小儿急性白血病诊治进展PPT课件.ppt

小儿急性白血病诊断治疗进展,徐酉华，主任，教授重庆医大儿童医院血液/肿瘤科,1,小儿急性白血病概述,60-70年代ALL缓解率低80年代后由于强烈联合化疗和重组细胞因子应用,ALL的CR达90%左右，治愈率达60%90年代国际先进水平治愈率达70%-80%(5年以上DFS),2,小儿急性白血病分型,3,ALL形态/组化分型M,4,ALL免疫分型I,5,细胞遗传学改变C,染色体数目异常染色体数量改变45条染色体的低二倍体47条染色体的高二倍体染色体核型异常t（12；21）ETV6-CBFA2融合基因t(9；22），BCR-ABL融合基因t（4；11），MLL-AF4融合基因ALL常见的结构异常B-ALL的t(1;19),t(4;21),t(11;14),t(9;12)L3的t(8;14),t(2;8)和t(8;22)T-ALL有inv(14),t(14;14),t(10;14),6,AML形态分类,7,Fig.早幼粒细胞白血病，骨髓，Auerrods.1500X,Fig.单核细胞白血病，外周血1000X,8,预后因素,ALL儿诊断初WBC数WBC数低于50 x109/L,无病生存75%;而WBC100 x109/L,27%无病生存年龄长期无病生存:10岁41%。年龄和WBC数成为最重要的预测因素性别男性有着较高的睾丸和骨髓复发率CNSCNS白血病是诱导治疗失败的主要因素之一治疗反应治疗头2周内肿瘤细胞数量显著减少者好于肿瘤细胞数下降缓慢者MIC分型,9,临床分型,HR-ALL12月的婴儿白血病诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和/或睾丸白血病（TL)者染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常小于45条染色体的低二倍体诊断时外周血白细胞计数50 x109/L泼尼松诱导试验60mg/M2.dx7天(d1-7),第8天外周血白血病细胞1x109/L,定为泼尼松不良效应者SR-ALL诱导化学药物治疗（化疗）6周不能获完全缓解（CR)者。SR-ALL不具备以上任何一项危险因素者,10,ALL治疗,化疗多药联合/大剂量/序贯支持防治感染/输血/保护脏器（高尿酸血症）/细胞因子骨髓移植,11,化疗常用化疗药物,12,化疗常用化疗药物,13,化疗程序&方案（HR-ALL）,诱导缓解VDLP4周长春新碱（VCR)1.5mg/m2（次最大剂量不大于2mg/m2)静脉注射，d8，d15,d22,d28柔红霉素（DNR,D)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml稀释，快速静脉滴注（30-40分钟），d8-10共3次左旋门冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2静脉滴注，d9,d11,d13,d15,d17,d19,d21,d23,共8次泼尼松（Pred）60mg/m2.d，d1-28(d1-7为泼尼松试验)，1天量分3次口服，d29起每2天减半，1周减停CVDLPCODP,14,诱导缓解化疗的第19天查骨髓结果M1：骨髓明显抑制，原淋+幼淋5%，M1者提示疗效和预后良好M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋为5%-25%，提示疗效较差，用方案2者须加用2次L-ASP，或加用1次DNRM3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋25%，提示无效，属难治性，须及时更换强烈的化疗方案。,15,化疗程序&方案（HR-ALL）,诱导缓解巩固：诱导缓解达CR时，d29-32天开始方案1，CAM：CTX800-1000mg/m2，快速静滴，d1；阿糖胞苷（Ara-c）1g/m2,q12h6次，d2-4或2g/m2,q12h4次，d2-3,静滴；6-巯基嘌呤（6-mp）50mg/m2.d，晚间一次口服，d1-7方案2，依托泊甙（VP16）+Ara-c：VP16300mg/m2静脉滴注，然后继续滴注Ara-c300mg/m2，d1,d4,d7髓外白血病预防早期强化维持及加强,16,化疗程序&方案（HR-ALL）,诱导缓解巩固髓外白血病预防三联鞘内注射(IT)：诱导治疗d1、d8、d15、d22，早期强化治疗末用1次36个月，MTX12.5mg，Ara-c30mg，Dex5mg。)HDMTX+CF(大剂量氨甲喋呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1-3周后颅内放疗,17,化疗程序&方案（HR-ALL）,诱导缓解巩固髓外白血病预防早期强化方案1，VDLD：VCR、DNRd1、d8，L-ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex8mg/m2.d，d1-14，第3周减停。接VP16+Ara-c3次方案2：COADex：CTX800mg/m2，d1；VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1-7；Dex10mg/m2.d,d1-7。接VP16+Ara-c3次维持及加强,18,化疗程序&方案（HR-ALL）,诱导缓解巩固髓外白血病预防早期强化维持及加强6-MP+MTX：6-MP75mg/m2.d,睡前顿服21天；MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次连用3周；接着VDex用1周反复序贯加强治疗：COADex：自维持治疗起，第3和9个月各用1疗程，CTX为600mg/m2加强强化治疗：维持治疗期每年第6个月用VDLDex或COADex，第12个月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara-C1疗程总疗程：自维持治疗算起，女孩3年，男孩3.5年。,19,化疗程序&方案（SR-ALL）,诱导缓解：方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次巩固方案-CAM：CTX剂量800mg/m2，快速静滴，d1；Ara-c100mg/m2.d,2次，d1-7；6-MP75mg/m2.d，2次，d1-7。髓外白血病预防早期强化维持及加强维持治疗：6-MP+MTX及VDex序贯强化治疗：维持治疗期间每年强化一次，第1、3年未选用VDLDex或CODDex，首选VDLDex。第二年未选用VP16+Ara-c方案HDMTX+CF：同HR-ALL，但比HR-ALL减少2次，共用6次；总疗程：自维持治疗算起，女孩2.5年，男孩3年,20,化疗程序&方案（AML化疗）,诱导治疗DADEA巩固继续原有效方案1-2疗程维持DA/DAE/COAP/CAM序贯治疗HDAra-C+VP16中枢白血病防治三联IT：诱导期2次/W，缓解后1次/3-6月,21,支持治疗,防治感染环境消毒/无菌病房皮肤黏膜护理清除感染灶/预防性使用抗生素积极使用抗生素：广谱/联合/高级免疫球蛋白输血营养高尿酸血症细胞因子,22,支持治疗,防治感染输血红细胞血小板营养高尿酸血症水化碱化别嘌呤醇细胞因子,23,支持治疗,防治感染输血营养高尿酸血症造血生长因子-1997欧洲癌症治疗组织建议：ALL：诱导/巩固期间使用有益，体内外研究未发现白血病性淋巴细胞受G-CSF刺激增殖AML：避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML，至少诱导期间不使用，进一步研究。,24,造血干细胞移植,是一种可能根治白血病的方法存在问题/限制性异基因骨髓供者来源少移植物抗宿主反应（GVHD）各种感染等并发症移植失败和移植后复发继发性肿瘤费用昂贵,25,造血干细胞移植,AML主张在化疗同时搜寻供者，条件合适即在第一次缓解后进行异基因造血干细胞移植ALL治疗中复发或治疗完成后12个月内复发的ALL，采用异基因骨髓移植第一次缓解后是否采用异基因骨髓移植？第二次缓解后进行骨髓移植优势明显对于具有很差预后因素的ALL儿童在第一次缓解后即接受骨髓移植可能受益更大,26,ALL化疗与移