董慧-中医药治疗DKD的前景PPT课件.ppt

中医药治疗糖尿病肾病的前景,华中科技大学同济医学院中西医结合研究所陆付耳董慧,1,.,认识糖尿病,糖尿病从本质上是一种血管病，尤其是糖尿病的并发症。,2,.,认识糖尿病肾病,糖尿病肾病（DKD）：慢性高血糖引起的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球（DN）、肾小管肾间质、肾血管等；以持续性白蛋白尿和/或GFR进行性下降为主要特征；,3,.,我国糖尿病肾病和肾小球肾炎慢性肾脏病流行趋势,TrendsinChronicKidneyDiseaseinChina.NEnglJMed.2016Sep1;375(9):905-6.,认识糖尿病肾病,4,.,终末性肾病对人类的威胁,1型糖尿病20年后40%发生ESRD2型糖尿病中ESRD发生率约15%,血液透析,肾移植,5,.,内容提要,DKD发病机制的新认识抗炎药物的利与弊免疫调节对DKD的影响中医药治疗DKD及应用前景,6,.,炎症的概念,机体对有害刺激而发生的反应,神经内分泌血液、代谢、免疫,凝血因子硅酸、补体、CRP,7,.,糖尿病与肥胖人群炎症因子炎症相关蛋白凝血因子,炎症感染,8,.,关联性研究结果,2型糖尿病病人血浆硅酸升高，胰岛素抵抗人群血浆CRP、TNF-升高；胰岛素敏感性与CRP呈负相关；2型糖尿病患者的亲属PAI-1、因子和纤维蛋白原更高；美国健康与营养调查10000人，CRP与糖化血红蛋白水平具有相关性。,9,.,日本对5275位办公室男性调查，发现白细胞计数与胰岛素抵抗综合征的临床表现（肥胖、高血压、高总胆固醇、低水平高密度脂蛋白、高甘油三脂、高空腹血糖、高尿酸）相关；与非多囊卵巢综合征妇女相比，多囊卵巢综合征妇女CRP、TNF-显著升高。,回顾性研究结果,10,.,前瞻性研究结果,美国对12355例无糖尿病的美国45-65岁成年人进行了近7年的前瞻性研究，结果白细胞在上四分位分布区间的人比在下四分位区间的人患糖尿病机率高两倍；美国对27000例无糖尿病和心血管疾病的45岁以上美国妇女进行约4年的研究，结果CRP和IL-6在上四分位区间的妇女较其他三个区间的妇女患糖尿病机率高5倍。,11,.,美国心血管健康研究显示糖尿病发病与CRP相关，CRP含量位于上四分位区间较位于下四分位区间的老年人发展为糖尿病的比率高一倍；美国成年人（平均27岁）研究显示，白细胞记数最高的十分之一较最低的十分之一的人发生糖尿病危险性高2.7倍，白细胞计数升高与胰岛素抵抗程度呈正相关。,前瞻性研究结果,12,.,炎症的产生,缺少运动：运动改善胰岛素敏感性，降低血糖，血压，TG，脂肪，高粘血症，TNF-，CRP，升高HDL；运动改善血管内皮功能；高热卡饮食：1.西方饮食结构：进食较多肉类，含能量、脂肪、糖量较高；加工处理的肉食亚硝胺含量高；n-6脂肪酸/n-3脂肪酸比例失调；2.健康饮食结构：以蔬菜、鱼、家禽为主，含较高纤维素和蛋白质，含糖低；紧张：心理应激，激素平衡失调，引起氧化应激，导致糖脂肪代谢紊乱。,13,.,炎症是产生并伴随胰岛素抵抗（IR）、2型糖尿病（T2DM）的重要病理变化,炎症与胰岛素抵抗,生活方式,遗传背景,T2DM,炎症,IR,14,.,糖尿病肾病发病机制,糖基化学说脂代谢紊乱学说,肾血液动力学异常学说炎症学说,15,.,炎症与糖尿病肾病,单核-巨噬细胞浸润细胞因子的过度分泌炎症介质的释放氧自由基造成的损伤肾小球系膜增生,炎症,16,.,单核-巨噬细胞浸润与DKD,Sassy-Prigent等报道STZ糖尿病模型肾内炎症介质与巨噬细胞浸润的动态变化；第2天巨噬细胞标志CD14mRNA表达增加；第4天MCP-1mRNA表达增加；第8天肾小球内巨噬细胞表面标志ED1阳性细胞数明显增加；第30天肾小球内CD14、MCP-1mRNA表达逐渐增多，并与IV型胶原表达增加、肾小球结构改变相一致；用放射线去除外周血单核/巨噬细胞后，肾小球肥大、硬化明显减轻。,Sassy-PrigentC,HeudesD,MandetC,etal.Earlyglomerularmacrophagerecruitmentinstreptozotocin-induceddiabeticrats.Diabetes,2000,49:466-475,17,.,Utimura等对同样模型观察8个月；在2个月肾小球内巨噬细胞浸润明显增加；8个月巨噬细胞浸润更显著，并与肾小球硬化指数呈正相关。,UtimuraR,FujiharaC,ClariceKF,etal.Mycophenolatemofetilpreventsthedevelopmentofglomerularinjuryinexperimentaldiabetes.KidneyInt,2003,63:209-216.,单核-巨噬细胞浸润与DKD,18,.,Chow等在db/db小鼠2型糖尿病模型中发现随着糖尿病时间的延长，肾小球及肾小管-间质巨噬细胞浸润逐渐增多，并与血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白、血肌酐、肾小球、肾小管损害及肾纤维化等水平呈正相关。,ChowF,OzolsE,NikolicPatersonDJ,etal.Macrophagesinmousetype2diabeticnephropathycorrelationwithdiabeticstateandprogressionrenalinjury.KidneyInt,2004,65:116-128,单核-巨噬细胞浸润与DKD,19,.,炎性细胞因子的过度释放,炎性细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、TGF-系膜细胞生长、增殖ECM分泌增加、增厚,DKD基本病变,20,.,STZ诱发的糖尿病大鼠BB自发性糖尿病大鼠NOD自发性糖尿病小鼠,ChenS,JimB,etal.Diabeticnephropathyandtransforminggrowthfactorbeta:transformingourviewofglomerulosclerosisandfibrosisbuild-up.SeminNephrol,2003,23(6):532.ZiyadehFN.Mediatorsofdiabeticrenaldisease:thecaseforTGF-Betaasthemajormediator.JAmSocNephrol,2004,15(Suppl1):S55.,TGF-1mRNA和蛋白质肾脏肥大和ECM,炎性细胞因子的过度释放,21,.,高糖诱导TGF-表达增加,高糖环境下培养近端肾小管上皮细胞48小时TGF-的表达增加；TGF-1可导致间质成纤维细胞转化为肌性成纤维细胞，伴随着肾小管间质纤维化。,FraserO,WakefieldL,PhillipsA.Independentregulationoftransforminggrowthfactor-betaltranscriptionandtranslationbyglucoseandplateletgrowthfactors.AmJPathol,2002,161(3):1039-1049.,22,.,TGF-的致纤维化作用,TGF-的致纤维化作用与结缔组织生长因子（CTGF）有关；动物模型分别注射TGF-和CTGF可形成肉芽组织；同时注射TGF-和CTGF可形成组织纤维化；给予特异性抗CTGF抗体，可有效地阻断正常大鼠肾脏TGF-诱导的胶原合成。,RiserBL,CortesP.Connectivetissuegrowthfactoranditsregulationnewelementindiabeticglomerulosclerosis.RenFail,2001,23(3-4):459-470.,23,.,TGF-可诱导成纤维细胞生长因子（FGF2）表达，使肾脏成纤维细胞合成增多，导致肾纤维化。,StrutzF,ZeisbergM,RenziehausenA,etal.TGF1inducesproliferationinhumanrentalfibroblastsviainductionofbasicfibroblastgrowthfactor(FGF2).KidneyInt,2001,59(2):579-592.,TGF-的致纤维化作用,24,.,Schena等研究表明，TGF-可上调葡萄糖转运蛋白-1（GlucoseTransporter-1，GLUT-1），引起细胞内糖摄入增加和右旋（D）-葡萄糖增加；增加ECM蛋白合成，如胶原蛋白、纤连蛋白、层连蛋白等在肾小球的沉积，促进系膜扩张，基底膜增厚。,SchenaFP,GesualdoL.Pathogeneticmechanismsofdiabeticnephropathy.JAMSocNephrol.2005,161:30-33.,TGF-的致纤维化作用,25,.,黏附分子表达增加,STZ诱导糖尿病鼠鼠的肾小球，特别是肾小球的内皮细胞和系膜细胞上ICAM-1表达增加；其增加水平与糖尿病鼠肾小球单核/巨噬细胞的浸润程度相平行；抗ICAM-1单克隆抗体可防止单核细胞的浸润；因此ICAM-1介导的单核巨噬细胞与肾小球血管内皮细胞的黏附在DKD病理生理过程中发挥了重要作用。,SugimotoH,ShikataK,HirataK,etal.Increasedexpressionofintercellularadhesionmolecule-1indiabeticratsglomeruli.Diabetes,1999,46(12):2075-2081.,26,.,ICAM-1转基因小鼠的研究,STZ分别处理ICAM-1-/-和ICAM-1+/+小鼠，6个月后发现前者的巨噬细胞聚集，UAER、肾小球肥大及系膜区基质的扩展明显低于后者；肾小球内TGF-和IV型胶原的表达也显著降低；ICAM-1促进单核细胞在糖尿病鼠肾小球中的浸润并在糖尿病肾病的发病进展中起关键作用；ICAM-1在静息状态下呈低水平表达，然而，在干扰素-、IL-1和TNF-等炎性细胞因子作用下，ICAM-1在许多类型细胞上的表达迅速上调。,OkadaS,ShikataK,MatsudaM,etal.Intercellularadhesionmolecule-1deficientmiceareresistantagainstrenalinjuryafterinductionofdiabetes.Diabetes,2003,52(10):2586-2593.,27,.,炎性细胞因子、黏附分子与DKD,糖尿病时，肾小球内皮细胞、系膜细胞和单核细胞分泌的多种细胞因子如IL-1、TNF-、TGF-等均有明显升高；细胞因子可促进系膜细胞和血管内皮细胞ICAM-1的表达，诱导单核巨噬细胞等炎症细胞聚，引起一系列病理改变，最终导致肾小球硬化。,28,.,DKD发病机制的新认识抗炎药物的利与弊免疫调节对DKD的影响中药治疗DKD及应用前景,内容提要,29,.,降糖与降压仍不能阻遏DKD进展,DKD的治疗：控制血糖和血压（ACEI或ARB）;仅对部分DKD有延缓作用，仍有相当一部分患者缓慢进展至终末期肾衰；抗炎治疗在动物实验中研究中对延缓DKD进展有效。,30,.,甲氨喋呤,Yozai等实验表明，甲氨喋呤治疗糖尿病大鼠可降低蛋白尿，减少巨噬细胞浸润、肾小球系膜基质增生，降低TGF-和型胶原、ICAM-1表达，减少高糖诱导NF-B激活。,YozaiK,ShikataK,SasakiM,etal.Methotrexatepreventsrenalinjuryinexperimentaldiabeticratsviaanti-inflammatoryactions.JAmSocNephrol,2005,16(11):3326-3338.,31,.,红霉素,Tone等报道，红霉素通过抗炎作用减缓STZ诱导糖尿病大鼠肾损伤；不影响血糖和血压水平，显著降低尿白蛋白，抑制肾小球肥大、系膜增生；抑制巨噬细胞浸润和肾组织ICAM-1表达；减少糖尿病所致的TGF-1基因表达、型胶原蛋白产物和肾组织NF-B活性增加。,ToneA,ShikataK,SasakiM,etal.Erythromycinamelioratesrenalinjuryinviaanti-inflammatoryeffectsinexperimentaldiabeticrats.Diabetologia,2005,48(11):2402-2411.,32,.,全反式维甲酸,Sang-YoubHan等的研究发现，在STZ诱导糖尿病大鼠模型中，全反式维甲酸可显著降低糖尿病组尿白蛋白排泄率，尿MCP-1排泄率，抑制肾组织中MCP-1表达和巨噬细胞浸润。,Sang-YoubHan,Gyeong-ASo,Yi-HwaJee,etal.Effectofretinoicacidinexperimentaldiabeticnephropathy.ImmunologyandCellBiology,2004,82(6):568-572.,33,.,环氧合酶抑制剂,组成性COX-1与诱导性COX-2在肾内的平衡紊乱促进了DKD发展；开发了特异性COX-2抑制剂；既可避免传统NSAIDs抑制COX-1而损伤胃肠黏膜的副作用，又可极大地发挥抗炎作用；有三类药物：磺酰胺类、砜类及阿司匹林结构变异类。,34,.,塞来昔布,塞来昔布在2型糖尿病的早期治疗中具有肾脏保护作用；其部分机制在于抑制NF-B的表达，减轻大鼠肾组织中单核/巨噬细胞的浸润以及下调其肾脏CTGF的表达。,35,.,COX在肾脏的生理意义,人和动物的肾组织中同样均有COX1和COX2的组成性表达，通过COX相关功能的研究发现COX1与COX2均参与肾脏的正常发育，对维持正常血流、调节水盐平衡、稳定肾脏内环境等方面起着重要作用。,36,.,特异性COX-2抑制剂存在的问题,在肾血流动力学方面无明显临床优势；在水钠潴留方面显示出剂量相关的较大危险性；与传统NSAIDs相比，特异性COX-2抑制剂对提高肾脏安全性方面没有明显作用，同样应慎用于肾功能不全患者。,37,.,塞来昔布的副作用,长期应用塞来昔布会导致肾乳头坏死或其他肾脏损害；有些患者长期使用该药可导致剂量依赖性的前列腺素生成减少，随之发生肾血流减少，从而造成明显的肾脏失代偿，引起肾功能衰竭。,38,.,特异性COX-2抑制剂慎用于具有肾脏危险因素者,肾功能不全、心力衰竭以及使用利尿剂和ACEI的患者及老年患者；伴肾危险因素的患者应用特异性COX-2抑制剂的后果尚无定论；因为免疫反应数据和动物模型的固有局限性，要了解特异性COX-2抑制剂潜在肾脏不良反应需要循证医学的证据。,39,.,NSAIDs利弊尚需观察,对NSAIDs在DKD治疗中的使用是利大于弊还是弊大于利尚无定论；在更深入、全面地认识NSAIDs药理作用与DKD发病机制的关系之前，不能把动物试验结果直接外推应用到人类。,40,.,DKD发病机制的新认识抗炎药物的利与弊免疫调节对DKD的影响中医药治疗DKD及应用前景,内容提要,41,.,DKD免疫失调的存在,db/db小鼠糖尿病模型中肾组织内IgG和补体C3的沉积较正常组明显增加；免疫复合物的形成与血糖水平密切相关；免疫复合物与系膜细胞混合培养能分泌大量的MCP-1和M-CSF；提示巨噬细胞等炎症细胞在局部组织内聚集至少部分是由于免疫复合物的作用所致。,MeadeCJ,BrandonDR,SmithW,etal.Therelationshipbetweenhyperglycemiaandrenalimmunecomplexdepositioninmicewithinheriteddiabetes.ClinExpImmunol,1981,43:109-120.,42,.,肾组织中膜攻击复合物的存在,1型糖尿病患者肾组织中膜攻击复合物(MembraneAttackComplex，MAC)的沉积；发现12例1型糖尿病患者均有不同程度的系膜增生和肾小球硬化。随着组织损坏程度的加重，MAC沉积程度也加重；MAC参与了细胞修复且与DKD的发展有关。,FalkRJ,SissonSP,DalmassoAP,etal.Ultrastmcturallocalizationofthemembraneattackcomplexofcomplementinhumanrenaltissues.AmJKidneyDis,1987,9;121-128.,43,.,肾活检免疫复合物的存在,胫前皮肤黑斑的2型糖尿病患者皮肤和肾活检；大量免疫复合物如IgG、IgM、IgA、C1、C3、C1q和纤维蛋白相关抗原沉积不仅存在于皮肤黑斑，也存在于肾小球、肾间质、肾小管和包曼囊；免疫因素可能是导致部分2型糖尿病多器官损伤的重要因素。,44,.,补体参与DKD的发病,Uesugi等发现，糖尿病患者的补体活化可导致肾内动脉的平滑肌细胞损伤，从而加重DKD；Fujita等动物实验也证实，补体活化可以加速糖尿病大鼠的肾小球损伤；DKD的发生、发展与免疫反应间存在着某种联系。,UesugiN,SakataN,NangakuM,etal.Possiblemechanismformedialsmoothmusclecellinjuryindiabeticnephropathy;glycoxidation-mediatedlocalcomplementactivation.AmJKidneyDis,2004,44:224-238.FujitaT,OhiH,KomatsuK,etal.Complementactivationacceleratesglomerularinjuryindiabeticrats.Nephron,1999,81;208-214.,45,.,免疫抑制剂治疗DKD仅限于动物实验,Utimura等在单侧肾切除糖尿病模型中首次应用免疫抑制剂霉酚酸酯（MycophenolateMofetil，MMF）；发现其可明显减轻蛋白尿、抑制肾小球肥大及硬化，减少肾小球内单核/巨噬细胞浸润，但对糖尿病肾小球血流动力学紊乱无明显改善。,UtimuraR,FujiharaC,ClariceKF,etal.Mycophenolatemofetilpreventsthedevelopmentofglomerularinjuryinexperimentaldiabetes.KidneyInt,2003,63:209-216.,46,.,MMF的免疫调节作用,MMF对糖尿病大鼠肾脏的保护作用部分是通过下调MCP-1、ICAM-1的表达，减少单核/巨噬细胞浸润来实现的。,47,.,咪唑立宾,免疫抑制剂咪唑立宾（抗排斥药）治疗12周，显著抑制OLETF大鼠尿蛋白的排泄，减轻肾脏巨噬细胞浸润，抑制MCP-1和TGF-的表达，阻止肾小球病变和肾间质纤维化的进展。,KikchiY,ImakiireT,YamadaM,etal.Mizoribinereducesrenalinjuryandmacrophageinfiltrationinnon-insulin-dependentdiabeticrats.NephrolDialTransplant,2005,20(8):1573-1581.,48,.,抗TGF-抗体,对2型糖尿病模型db/db小鼠应用抗TGF-抗体，可以部分逆转肾小球基底膜增厚和基质增生，提示抗TGF-治疗很可能在糖尿病肾病的治疗中有效。,ChenS,IglesiasdelaCruzMC,JimB,etal.Reversibilityofestablisheddiabeticglomerulopathybyanti-TGF-betaindb/dbmice.BiochemBiophysResCommun,2000,300(1):16-22.,49,.,免疫抑制剂治疗DKD的高风险,由于糖尿病本身就处于感染的高风险中，免疫抑制剂的应用使得控制感染的问题更为棘手；因此，和NSAIDs一样，免疫抑制剂对DKD的治疗作用需要更多的动物实验和进一步的临床研究验证。,50,.,DKD发病机制的新认识抗炎治疗的利与弊免疫调节对DKD的影响中医药治疗DKD及应用前景,内容提要,51,.,中医治疗DKD的优势,三因制宜、辨证施治为原则指导下的个体化治疗；丰富经验积累的自然疗法保障了治疗的安全性。,52,.,中医治疗DKD的机制,抑制醛糖还原酶活性；抑制或阻断糖基化终末产物生成；抗ECM形成和促进其降解；清除氧自由基及抗脂质过氧化；抗炎。,53,.,许多中药通过影响在DKD发病中起重要作用的细胞因子TGF-表达达到保护肾脏的作用。,中医治疗DKD的机制,54,.,大黄酸,降低肾小球TGF-1及GLUT1mRNA表达；降血脂及轻度降血糖；降低DKD大鼠24h尿蛋白排泄量及减轻肾脏组织病变。,55,.,槲皮素,降低DKD大鼠24h尿蛋白量；降低肾皮质TGF-1染色强度及TGF-1mRNA水平；肾保护作用可能与抑制糖尿病大鼠肾皮质TGF-1过度表达有关。,56,.,灵芝,灵芝治疗糖尿病大鼠12周后，肾重/体重、尿白蛋白排泄率、肾基质/肾小球面积明显下降；肾皮质TGF-1mRNA的表达减弱；灵芝对糖尿病大鼠早期肾病变有一定的作用。,57,.,雷公藤多苷,雷公藤多苷能显著降低DKD患者血清、尿液TGF-1和尿蛋白水平；雷公藤多苷具有独特的抗炎及免疫抑制作用，对DKD的肾功能有一定的保护作用。,58,.,人工冬虫夏草,减少STZ诱导DKD模型大鼠24h尿蛋白排泄量，降低血肌酐水平，减轻肾组织的病理损伤；下调肾