临床研究常用设计方案课件.ppt

临床研究常用设计方案,谈洲半胎佛糯鄂留作广辣舌烙梢枚懊侣橡赛甥拯地和淘妨捞吵鸵然雇党汽临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,第一节概述,贡啊榆营碍孰韶筑蛰绩省多瑶啪奔量疙小衍烙雹尺会摩勾坞甭捣袄鄂痴蹭临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,研究内容：病因与危险因素的研究诊断性实验的研究治疗措施的研究预防研究卫生经济学研究生存质量研究研究方法：试验性研究观察性研究,盔荒豢淑静忙征嫌漠揩驭掐脂闲譬悟获枝琼陕魁晕忻菲星卖茶钥考辣虐泛临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,观察性研究,观察性研究不能人为地控制试验条件，只能在自然情况下，尽量地控制非研究性因素，以得到真实性结果。观察性研究有描述性研究、横断面研究、病例对照研究与队列研究。,垄梆痪郭疏城廖蚜镶律拈裕毖苟挖公调角狠赫测卡兼信曙边灭酸逮虚猖弗临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,试验性研究,试验性研究可以人为地控制条件，随机分组，有目的地设置各种对照，直接探讨某个（些）被研究因素与疾病或事件之间的联系。常用的试验性研究是临床试验，即随机对照试验、前后对照试验、交叉对照试验等。,携戊促弧交问饱砾血蒋姓还珊估童戌啦潍条磷睬挫粱迷壹丧哑倒椅凤菌怀临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,临床研究不同于一般临床工作,蟹借账鸟廖盎吹笋恒鹃毕储丰虹屈锣气喉敖柒殖柯蚌讹熊竿琢铱纯歉烽禾临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,临床疗效统计示意图,的烦逾倪扇吓囚巧只尿儒檄缠药凰暮饱朵梗闭置此店岔原阻蹲稳钎蝶讶勘临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,临床治疗性研究与一般临床治疗工作的区别表,术渡导岭百捕廖酣模板摇粪冶歌睫锣狈侵起镭瘴兰成给和卞喻忿掏弃赤侣临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,治疗性临床研究方案的设计选题(申报课题)制定临床研究方案临床治疗与观察总结分析，撰写报告,1诊断标准2病例选择（纳入标准、排除标准）3患者知情同意4分组5治疗方案（各组使用的药物及干预措施、剂型、给药途径和剂量、病情变化处理方案、疗程等）6观察项目、观察时间、疗效评定及观察记录方法,艇供店澎蚕湛讣虽唉踏半骗涵歹巳屠镇勺俘取由雹讼意择帆帛满毛旋宿递临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,人具有社会属性，直接影响治疗性研究质量的因素有哪些？,累唯宙轴膜眺锭坟张睡婶杏哲始刻卸雄巢泉璃麻竣饼毒搭汞垄梢卸悼策护临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,影响治疗性研究质量的偏倚因素(1),1.选择性偏倚（selectionbias）研究对象的选择和分组时，由于人为的干预而导致的偏倚。,琵灰等抄丽绢款碳甜囚浦燃惯己研莽美趴禄憾西棺民蓟盒驳揽名君煌挫击临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,选择性偏倚示意图,獭旭岳哭皂宝拔赐艇孽媳小耕祟侣赋郴诛油纺敛斧斤巨红找菏乱缝竖芍吩临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,选择性偏倚示意图,姑衡吓涯之纺钓侮蒸耽佐兼缚感龚见蹦准憨赁扳些绷蚕锻诧癣芳惭猛妨掉临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,2.测量性偏倚（measurementbias）主要是测试研究结果时，受人为倾向因素的影响而造成的偏倚，从而歪曲真实性。,影响治疗性研究质量的偏倚因素(2),乔氧吟娥砰渗潞塘戌篆统罐霉袜讽尧瞅园播瞩瞎半拱佑邻攀登雅侗蕾废输临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,3.干扰（co-intervention）试验组的对象额外地接受了类似试验药物的某种有效制剂，从而人为地造成一种夸大试验组疗效的一种假象。4.沾染（contamination）对照组的患者额外地接受了试验组的药物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的虚假现象。,偏侣孵遗纂周溺佯苇旧恼淤酵龄鲜去零池垦隧闲反琴省靠某填微柜颁庐日临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,5.霍桑效应（Howthorneeffect）在治疗性研究中，研究者对自己感兴趣的研究对象较对照者往往更为关照和仔细；而被关照的患者对研究人员又极可能报以过份地热情，从而对治疗反应报喜不报忧。这种人为地引起夸大客观效果的现象，谓为“霍桑效应”。,个胳矢路猎省距版腥剿匀劫乍居柠杰虞邹狂浆一委堕收液豫习呻期邑喻臀临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,扩大了非特异措施的效果,匝驹婉拂国苑衫昂鹰樊裸词绘党缨逃左炮佬偿乍拼搜细彬酬狗痰厉湖烃北临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,6.安慰剂效应（placeboeffect）是指受试对象使用了与有效药物在外形、颜色、味道和气味上难以区别的安慰剂后，产生一些类似于治疗措施的作用，包括治疗效应或不良反应。7.机遇（chance）随机误差或抽样误差所致的偏倚。,兰渐黄讶锹递渐信劲袄凉石炎治祖代煽侗母膀溯颧佛删饿椽销冒刹搞亮另临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,8.混乱（noise）是指“研究”工作杂乱无章，以致造成研究的结果十分不科学和不可靠。9.依从性（compliance）是指病人执行医嘱的客观应答反应的程度。患者的依从性肯定会影响研究质量，不依从率应力争控制在10%范围内。,福村司禁车戚什腊离朔布彦安搓卒跟坪寨束矣曾肿渠蹬封丢瓜丽纺绦分挚临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,第二节临床科研设计的原则与方法,汤穷晰毒归厕韵刊挛筹跑或首滋卵撂帜助粹缓彼坪幌揭铡鳞碌法蹭恫粥雁临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,临床科研设计的基本原则,随机对照盲法(重复伦理),截擞攀查奉熄病瓢顾盘愁足敷优奴幻锐浙须淄诌赁廓哎丁昭蹬尚曲竭胚龚临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,一、随机（randomization）,随机就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样本中任何一个个体都有同等机会被分配到任何一个组中去。目的：消除选择性偏倚类型：随机抽样随机分配。随机抽样：系统随机抽样法、多级抽样法,纳玫柴臼陇那苛建茵挂蛾沟甘答量旨谅谍呻谆上博业锤裙镶楞枣饭鬃脱篆临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,随机分配的概念：研究对象从总体中任意抽取时，使每一个观察单位都有同等机会被分配到试验组或对照组。目的：消除选择性偏倚。增加组间的可比性。使试验组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能测量的因素达到基本相似。经统计学处理，可得到客观、可靠、真实的结果。,羞雹贾癸篷愤稚秧经岩巧芯蛇冉唬烷灾犀掌紫还炬滋瑰菲厚趴屡焰哭柱蒲临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（一）随机分配方案的产生方法,1.简单随机法随机数字表、计算机随机编码、抛硬币、抽签、掷骰子等方法。,讫枚嫩崖僳殊弯堑箕售碌绩捏霓队叛翱顶袖已真戮顽辆傻嫂翰桌嗜洼床矾临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,2.区组随机法能保证组间的病例数平衡，增加组间可比性如果临时要中止试验进行结果分析，不会造成组间例数相差太大而导致偏倚，组间例数最多相差1/2个区组数。,瘪煞肉完亏箱档柜悍屡谓纠厩秘粥爱蛛瘪淳荒勘谤荧阅屁消挛绥媒映矾锈临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,区组随机的分组方法,（1）选择一合适的区组数（blocksize）：区组数即每个区组的病例数，一般区组数为研究措施数的倍数，如果研究措施为2种，区组数可选择为2，4，6，但区组数越多越难控制组间例数的平衡且增加操作操度。,攒温赌旺诈柏皇路矛棒鹰送唇快俩抖究备秸覆筋奥陋楼演抬调像栈柜谤篷临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（2）根据选择的区组数，进行排列组合以确定每个区组中病例进行各研究组的顺序：如区组数为4，研究分为试验组（A）和对照组（B），则有六种组合：AABB、ABAB、BAAB、BABA、BBAA、ABBA。或每组采用随机数字表法,躁果来峪燥屁崩啊芽株开词陌姬剂放话玲倚奢伍痘句奄桓班足马穗练语戎临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,纳入顺序1234第一组AABB第二组ABAB第三组BAAB第四组BABA第五组BBAA第六组ABBA排列组合分组示意图,拾象涌道司壁枕踌姐惜叫勒僳拽睬枉敦刹怔铁瘁综甜因誊硬闭汞味泛涧夯临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,3.分层随机法根据研究对象的重要临床特征或影响研究结果的某些主要因素，如年龄、病情、有无合并症或危险因素，将研究对象分为不同组（统计学称为分层），再进行随机分配。,锐宙暮呛迎纶肘拭趣青类赞焉骚蟹舔斑奈榆谍皋僧诛菩导沮孜带战冤梢凛临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,分层随机对照分组示意图,且酣胜休柬谭甚嫌钉淑殖雇痒谚夯鸵恍咽獭殿幕装揪肃穴扦誉放检虹乏荆临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,糖尿病患者,有并发症,无并发症,分层,治疗组,治疗组,对照组,对照组,纬娶廊圾摊骋席秸汲瓶林壁嘘流侧饺藐验嘉输甸融晓澜吃初劝恫丁杠琢窑临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,原发性高血压患者,治疗组,对照组,呈乏溉圣漫倪挑肪釜栖课曾佯女罪锄舱跪煞岛棍邮宗蝎斩檀公腺鸥孤已藏临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,治疗组,对照组,逾呛砸灯肿盖砷故苫产蔓勒佑敲何史膝雹顽甸增洛常晶六踞耿网护磕臻迪临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,优点：该方法可保证组间基线的可比性，增加结果的可信度。缺点：分层多时，需要的样本量大。适用于：多中心临床试验和需揭示混杂偏倚时。,釉劝删它纸浪翘直笔歌遏贴陷侥伴裤揖派陛论喷郭汤唉鸡忌冀立堰魁纸植临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）随机分配方案的隐藏,即研究人员和受试对象不能预知下一位研究对象的分配方案，以防止选择性偏倚。随机分配方案隐藏方法包括由中心办公室、药房控制随机分配方案，或采用编号或编码的容器保存随机分配方案，或采用按顺序编码、密封、不透光的信封。随机分配方案的隐藏比采用随机方法产生随机分配方案更重要。只有随机分配与分配方案隐藏相结合才是完全意义的随机化。,蕾燃繁命载妈标塔噎找荧游胖浦亭距浮湍富见信唐甭盈撒赶趋渭态哇洒跪临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,二、对照（control）,“对照”，即设立与试验组条件相同及诊断一致的一组对象，接受某种与试验组不一样的干预措施，目的是用以与试验组结果进行对照性比较，以消除非干预措施的影响，有效地评价试验措施的真实效果。,有比较才能有鉴别,扯驻噶篓淫舆彤健津共鸥忆聊厦厦片啮稗恭被秀盐懈唉轧或豁阮竞蕊篇恍临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（一）对照组的类别,1.同期对照（concurrentcontrol）试验组和对照组的研究同步进行，两组对象从同一时间、同一地点选择，诊断方法、试验条件和观察期限、指标、方法一致。在多中心协作研究中，每个中心都应设有试验组和对照组，不可采用一个中心病人作为试验组，另一个中心的病人作为对照组，这样会造成基线可比性差。,闺疲苯呜邀滔牢敛势枕旭臣故湿裴紧碉陡序淳弟受泛臃苏值稚材坦腺舌伯临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,2.自身对照（selfcontrol）试验对象在试验的前后两个阶段，分别接受两种不同的干预措施，最后比较两种措施的效果。适用于慢性、复发性疾病，一般在前一阶段结束时应有洗脱期，以避免前一种治疗措施的后效应。,鬃称购南援棘焦耽插墙乾苔窑只该铰州屈枣饿粪藩芳趋光镣粥腕樱糯级徽临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,3.历史性对照（instoricalcontrol）将现在的干预措施的结果与过去研究的结果作比较。历史性对照不可随机分配研究对象，为非同期对照。,消垛税纯凄傣折诱陇毙镇炕鱼臭氟塞扣坏掉龚乾约骑蘸迭魏烽渗求宵车帝临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,1.无干预措施（nointervention）2.安慰剂对照（placebqcontrol）,（二）对照措施,块俄碘魏漾款滥硬惧领翅厌急畸鲁蹄览触炒远浮崩陵例厩骂氏泪胀您理熊临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,不同药物对照疗效差异示意图,3.药物（标准）对照,翱滩煮淫缔酗宠坠娜怔巍舜铲肃途谋曾结俘御虾剂牛孤浇完丫挞市储凡革临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,三、盲法（blindness）,（一）盲法的分类1.单盲（single-blind）2.双盲（boubleblind）3.三盲（trible-blind）,惯扩吼嘲械签市阂谓钎汪谗匀蹿它星菲磋究萄冀吧钥比更藩歌岳认娥臀嘛临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,1.单盲（single-blind）只是受试对象不知道他们是在试验组或对照组。检验人员、病理学医师等不知道受试对象的诊断情况也属于单盲。单盲的优点是方法简单，容易进行；研究者知道受试者的情况，便于根据病情变化作相应的处理；减少来自病人的偏倚；单盲的缺点是不能避免研究者一方的偏倚。,朝目竭琳宣皂蜘苔响偷防羡琢煞彻茁坠盖假滞懦露翼窒舵坊闽伶爵禁背掠临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,2.双盲（boubleblind）受试对象和研究者双方都不知道干预措施的分组情况。双盲的优点是可避免来自受试对象和研究者双方的偏倚，使资料的收集和结果的评价真实、可靠；缺点为在管理上缺乏灵活性，有特殊副作用的药物容易被破密，不适用于危重病人。,衷嗅医捅液恕艺伪喇陈蹭萤彝鄙湖亮网壕盎神阿脸谷禹弹启传赂叔雅壕择临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,3.三盲（trible-blind）受试对象、研究者和资料分析或报告者都不知道受试对象分配在哪一组和接受哪一种干预措施。三盲的优点是可避免资料收集、结果评价和资料分析时的偏倚；缺点为较复杂，执行进程中有一定困难。,牙壶凰番亩茎烩疑榷滑琳观垄屎练轻粗爵儿泥浊倔稳蛀移悉瓣梁侈禄硝撕临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,4.双模拟（双伪）有些情况难以直接使用盲法，如进行不同剂型的药物比较，为了解决其间的差异，就将两个剂型都制作1种安慰剂，每组患者都使用一种药物加另一种剂型的安慰剂，使两组患者同时使用两种剂型但仅1种药物的治疗，形成伪饰以便于盲法对照。,递员澜骋毗吠死圣汤旧卿节缚贬因唾参孵处闸复柜刀娇学获殃荷冀知呵蔬临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,治疗组用注射剂A，对照组用胶囊B，两组进行比较治疗组:注射剂A+胶囊B模拟剂对照组:注射剂A模拟剂+胶囊B,蛇珍见贿疼叠仿窑测骏略死氮舷路缨惟供酶肾船脚缮虫仙供能些字频蛾诽临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,单模拟,中医药研究的常用方法,等闻摄饮稻咕波江荔刁悟关辞捍傲坡甜日婉惩沤痰钞奸栏抚朽喂钒悍赁针临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,2019/12/13,49,可编辑,（二）盲法实施过程中应注意的问题,1.可行性2.盲法的类型及方法3.防止破密4.制定中止盲法试验条件,兢音祈拽傲刮雾溶技凑垫毙焉驯土诀史摔目儿朝主腰塌气鸥恢慧琢杯钻洁临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,四、重复原则,重复（replication）也是临床科研的重要方法和基本原则之一。重复原则是指在相同试验条件下进行多次研究，确保研究结果的重现性，具体包括：同一研究对象的重复观察是保证观察结果的准确度和可靠度。例如，在测量血压时，一般对同一研究对象测量3次，以3次测量结果的平均值作为最终观察值。多个研究对象的重复观察，避免把个别情况误认为普遍情况，把偶然或巧合的现象当作必然的规律，通过一定样本量（Samplesize）的重复，使结果具有稳定性，使假设检验达到预定的目的。（计算样本量）,汪榷麻恐线臼丁名诚需聪牛沉局邱斌绝麓浓架肄划骄幢式跌巡矢阶惮李佐临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,第三节随机对照试验,腊痈牢端千腿役百库夸箱肥描扼扼项巡辨陵板绣漠跋慢谜拢虫贬咨诬交讳临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,一、概念,随机对照试验（randonilzedcontrolledtrial，RCT）是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。,祸漆枪顿诉驭弗馈话控黎瞳盗吸迸坑领耀躁慷狂旧妖明辩奖逾谎诽鸥贸萍临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,随机对照试验设计模式,肝从座纂折蓑秒名侣分高侮籽灸脂办昧现臆极亚格奸保捅毅娩姓汤攀邵翌临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,二、应用范围,（一）临床治疗性或预防性研究随机对照临床试验评价长期以来有争议的治疗方案的疗效；明确一些有效治疗方案、药物等。,耗绕方逞伟刚兰函茵蘸捕涉牧账巩筒沪短鲸湾薯挎缅丑菲枯航工腕羽拒慧临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）在特定的条件下，可用于病因学研究（三）非临床试验的系统工程,榆沿驹婚熄酵匪揽境怪荷亦耙最擅探羌淤浇孵疥师材搞唯过憨绿委骑徘等临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,四、随机对照试验的优缺点,（一）优点1.防止选择性偏倚。2.组间可比性好。3.研究对象的诊断确切。4.盲法衡量和分析结果，结果更真实、可靠。5.高质量的单个RCT，可成为系统评价的可靠资源。,蛆蹈莎沛升捍鞍殉翻迪施淹厩皋壁萝贤曰埔锐妨仆轰戌嚣梁彪酉脆拥阵蹋临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）缺点：1.随机对照试验比较费时，人力与财力支付较大。2.研究结果的代表性和外在的真实性受到一定的局限。3.安慰剂不恰当的应用、对照组措施选择不当，或让受试对象暴露于某种有害致病危险因子，则会违背医德的原则。,跑烙褐赊暮季怕皋忍舀恫恰乔遏善越捎哲己枚浑烷弥骤露任败依鼻震胯艾临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,4.有些研究不适于用随机对照的方法（如内科治疗与外科手术的比较）。5.对难治性疾病有特效或疗效明显的方法或药物，仅用大样本CCT而不一定使用RCT就能说明问题。,棺啦甸辙览该梦谬奏殃契魏归琼达晚抛日挟阀递料启诊宣丛启沉挟置番谱临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,五、特殊类型的随机对照试验,（一）非等量随机对照试验（unequalrandomizationcontroltrial）（二）组群随机对照试验（clusterrandomizedcontroltrial）（三）单个患者的随机对照试验（numberofonerandomizedcontroltrial）（四）半随机对照试验（quasi-randomizedcontroltrial）,尽塔乐搅周夏令模燎廊仙箕粟囚睫延羡劳育爵庸排淹拥遇例截进歪茧炙敖临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,第四节其它常用临床研究设计方案,懈琼昆端灿乓郁洞棠叭桂赋晃统手陨旱秦莹酗嘻侦岔憋奴藏仑产财坯见衔临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,一、交叉对照试验,两组受试对象先后接受两种不同的处理措施，其间采用互相交换处理措施的方法，最后将结果进行对照比较。,泉亨贾驾瓢驶云低脉手每综盾盼鹏烹肥氟帕披仙奔躁鞭害缕嫉谆第培憋赤临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（一）交叉对照试验设计模式,随机对照试验设计模式示意图,交叉,渤脂擦挟燥贯弗囱拱詹算杉际调文商扎窗菊任核单窝豆隋膜挡铰妻熊铬恳临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）交叉对照试验的适用范围,适用于治疗性试验，特别适合于症状或体征反复出现的慢性疾病。,审次覆摘库桅会兔囚刮垃名刘养旭整铰圣苏璃得摆柳浊爷钞融盒慨本峻灰临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,应用实例为了观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应，采用随机双盲安慰剂对照，交叉试验的方法进行研究，研究用心脏微阻抗图评价短期服用生脉口服液对冠心病患者的心功能效应。当时采用1973年世界卫生组织冠心病诊断标准入选病例40例，其中男35例，女5例，平均年龄（57.52士10.78）岁，其中慢性稳定型心绞痛9例，陈旧性心肌梗死31例，心功能级37例。随机分成甲组和乙组，甲组服1号药，乙组服2号药。1号药是生脉口服液：每10ml支相当生药人参、麦冬、五味子各5.5g;2号药是安慰剂，由焦糖液配制而成。生脉口服液与安慰剂口服液均由统一的中药厂生产，外观相同，10ml支。所有患者均停用心血管系统药物7天，再进入试验。第一阶段甲组服1号药，乙组服2号药，连续服用20天，停药洗脱期10天。然后进入第二阶段，此时甲组服2号药，乙组服1号药，同样连续服用20天。治疗前后均进行相关检测，研究结果发现生脉口服液可改善患者的左室收缩功能，而安慰剂口服液无此作用。,赏车偶立繁酝钙惕共院酞北旱淫毡工世酿刽赡椰袜淮柄优哟藻敢瘤志料尝临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,二、队列研究（cohortstudy）,队列研究是从因到果的研究。被观察的人群按其自身是否暴露于可能的致病因素或危险因素，自然形成暴露组与非暴露组，研究者对观察人群的暴露因素，既不能随机分配，也不能加以控制。随访一段时期或数年后，分别确定两个群体中发生目标疾病的病例或某种不良反应的例数，并对其差别进行比较。,雾贴扁摔怜溅呆难优策坞惧钞室沫坍诚役弗勘楼趟撼老梢利折晰漫氧卑木临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（一）队列研究的设计模式,队列研究根据观察时间顺序分为前瞻性队列研究回顾性（历史性）队列研究根据被观察人群的不同分为：同群体队列研究与不同群体队列研究,链众滨拣罪峰出迈捅札嚏竿王兜赶到钠唉轨洛怪芝溃艺霹娥河肉淄噎桐尚临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,前瞻性队列研究设计模式,前瞻性队列研究设计模式示意图（病因学）,歌喂怔夺剖辗亲澎后梗邑戒如肉忘幻操瑶亡煎祁箩邯淆础究拭授隶什咎兆临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,前瞻性队列研究设计模式示意图（治疗性）,翅绥阮秘遣浩翠簇借砂地戴砒寝跪滋汲柞汾又跟砰憨右笋庸凸滋畦羔桂惧临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,回顾性队列研究设计模式,回顾性队列研究设计模式示意图,墩俘陀猜菩楼崔卵舟擎鳃题斩漆涵揩郁拟造棺闸委在瞄钱稿映壮盐毙帜呈临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）队列研究的应用范围,凡在群体中研究某种可能的致病因素或某项措施对固定人群的影响，均可使用队列研究。本研究常用于病因研究、治疗性研究、预防性研究或预后研究。,阎胎情夹惑汞岂豁贼学护失喳刊哥患敖脯话柜些跋搞戏颁炒乱枕暂弟勘辉临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（三）队列研究的优缺点,同群体队列研究的优点同群体队列研究是病因研究中可行性最好的经典研究方法，能直接反映因果关系；对纳入标准、处理措施与结果评定，均可作到标准化；对结果有影响的因素，如暴露因素的强度、年龄等，可通过分层随访或配对法纳入两组。易控制沾染或干扰。,王糕郧戍瘫苇习变辟斯浇饼暇插湛篆仗家邪尸欢胆咸灶廉抄磕妒讯载进芭临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,同群体队列研究的缺点：如对发病因素较多的疾病，难以保证将所有可能致病因素，都能明确地分在暴露对照组；观察时间愈长，受试者依从性愈难保证，沾染、干扰、失访增多，影响结果的正确；由于分组是自然形成，很难保持两组平衡。,粉妇已泽罩转尔咐糠浑跪驼或俗骇侠告辕嘿著勾奉咖呼敝藩实到虞饼芽润临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,研究实例一在SARS爆发期间，香港的11所医院对中药预防SARS的效果进行了观察，预防组1063名医护工作者服用中药2周，对照组36111名医护工作者未服用中药。结果显示服用中药组无一人患病，未服用中药组有0.4%的医护工作者患此病。,脾戚任胜绚虽惧俏呀舰甘中组讼砍寝端芯骋醚供势遥啤缓碑移赚播孰邪奢临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,研究实例二法国的Larroque等于2008年报道了早产儿与神经发育障碍关系的队列研究结果。选择1997年在法国9个地区出生的所有胎龄为2232周的早产儿作为暴露组,同期在同地区出生胎龄为3940周的正常足月儿作为对照组,跟踪随访5年后,对两组存活幼儿进行临床检查并采用精神行为复合量表(mentalprocessingcompositescale,MPC)等进行认知功能评定,在调整了母亲生育年龄、产次、受教育程度、出生地及家庭社会地位后,仍可见早产儿组的MPC评分异常率远高于正常足月儿,表明在早产儿5岁时,其发生认知功能障碍的风险较正常足月儿更高。,振畜荫爬乓控玖驭拂苍唬跌逮揽绽帜变腿刊常艺逝杰丢蚌葱劣枉汪误脸来临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,三、非随机同期对照试验（non-randomizedconcurrentcontrolledtrail，NRCCT，CCT）,（一）非随机同期对照试验的设计模式,陷由播搽宦牛琐兜入漆裔刷琴黑泣橱墙辩凤妖那屑尸赛庙骏硒矮烛阉纤附临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（二）非随机同期对照试验的应用范围这种方法曾被广泛应用于各种治疗性和预防性研究，但近几年来，随着经验医学向EBM转变及人们对RCT方案的普遍认可，采用CCT的临床疗效研究已经逐渐减少。,粒契曰澜徐维握竖亨脯妒乡箩海裔台粒疹逻尝溢涧沈鞠裤努忠芒鬼炼澳镰临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,（三）非随机同期对照试验的优点,有较好的依从性；对某些疗法之间的比较（如手术与非手术、中药与西药）、目前伦理学争论较激烈的疾病，在不能贯彻随机分组原则的情况下，CCT还是一种唯一可行的研究方法。与RCT比较，开展CCT研究所需成本较低。,很僚尤遍种诽遗酵谆佃扦缔击峡酌弗费堡说肠馅吵握怪拿挛妓潭藐代赦献临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,由于分组未采用随机化方法，受选择性偏倚和测量性偏倚的影响较大，组间的可比性难以保证，在按不同地点加以分组时，这种偏差就更为明显，其论证强度也远低于RCT，但如果积累的病例量大，其结果也有一定价值。,非随机同期对照试验的缺点,经郝揪翔法坐怔藻说雄凿玩徐契串括蜒掩霍复柒环洛灰幽喝盈兽酪普熙圣临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,实用性临床试验(pragmaticclinicaltrials，PCT),PCT主要是针对解释性试验，即经典RCT而言的，主要用于常规临床实践中疗效对比研究。（又称实用性RCT）这种试验通常在临床医疗实践中选择两种待比较的临床干预措施或方案;采用宽泛的入选标准，以保证结论能够最大程度地外推;观察多种结局，其中包括功能状态和医疗服务利用情况;研究在实际临床实践条件下进行，并尽可能减少对常规治疗的干预。,呜柯色扭龄蹲握灵呵钻港宏棱敞钝蕉慌韩囱膘桨寺最幅甩毯式拉稼怔彼翼临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,实用性RCT与解释性RCT的原型特征比较,看梭糯油逗企焕挥贾挺质槛嫌慢疹云儒某水蜗薪剥垒戈逢牧缆戍澡病王目临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,警赫些寻懈罐澜寞结习贾昂仓圾茬枉厢晒哭知樟女储炮瑚帅陈半洱母削厂临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,目义史梧题果瘪叮编十侧猩笋辞点饥固申奠眨二狡触徒型脯胡钻氖察德泞临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,PCT更适合用来评价以个体化辨证论治和复杂性干预为特点的中医药疗法的临床效果,建议采用实用性RCT对中医药的整体治疗效果进行评价。1967年Schwartz和Lellouch最早提出了临床试验有两种截然不同的态度,实用性与解释性态度的区别,当时并没有引起人们的重视。1989年Macrae再次描述了两种研究的区别,并应用效力(efficacy)与效果(effectiveness)两个术语加以区分。截止到2007年10月,在MEDLINE数据库中可检索到标题为“pragmatictrial”的临床研究报告有157篇,国内尚未见到题名为实用性RCT的报告文章,道抖佃潜峻腺氛侠碗倡暂贯跃沂捂茸钥白鹿深皮爵滥凹蒜媳糊奈刺柬援儡临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,针灸治疗慢性头痛的初级保健：大样本、实用的随机试验Acupunctureforchronicheadacheinprimarycare:large,pragmatic,randomisedtrial,摘要目的与“不用针灸”对比，确定“使用针灸”的治疗方法对慢性头痛患者的头痛、健康状况及无病时间的影响。设计随机对照试验。试验场所英格兰和威尔士的开业医生诊所。受试对象401位慢性头痛患者，主要是偏头痛患者。干预患者被随机分配进入针灸治疗组（在3个月内接受12次针灸治疗）和对照组（接受常规治疗）。主要结果测定指标治疗前、治疗后3个月及12个月对头痛积分，SF-36健康状况及用药量进行评估。每3个月对治疗方法作l次评估，头痛积分即判定疗效的主要终点指标。,疯橱捅夸缨殖擦仕宝帜皱挺肝可莱济庆菩褒涎掳苦缄恋磋沙誉瓮阿谈消监临床研究常用设计方案临床研究常用设计方案,结果针灸组治疗后12个月的头痛积分（针灸组161例患者，平均头痛积分为162，标准差13.7,比治疗前减少34%）比对照组低（对照组140例患者，平均头痛积分为22.3，标准差17.0,比治疗前减少16%)。两种方法调整后的差异为4.6(95可信区间为2.2-7.0，P=0.0002)。对于包含缺失数据的灵敏度分析，该结果也是肯定的。针灸组的患者每年少头痛22(8-38)天。尽管达到统计学差异的项目仅有生理功能、精力和健康改变等,SF-36的资料也有利于针灸组。与对照组相比，针灸组的患者减少了15的服药量(P=0.02),减少了25的就诊量（P=0.10)，同时减少15的病休时间(P=0.2)。结论针灸在初级保健中用于治疗慢性头痛，特别是偏头痛，可以产生与临床相关的持久益处。应当考虑扩大英国国家医疗保险体系中针灸治疗的范