、存在合并症:有基础疾病如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物：A.青霉素类联合大环内酯类类B.头孢菌素类联合大环内酯类C.呼吸喹诺酮类,CAP的治疗,住院患者（非ICU）：A.青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦联合阿奇霉素、克拉霉素B.头孢菌素联合大环内酯类头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松联合阿奇霉素、克拉霉素C.呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星注：青霉素过敏者：选呼吸氟喹诺酮类。单一一种大环内酯类不能作为常规治疗方案。,CAP的治疗,住院病人（ICU）无铜绿假单胞菌感染危险因素A.青霉素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类青霉素过敏者：呼吸氟喹诺酮+氨曲南B.头孢菌素类/-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类C.厄他培南联合阿奇霉素,CAP的治疗,住院病人（ICU）有铜绿假单胞菌感染危险因素A.抗假单胞菌的-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星B.抗假单胞菌的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素C.抗假单胞菌的-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星,CAP的治疗,高度怀疑对CA-MRSA感染：加用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。万古霉素：500mgQ6hivgtt或1gQ12hivgtt，注意：每次静滴在60分钟以上监测肾功能,HAP的治疗,有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP：,有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类或碳青霉烯类或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂+有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类或氨基糖苷类+利奈唑胺，万古霉素,主要为MDR病原菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（产ESBL）不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌,抗菌药联合治疗,病原菌,其他治疗,一般治疗戒烟、休息、饮水等氧疗氧浓度25%35%雾化、湿化治疗体位痰液引流对症治疗激素治疗,抗菌药物的治疗疗程,1、至少需要5天2、在中断治疗前必须48-72小时无发热3、临床症状基本稳定,流言使用不当恐会二次污染“雾化加湿器”对水质有一定的要求，最好使用纯净水或水质较软的水。水质较硬如自来水中含有氯和钙、镁离子，加湿雾化过程中会产生白色粉末状的水垢，增加PM2.5浓度，不仅污染室内空气，还可能诱发哮喘、支气管炎等疾病。为避免二次污染，加湿器中的水最好选用烧开后晾凉的水，这样不仅能把水中的细菌杀死，还能挥发掉氯气。有条件的可把纯净水烧开，晾凉后加入，效果更佳。“加湿器应每天换水，每周至少清洗一次，水箱每周至少要认真清洗一到二次。”论证入秋以来，尤其是北方的暖气开始使用后，室内空气会变得异常干燥。这个时候卧室里或者办公室，很多地方都会放上一台或大或小的加湿器。顾名思义，加湿器能产生水雾，显著提高室内空气的湿度。如果到了冬天就会皮肤干燥，空腔或鼻腔黏膜易感到刺激，那加湿器的确会让你倍感舒适。但是最近很多报道却称，加湿器的确能创造湿润的空气，可是如果使用不当，则会滋生室内的各种细菌从而引发肺炎和呼吸道疾病。更有甚者，称加湿器是室内PM2.5的元凶，那么真相果真如此吗？曾经，在某电视台生活频道的一档节目中，播出了这样一个实验。将纯净水，矿泉水和自来水分别加入了三个加湿气中，打开加湿器并且观察旁边PM2.5检测器数值的变化。十分钟后，纯净水旁边的PM2.5检测器的数值由原始0.068mg/m3变为0.075mg/m3；矿泉水旁边PM2.5检测器的的数值变为0.330mg/m3；而自来水旁边的PM2.5检测器的数值变为1.140mg/m3.由此可见，纯净水的数值较之前变化较小，矿泉水产生的水雾让PM2.5数值变为原来的4倍左右，而自来水旁边的PM2.5数值竟然达到了原来的10倍之多！这个数据不禁让所有加湿器的使用者望而却步。一、究竟什么是PM2.5？在环境科学中，PM2.5特指悬浮在空气中的固体颗粒或液滴，空气动力学当量直径小于或等于2.5微米的颗粒。这类尺寸的颗粒能较长时间的悬浮在空气中，是空气污染的主要来源之一，其在空气中含量浓度越高，就代表空气污染越严重。【1，2】PM2.5颗粒物的成分很复杂，主要取决于其来源。例如在气体污染中，PM2.5可以由硫和氮的氧化物转化而成。而这些气体污染物往往是人类对化石燃料（煤、石油等）和垃圾的燃烧造成的。在发展中国家，煤炭燃烧是家庭取暖和能源供应的主要方式。没有先进废气处理装置的柴油汽车也是颗粒物的来源。而在室内，尘螨、二手烟，亦或是焚香或者点燃蚊香都是颗粒物最主要的来源。颗粒物的大小决定了它们最终在呼吸道中的位置。较大的颗粒物往往会被纤毛和黏液过滤，无法通过鼻腔和咽喉。然而，小于2.5微米的颗粒物（PM2.5）更易吸附有毒害的物质，比如Zn、Pb、As、Cd等重金属、有毒微生物等。由于体积更小，PM2.5具有更强的穿透力，可能抵达细支气管壁，并干扰肺内的气体交换，影响身体健康。二、上述电视节目中的PM2.5检测结果是否准确？就上面的实验来说，加湿器的工作原理就是把水切割为水汽型气溶胶粒子，而PM2.5粒子从实质上说也是一种气溶胶粒子。节目中使用的是便携式PM2.5检测仪，算不上特别专业，检测得出的数据不一定精确。另一方面，即使使用了专业的检测仪器，目前的检测技术无法有效地区分水汽型气溶胶粒子和有害的气溶胶粒子，也就是我们平时经常说到的PM2.5。因此，这类PM2.5检测仪器无法做到完全除湿，自然避免不了水汽的干扰，加湿器喷出的水雾就会被误认做PM2.5。但水汽粒子不同于有害的PM2.5（例如后段提到的自来水中的矿物杂质），它是有益的气溶胶粒子，所以说使用加湿器后房间里的PM2.5检测值虽然上升了，但对身体并没有伤害。因此，如果没有感到身体闷闷的、不舒服，那么家中突然升高的PM2.5数值很有可能只是水汽的干扰，不用太过担心。三、为什么三种不同的水质带来不同的结果？就水中含杂质的多少来说，纯净水是经过分离过滤的饮用水，一方面滤掉了水中的有害物质，另一方面也滤掉了对人体有益的矿物质和微量元素。但是就在加湿器的使用方面来说，纯净水中的有机物和无机物含量都较少，是最“干净”的，最适宜在加湿器上使用。矿泉水，就是由地下或者山上直接采集的天然水，成分复杂，杂质含量高，水硬度大。虽然含有对人体有益的微量钾、钠、镁等元素，但矿泉水一般是特定地质条件下形成，不同矿泉水中各种无机物和矿物成分大不相同，所以检测到的PM2.5成分也会比纯净水略高。自来水是日常中最常用的，只经过普通的杀菌，但水中还有很多微小细菌。尤其中国约50%水源受到污染，上百种有机化合物、重金属离子进入水源，所以未经处理的自来水用在加湿器上效果是最差的，自来水中的矿物质会跟随加湿器的雾滴释放到空气中，除了之前提到的水溶胶粒子，即使在雾滴中的水分蒸发后，这些矿物质仍然会被剩下（不能蒸发）。因此用加入自来水加湿器旁边PM2.5的值最高就很好解释了。四、空气湿度增加会带来什么？原理上说，颗粒的聚合主要是由毛细吸附力造成，在空气干燥的条件下，则有由范德华力引起，其团聚性取决于粉体颗粒间的作用力和颗粒的重力之比。而当空气的相对湿度超过65%时，水蒸气会在颗粒表面及颗粒之间的空隙凝聚。细小颗粒自身吸湿后会体积增大，由此增加了互相间碰撞的几率。颗粒间因毛细力而大大增强了团聚作用，使得小的颗粒聚集成大的颗粒，减小其在介质中的分散程度，越容易附着在物体表面，也就是越容易被你的鼻毛、鼻腔粘膜吸附而难以进入肺部。这样说来空气加湿器使可吸入颗粒物减少，一定程度上能防止肺炎等疾病的发生。这也能解释为什么晴朗干燥的天气中尘土容易被扬起而吸入，阴雨潮湿的天气中感觉空气更加清新。五、还能愉快地使用加湿器吗？当然可以。不过我们也不必因此恐慌，虽然同为PM2.5，但成分不同产生的影响也就有区别。我们平时说的PM2.5通常