胆囊炎的诊断与外科治疗.docx

北京大学第三医院外科徐智 胆囊炎是临床上非常常见的疾病，它可分为结石性急性胆囊炎、非结石性急性胆囊炎、结石性慢性胆囊炎、非结石性慢性胆囊炎四个类型。本课件详细阐述了各种类型胆囊炎的临床表现、诊断和治疗方法，为临床上胆囊炎的诊断和治疗提供了有力帮助。回顾真实病例 病例一患者女性，54岁，有乙型肝炎病史20年。因右上腹痛18小时诊断为急性胆囊炎，急诊在当地医院行胆囊切除术，术中出血渗血较多，难以控制，胆囊切除后出血处予以缝扎止血，手术历时6小时。术后立即出现尿黄、大便变白为陶土色。一个月后来我院治疗。查体：全身皮肤巩膜黄染，右上腹有术痕。尿检查：尿胆红素，尿胆原。肝功检查：ALT 246 u/L，TB 236 mmol/L, DB 195 mmol/L, ALP 435 u/L, TP 46 g/L, ALB 28 g/L, TBA 98 mmol/L。B超：肝内和肝门部胆管明显扩张。MRCP：肝总管处狭窄，狭窄上方胆管明显扩张，狭窄下段胆管正常。 入院后行手术治疗，术中可见局部瘢痕粘连很严重，把近端、远端胆管分别做成形，并将之与游离空肠吻合，这样便修复了胆道。术后患者反复发作胆管炎，并且每隔一个星期便要进行抗菌素治疗。静脉注射抗菌素以后大概一天左右胆管炎便可缓解，但几日后胆管炎再次发作。胆道镜发现近端胆管仍有轻度狭窄，远端胆管尚通畅。这样病人维持了一年半。后来此患者于上海行经皮肝穿刺手术，放管至胆道里通过狭窄放到十二指肠内，目的在于使近端胆管狭窄的地方得以支撑。但后来病人又发生急性胆管炎、肝脓肿、肝周围炎，最后病人以肝脓肿、休克死亡。由此可见，胆囊炎手术也可对病人造成很大的影响，尤其是病人并发门脉高压肝硬化等其他问题时，手术操作就更加困难。 病例二 患者女性，52岁，主因“突发右上腹痛18小时”来院，既往有乙型肝炎病史20年。临床表现为急性病容，T38.7、P114次/分、R27次/分、BP100/60 mmHg，查体右上腹压痛明显、Murphy sign （+）。一般检查：急诊查血常规：WBC 13200/mm3，中性粒细胞 85；尿常规：尿胆红素（），尿胆原（）；特殊检查：B超：胆囊105 cm2 ，壁厚4 mm，有双边征。 根据患者病史，考虑为局限性腹膜炎、急性胆囊炎。遂急诊行开腹胆囊切除术。因病人有门脉高压、肝硬化，始终渗血、出血较多，出血大概3500ml，胆囊床全部进行缝扎都难以止血，最后用大量止血药、止血纱布填塞胆囊床压迫止血、放置引流，结束手术。手术大概持续2个多小时，手术后病人基本上腹腔没有明显的血液渗出，行保肝、止血、抗生素治疗10天左右，病人恢复比较满意后出院。这说明，在急性胆囊炎合并门脉高压肝硬化时，如果处理得当，病人可以度过急诊手术难关。 从这两个病人的情况来看，急性胆囊炎手术对病人来说是一个打击很大的手术，故对急性胆囊炎要有足够的认识。 胆囊炎包括结石性急性胆囊炎、非结石性急性胆囊炎、结石性慢性胆囊炎、非结石性慢性胆囊炎四个类型。 一、结石性急性胆囊炎Acute cholecystitis with Stone （一）概论结石性急性胆囊炎是临床上最常见的胆囊炎，发病率一般占1%2%。最早1676年oenisius做了第一例胆囊内结石取出术，是胆囊穿孔、腹腔脓肿破溃之后将胆囊结石取出。1882年德国, Langenbuch做了第一例胆囊切除术。而1985年法国一名妇产科的医生Muhe做了第一例腹腔镜胆囊切除术，开创了腹腔镜胆囊切除术的新纪元。 （二）病因 急性胆囊炎的病因，主要是胆囊管的堵塞，包括结石、息肉、肿瘤、蛔虫等等，根据体位的变化，结石可卡到胆囊颈部，或者胆囊管，胆汁排放不畅，胆囊肿胀，胆囊腔逐渐变大，胆囊内的胆汁淤积，之后可出现细菌感染，以及急性胆囊炎的表现。 细菌感染一般是继发性的细菌感染，即胆囊管堵塞以后细菌淤积产生感染，多见于大肠杆菌和厌氧菌。还有其他方面因素，如消化道液存留、化学刺激、创伤、胆汁淤积等等均可诱发急性胆囊炎。 （三）病理 急性单纯性胆囊炎是局限于胆囊粘膜的化脓性炎症，病人的症状、体征不明显。发展至急性化脓性胆囊炎即胆囊壁的全层都有炎症，此时壁层腹膜也受影响，故病人的症状、体征、全身反应均较重。急性化脓性胆囊炎周围有大网膜、结肠、胃、十二指肠等等，它产生化脓性炎症以后，可出现胆囊周围炎性浸润。这种胆囊周围炎性浸润逐渐发展，可出现胆囊消化道篓，若经过治疗后不见好转，或者没经过治疗，发展下去还可出现胆囊周围脓肿。急性化脓性胆囊炎向前发展即坏疽性胆囊炎，因为急性化脓性胆囊炎时，整个胆囊壁的全层都发生炎性变化，并且胆汁排不出，胆囊管堵塞，胆囊壁的压力增高，可压迫胆囊动脉，使胆囊的血供发生影响，就可以产生胆囊的缺血或者坏死，出现胆囊壁的坏疽，坏疽性胆囊炎可以出现胆囊穿孔。胆汁可从穿孔的胆囊或者从坏死的胆囊壁渗出，出现急性弥漫性腹膜炎，称为胆汁性腹膜炎。急性弥漫性腹膜炎可出现胆囊周围的脓肿。严重的腹膜炎甚至可影响病人的生命。 （四）临床表现 全身的炎性表现主要是发热、脉搏快、白细胞高等等。而局部表现首先表现是疼痛，疼痛部位是在右上腹，因为胆囊位于右上腹；疼痛的时间主要在饱餐、脂餐后和夜间（饱餐、餐食后胆囊需要收缩，排出胆汁过程中有可能把胆囊的结石排出，堵塞胆囊管引起急性胆囊炎症。夜间疼主要是因为人站立时胆囊是水平位，而平躺时胆囊位是纵向位，而胆囊底部是位于高处，而胆囊颈部和胆囊管位于低处，通过结石的沉积作用，结石可到胆囊管，甚至胆囊颈部引起嵌顿，从而出现急性胆囊炎的表现。）；急性胆囊炎疼痛的性质是阵发性的绞痛甚至持续的疼痛；因为急性胆囊炎它有神经的分布，所以可有放射性的疼痛，如放射到右肩、背部、心窝部；查体右上腹有压痛，Murphy”s sign阳性。 （五）诊断 诊断上根据病人的全身症状可确定病人是炎性表现，而根据局部的病象可确定病因在于胆囊。确定急性胆囊炎最常见的、最常用的检查是B超检查，B超检查可见胆囊大、胆囊壁厚、有双边征，还可看到引起胆囊炎的病因的证据，如结石、息肉、肿瘤等等。还可用99mTc的核素扫描，从核素扫描上看，因胆囊管堵塞，所以同位素进不到胆囊里，胆囊不显影。此种检查方法在国内应用较少，在国外应用较多。 急性单纯性胆囊炎表现为胆囊壁有所增厚，轻微的双边征，胆囊中的胆汁相对比较浑浊，有很多点状的絮状物，提示有脓性胆汁存在。急性化脓性胆囊炎的典型的表现为明显的双边征，胆囊壁明显增厚，胆囊颈部有结石嵌顿，并且胆囊中的胆汁分层，提示其中脓性物相对更多。（六）治疗 1、非手术治疗：术前准备 对于急性胆囊炎，如果病人可耐受，首先要做非手术治疗，同时也是为手术治疗做准备。有些病人通过保守治疗即可治愈。具体措施有：禁食：因为病人腹痛严重，且是胆囊的炎性变化，故胃肠道影响厉害，且进食后可能导致腹痛加重。 抗感染：包括厌氧菌和杆菌。一般要用广谱的、较强的抗菌素，一般的抗菌素效果较差。 补液（防治水电酸碱失衡）。 解痉止痛：654-2、Vit K1。 利胆：可用50%硫酸镁。 密切观察，予心电监护，如病情加重立即手术。 2、手术治疗 如果病人保守治疗效果差，或者是病人本身病情较重，则建议手术治疗，一般行胆囊切除术，包括开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术，目前无论是平诊胆囊炎或者急诊胆囊炎，都用腹腔镜给病人做处理。如果腹腔镜处理不了则再行开腹手术。这样对病人的创伤较小。 手术时间的选择方面，一般病人入院时，若小于72个小时，则建议手术治疗，腹腔镜或开腹胆囊切除术均可。如果病人病情已大于72小时，一般不主张给病人强行做胆囊切除，因为此时炎症粘连、水肿较重，可行胆囊造篓，即从胆囊底部将病人胆囊打开，取出胆囊内结石，同时做胆道镜明确胆囊颈部有无结石嵌顿，如果有嵌顿的结石则取出结石。之后经过胆囊放蘑菇头，做个造篓，6周以后再行胆囊灭活。 这是一个经过急诊做了胆囊造瘘的病人， 6周以后首先经过胆囊管造影，明确此病人胆囊内和胆管内有无需要再做手术的情况。从这张照片上看，病人肝内、肝外胆管尚可，胆管下端相对细些，但造影剂可顺利地进入十二指肠，胆囊腔、胆囊管也没有问题，故此病人没有再行手术的适应证。此时便可用胆囊灭活的方法。首先通过窦道用胆道镜明确胆囊管的位置，直接把微波探头放至胆囊管里和胆囊口周围，烧灼810次，使得胆囊管和胆囊管口处形成水肿，一般20个小时以后再行造影，若胆囊管口闭塞了，则可打95%或者是无水酒精进行胆囊化学灭活，打的剂量要比造影时胆囊管刚刚显影的量小1毫升，这样是为了保证造影剂不会进入到胆管里去，因为灭活剂进到胆管可对胆管粘膜造成损伤。一般每隔2个小时或4个小时做一次经胆囊窦道95%的酒精的胆囊灭活，打进去以后加闭半个小时，然后再放开。一般来说要灭活8次到10次，灭活完以后可以观察胆囊管里边的引流液的量到底有多少，有没有胆汁流出。一般2周以后就可再造影，可发现胆囊腔整个闭塞，形成一个畸形的宫腔，胆囊粘膜已被破坏。而病人的胆管相通。这样便达到了胆囊化学灭火的目的，不需再做胆囊切除。这样的病例共做了30多例，效果比较满意。 二、急性非结石性胆囊炎（Acute Cholecystitis without Stone）（一）概况 急性非结石性胆囊炎也是比较多见的疾病。基本上占急性胆囊炎的2%10%。1844年尸检发现了急性非结石性胆囊炎第一例。穿孔率比急性胆囊炎要明显升高，1962年多例尸检报告它的穿孔率为12%。而胆囊坏疽和坏死的发生率基本上要占45-60%。可见急性非结石性胆囊炎的炎症更重，病情发展的更快，而死亡率更高，故要引起高度的重视。 （二）病因 急性非结石性胆囊炎主要的原因是严重创伤、烧伤，严重感染、大手术、长期禁食、TPN、糖尿步兵、动脉硬化症、全身性脉管炎、急性肾功能衰竭、免疫功能低下，甚至老人，都是引起疾病的原因。可看出此疾病的原因基本上都在应急状态下和全身情况不好的情况下发生。 （三）病理 病理基本上是同急性结石性胆囊炎，但是它有它的特殊点。它属于一种应急状态的反应，主要表现为胆囊粘膜坏死更重（术时可看到胆囊粘膜大量的脱落、坏死），胆囊坏疽和坏死更常见（50%）（胆囊的动脉多是处于一种收缩状态，甚至是胆囊动脉的壁有硬化的状态，在炎症的情况下更容易发生缺血和坏死），全身影响更大，死亡率更高。 （四）临床表现 急性非结石性胆囊炎的全身表现不是特别典型，容易引起误诊，因为它没有结石的表现。局部的表现也是炎症表现，如右上腹痛，有时可触及肿大而触痛的胆囊等。B超可明确的看到胆囊膨胀、壁厚、没有结石、胆囊周围有积液等等。CT可看到胆囊增大、壁厚等表现。99mTc-EHIDA同位素扫描胆囊不显影。 （五）治疗 对于这种急性非结石胆囊炎的治疗，从原则来讲，一经明确诊断，要立即手术治疗。原因在于它出现坏死和穿孔的机率高，一旦出现坏疽和穿孔对全身的影响很大。手术的目的是抢救生命、减少并发症和降低死亡率。手术的目的并不是说要切除胆囊，而是要把坏疽的甚至穿孔的胆囊尽量切掉，不能切除者留了以后做造篓，这样尽可能地减短手术的时间，所以说手术的要求要简单有效。手术方法方面，因为病人的情况都比较严重，如果有条件，病人局部的胆囊的条件允许，病人一般情况下可以，则可行胆囊切除，但是如果病人的情况不允许，就把坏死的胆囊去掉，不坏死的胆囊留着，之后做个胆囊造篓。以后再根据病人的情况，可做胆囊灭活等进一步的处理。总之手术要求即是挽救患者生命为主。 （六）并发症 急性非结石性胆囊炎病情发展迅速，严重并发症发生率高达70%。主要表现为胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿，甚至败血症等等。死亡率也高达10%。故病人的早期确诊、早期有效的手术治疗很重要。 三、结石性慢性胆囊炎（Chronic Cholecystitis with Stone） （一）概况 结石性慢性胆囊炎几乎和结石同时存在的，一般没有特异性的表现。感染多属继发性的感染，都继发于结石的梗阻，但这种继发的感染也很重要。有时过敏时也可产生结石性慢性胆囊炎。还有些其他方面，如糖尿病、结节性动脉炎、红斑狼疮、恶性贫血等等也可出现结石性慢性胆囊炎的表现。 （二）病理 胆囊产生慢性炎症时，胆囊壁粘膜可出现慢性炎症增生，增生之后可出现息肉样变，同时可产生囊壁的纤维化、囊壁增厚、囊腔变小，胆囊萎缩。还可出现胆囊管的增生肥厚，产生胆囊管的纤维性狭窄。也可呈急性发作，出现粘膜的溃疡、坏死，出现胆囊穿孔的表现。可见胆囊的慢性炎症的时候，主要表现为增生、纤维化、萎缩、腔闭锁。（三）临床表现 结石性慢性胆囊炎临床表现不典型，如腹胀、腹部不适、腹痛等等。胆绞痛其实是结石性慢性胆囊炎的一个比较典型的特征，但结石性急症也可出现胆绞痛，它主要是胆囊管堵塞或胆囊排空障碍时出现，因为胆囊管堵塞了，胆囊壁拼命收缩，故出现胆囊壁持续的痉挛。还可出现消化道症状，如反酸、嗳气、恶心、呕吐等等。如果有急性胆囊炎发作，可有其急性胆囊炎的症状和体征。B超可看到胆囊出现结石，胆囊壁厚，收缩功能差等等。口服胆囊造影可看到胆囊比较缩小，胆囊腔有结石，甚至胆囊管有狭窄，甚至胆囊不显影等等。目前由于缺乏原料已不应用。CT也可看到B超类似的结果。国外也做99mTc-EHIDA同位素的扫描，可看到胆囊不显影。 （四）诊断 诊断方面，症状体征不可靠。B超检查最重要，基本上对慢性结石性胆囊炎，95%都能够作出正确诊断。但如果B超看到胆囊腔比较小，结石也较小，看到不明显时，也可行CT检查。同时也可做99mTc-EHIDA同位素扫描，可示胆囊不显影。 （五）治疗 结石性慢性胆囊炎主要是要进行胆囊切除术，腹腔镜或开腹胆囊切除术均可。黄色肉芽肿性胆囊炎大约占1%2%，要注意其与胆囊癌鉴别，尤其是胆囊壁不规则增厚时，要尽早给病人做手术。 四、慢性非结石性胆囊炎（Chronic Cholecystitis without Stone） （一）概况 慢性非结石性胆囊炎有两个特点，一个是胆囊内没有结石，二是胆囊必须有急性或慢性炎症。 值得注意的是，慢性非结石性胆囊炎的临床表现不特异，因为其没有结石，所以胆绞痛的发生率不高。第二，它的特殊检查也不特异，行B超、CT、同位素扫描不能得到预期的结果。 （二）病因 慢性非结石性胆囊炎的病因主要是梗阻性的因素，基本上是多与胆囊管的变异有关，因为胆囊管变异，胆汁排出去受影响，便出现胆囊的慢性炎症表现。第二个原因是化学性的，最常见的是胰液返流至胆道里，甚至返到胆囊管、胆囊中，引起胆囊的慢性炎症。第三个原因是感染，一般多是一个继发于梗阻的感染。还有一些过敏因素。此外，一些糖尿病、结节性动脉周围炎、红斑狼疮、恶性贫血等等也容