嗜铬细胞瘤的诊疗PPT课件.ppt

,嗜铬细胞瘤(Pheochromocytoma),1,概述病因和病理临床表现诊断标准鉴别诊断治疗,2,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和其他部位的嗜铬组织。分泌大量儿茶酚胺，作用于肾上腺素能受体，引起以高血压及代谢紊乱为主的综合征候群，严重时并发高血压危象、休克、颅内出血、心力衰竭、心室纤颤、心肌梗死等,概述,3,概述,嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，多见于20-50岁，儿童患者约占10%，男性略多于女性。绝大多数为良性，约10%为恶性。尽管其不是常见病，但其及时和准确诊断，很易经手术切除肿瘤而获痊愈，相反，若未及时获得诊断和手术，严重者可因高血压危象而致死。,4,嗜铬细胞分泌儿茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，肾上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲肾上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE),正常肾上腺髓质CA分泌量，依大小分别为ENED肾上腺嗜铬细胞瘤时可分泌NE和E,分泌量分别为NENE和EE家族性嗜铬细胞瘤只分泌E肾上腺外嗜铬细胞瘤只分泌NE交感神经节后纤维嗜铬细胞瘤可分泌NE和D,5,舒血管肠肽、P物质面部潮红鸦片肽、生长抑素便秘舒血管肠肽、血清素、胃动素腹泻神经肽Y血管收缩、面色苍白舒血管肠肽、肾上腺髓质素低血压、休克,嗜铬细胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用,6,去甲肾上腺素能优势（noradrenalineadvantage）1AV收缩、BP上升、瞳孔扩大2位于交感神经突触前体，抑制NA释放肾上腺素能优势（adrenalineadvantage）2平滑肌松弛、A血管扩张；交感神经突触释放NA两者作用相当1HR上升、CO增加、脂肪分解,肾上腺素能受体(adrenergicreceptor)的功能,7,嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺80%以上为单侧腺瘤；双侧腺瘤约为10%单侧肾上腺腺瘤肾上腺外腺瘤约为10%90%为良性，恶性约10%,病理,8,腹主动脉旁(约10%15%)、肾门、肾上极、肝门区、肝-下腔静脉之间、胰头部、髂窝或附近、血管旁(直肠后、卵巢、膀胱内)胸腔后纵膈、左右腰椎旁间隙、腹腔神经丛颈部、颅内,肾上腺外嗜铬细胞瘤,9,胸椎T1-加权MRI增强扫描右侧脊柱旁嗜铬细胞瘤,光滑，边界清晰,密度不均。肿块位于第79胸椎,形似扇形,肾上腺外嗜铬细胞瘤,10,切片显示包膜完整,棕红色,灶状出血,与肋骨粘连,肾上腺外嗜铬细胞瘤,11,肾上腺肿瘤中最大。重量数克至数公斤不等良性嗜铬细胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中可有囊性变及出血显微镜观：细胞呈多边形，可有梭形双核等，细胞大小不一，直径在1545m，排列紧密，胞浆内富含颗粒，易被重铬酸钾(potassiumdichromate)染色。恶性者有包膜浸润，细胞排列不规则，有细胞分裂象，血管内有癌栓或有远处转移等,12,13,(一)高血压嗜铬细胞瘤发生率占高血压的0.1%(儿童高血压中比例增高)为本病主要和特征性表现，发生率超过90%，可呈间歇性和持续性，约各占一半。1.阵发性高血压型平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200300mmHg/130180mmHg重要症状:剧烈头痛，常呈猛烈的敲打性、面色苍白、全身大汗淋漓、心悸、心动过速其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等,一、心血管系统表现,临床表现,14,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等,15,2.持续性高血压约50%特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤：常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、-肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低),16,低血压发生的机制：肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降总之血压的升高、正常甚或降低，心率和交感神经系统活性的改变，可能与肿瘤释放的缩血管物质（如去甲肾上腺素、肾上腺素等）和扩血管物质（如肾上腺髓质素、舒血管肠肽等）、有效血容量的改变、受体下调等因素有关。,(二)低血压、休克或高血压与低血压交替,17,(三)心脏表现大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律不齐，如过早搏动，阵发性心动过速，心室纤颤。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变心肌损害而发生心力衰竭。长期、持续的高血压可导致左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭等。,18,基础代谢率增高：高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统尤其交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。血糖升高：儿茶酚胺为升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰岛素分泌，糖异生加强，引起高血糖，糖耐量减退等脂代谢紊乱：脂肪分解加速，游离脂肪酸增高，可致高脂血症。低血钾症：少数病例可因大量儿茶酚胺，促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多而出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺素相关肽而致高钙血症。,二、代谢紊乱,19,消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，表现便秘、腹胀，胆汁潴留、胆结石泌尿系统：病情重而持久者可致肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时可诱发血压升高。血液系统：在大量肾上腺素的作用下，血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞可增多。伴发其他疾病本病可为多发性内分泌腺瘤病的一部分，可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤或增生。本病也可并发其他神经细胞瘤如多发性神经纤维瘤、多发性神经血管母细胞瘤等而出现各自的相应临床表现。,三、其他表现,20,高血压患者,尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)尿中CA、VMA、HVA、MN/NMN测定本病所引起的持续性高血压患者，24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)、高香草酸(HVA)、甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)的综合皆升高，常在正常上限的两倍以上。,诊断标准,21,诊断标准。,阵发性者，仅发作后才高于正常，因此要嘱咐患者及其家属预先准备好贮尿器，在发作后及时收集血压升高期间尿液并及时送检，这是及时能获得诊断依据的关键，并应同时测尿肌酐量，并以每mg肌酐量计算器排泄量。,22,评价：尿CA正常呈昼夜节律，且在活动时排量增多，其中80%位NE,20%为E。大多数嗜铬细胞瘤患者，尿CA明显增高，往往大于1500nmol/D，阵发性发作者，应收集高血压发作期尿液，然后与未发作期童谣时间和条件下收集的尿液对照，如增高3倍以上，才有临床诊断价值。VMA是NE和E的最终代谢产物，HVA是DA的降解产物，同时测定尿CA和其代谢物的水平，可增加诊断的准确性。MN和NMN是E和NE的中间代谢产,23,诊断标准,物。大多数本病患者，尿中排量高于正常值2-3倍。因尿中MN和NMN排量可反映嗜铬细胞瘤分泌CA的活性，故其诊断的灵敏度及特异性高于CA血浆CA血浆CA值在本病持续性或阵发性发作时明显高于正常，因此血浆CA测定对诊断本症非常有用，但应注意标本收集必须认真仔细、而且其测定值仅反映取血样,24,25,的CA水平，故其诊断价值并不比24h尿中CA的水平测定更有意义。实测值大于参考值3倍有临床诊断意义。如不大于3倍，常不是由于嗜铬细胞瘤引起，可能是由于交感反应性过强所致，对此情况应做可乐定抑制实验，以作鉴别。因许多药物可干扰尿CA及代谢产物的测定，故要预先停用这些药物。,26,4)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素、阿司匹林、氯丙嗪、四环素、红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等,27,1.激发试验用于可疑病例，对于持续性高血压发作的患者，一般血、尿儿茶酚胺及其代谢物已明显增高，不必在作药理实验，但对于阵发性者，尤间隔长者，临床又不能排除的患者，才考虑药物激发实验。血压170/110mmHg时禁此试验胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。该药1mg静注,注射后3分钟,CA注射前3倍本剂一般不引起明显升压反应试验前应配备酚妥拉明以防不测,二、药理试验,28,(绝对值2.0ng/ml)可确诊。目前国内外主要采用此种方法，其他激发实验，如组胺或酪胺实验均有较大危险性或有一定的假阴、阳性率，目前均由以高血糖素实验所取代。,29,2.抑制试验:适用于持续性高血压、阵发性高血压发作期，或上述激发试验后血压明显升高者，主要用于与其他病因高血压或原发性高血压者作鉴别诊断。一般血压大于170/110mmhg或血浆CA水平在5.9-11.8mmol/L时进行酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂)试验：Regitin15mg,iv,每分钟测一次BP,连续20分钟注射后2分钟内,BP下降3530mmHg/2520mmHg，维,30,持35分钟，有助于诊断病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性。可乐定实验口服可乐定0.3mg，在服药后1、2、3小时分别取血样测CA。在大多数非本病高血压者，血压下降，原发性高血压患者血CA水平可抑制到正常或抑制至少为原水平的50%。而大多数嗜铬细胞患者血浆水平不受抑制。,31,肾上腺B超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高，灵敏度不如CT和MRI，不易发现较小的肿瘤。MRI：可检出12cm肾上腺肿瘤肾上腺CT：90%肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用受体阻滞剂,肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,三、定位诊断,32,131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可发现膀胱内肿瘤,33,34,注意与以下疾病高血压相鉴别各种原因引起的高血压；年轻高血压；不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征,鉴别诊断,35,1.内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发(1)酚苄明为1和2受体阻滞剂初始剂量为10mg,bid57天后增加至3040mg,分次口服副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、-受体活性相对增强,治疗,36,(2)哌唑嗪(prazosin):1-受体阻滞剂可避免低血压和心动过速，作用时间较短初始剂量1mg，口服，观察血压24小时BP下降10mmHg，每日用量68mgBP下降10mmHg,头晕、胸闷,日用量6mg,37,（3）乌拉地尔可阻断a1，a2受体，并可激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，故在降压的同时不增加心率。,38,(4)-受体阻滞剂：先用-受体阻滞剂降低血压，再用心得安;适用于心动过速者(5)其他降压药物拉贝洛尔：可以阻断和-受体阻滞剂钙离子阻滞剂ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰,39,2.嗜铬细胞瘤所致高血压危象的治疗卧床休息;吸氧立即酚妥拉明15mg(溶入5%糖盐水20ml)缓慢iv,致BP降到160/100mmHg，继以1015mg,溶于5%糖盐500ml中,缓慢静滴维持严密监测血压、心率、心律血压控制在150/90mmHg,40,其他药物佩尔地平(nicardipine):每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时不良反应：心动过速、面部潮红硝普钠(sodiumnitroprusside):100mg溶于5%糖盐250500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应心得安或阿替洛尔：控制心律失常,41,3.手术治疗术前准备：Rigitin至少使用2周要有经验的外科医生和麻醉师主持术中根据血压变化以及心律失常相应处理(1)及时补充血容量(血浆或全血)(2)必要时静脉滴注适量NE,42,预后,良性嗜铬细胞瘤，术后大多数可治愈。术后一周内血CA降至正常，一个月内75%患者的血压可正常，余25%一般可用其他降压药控制，复发率低于10%,恶性嗜铬细胞瘤预后不良，5年存活率小于5%。,43,要点小结：,1.肾上腺嗜铬细胞瘤是指起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，是肾上腺内交感副神经节瘤。而起源于交感和副交感神经节嗜铬细胞的肿瘤则称为副神经节瘤或肾上腺外嗜铬细胞瘤。后者占嗜铬细胞瘤的10%左右。90%的嗜铬细胞瘤为良性。2.嗜铬细胞瘤临床表现复杂多变，且个体差异大，与肿瘤持续或阵发式释放大量儿,44,茶酚胺等生物活性物质并作用不同的肾上腺能受体有关。