自动体外电除颤教程.doc

_自动体外除颤in概述： 国际心肺复苏指南2000 有关基本生命支持（BLS），对使用自动体外除颤（AED）做了重要的更改，其措施和要求： （1）院前早期除颤 (求救EMS后5分钟内完成电除颤)。 （2）参加急救人员应有计划接受急救培训，并有责任实施CPR，在有除颤器情况下，有权行电除颤治疗。 （3）院内除颤：（1）早期除颤的能力被认为，在医院各科室及门诊都装备有除颤器，所有医务人员都受过急救技术培训。（2）现场急救人员行早期电除颤的目标是，在医院任何地方或救护车内发生的心脏骤停，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。（3）院内复苏反应时间必须经纠正后记录的除颤时间才被认为是可靠的。 （4）普及公众除颤 ( PAD) 的依据：1）心脏骤停发生频率是以5年内可使用1次AED 为合理依据 (预计心脏骤停发生率为1人次/1000人/年)。2）EMS急救人员在接到求救后5分钟内到达现场并行电除颤很难保证，如果在社区培训非专业人员，并配备一定的设备，则可能实现这一目标。经培训的人员可具备以下能力：担任社区的现场救助人员；能够判断是否发生心脏骤停；尽快求助EMS系统(如急救电话)；实施心肺复苏（CPR）；安全地连接和实施AED。3）有责任开展BLS救助人员有：警察、消防队员、保安人员、运动员领队、船员以及客机乘务人员(称为第一级救助人员)，他们应该接受CPR和使用AED的培训；第二级救助人员是在工作现场或公共场所的公众，应学习掌握这2项技术；第三级救助人员(高危人群的家人或朋友)也应学习掌握这2项技术。后两级救助人员掌握救生技术不作为责任要求。 （5）8岁或8岁以上儿童 (体重超过25公斤)，可使用自动体外除颤器（AEDs），8岁以下儿童或婴幼儿不建议行AED。 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，而终止室颤最有效的方法就是电除颤，成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。如果能在发生心脏骤停后610分钟内行电除颤，许多成人患者可无神经系统损害，若同时进行CPR，复苏成功率更高。及时的CPR虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降710%。 （6）成功电除颤取决从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，仍需选择适当的能量。传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。经胸行心房颤动电转复时，应用低能量（120J）、直线形、首次脉冲双相波效果优于200J 单相波。 一、自动体外除颤器（AEDs） 自动体外电除颤包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK”按钮，即可行电除颤。 1.室性心动过速 AEDs只适用于无反应，无呼吸和无循环体征的患者。使用AEDs时，急救操作者作为第二除颤核实系统，以确定患者是否真的发生心脏骤停。对于无循环体征的患者，无论是室上速，室速还是室颤都有除颤指征。有少数报道，在患者仍有反应，心脏节律还是有效灌注的室性或室上性心律失常时，此时实施电除颤，多是急救者操作的失误。如果救助者受过正规的培训，并具有较好的评估患者病情的技能，这类情况是可以避免的。 2.除颤波形和能量水平 除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。目前 AEDs包括二类除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单相波形电除颤: 首次电击能量 200J，第二次 200-300J，第三次 360J。早期临床试验表明，使用150 J 有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与单相波除颤相似或更有效。 3.除颤效果的评价 近来的研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测心律5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。 二、AED的操作 使用AED前，须首先判断是否有特殊情况，包括：患者在水中，为8岁以下或体重小于25Kg的儿童，敷有外用药，以及患者装有起搏器或ICDs。 1.AEDs的操作程序 患者仰卧，AED放在患者耳旁，在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极，同时可另有人在患者右侧实施CPR。AED的4步操作法： 第一步 接通电源: 打开电源开关，方法是按下电源开关或掀开显示器的盖子，仪器发出语音提示，指导操作者进行以下步骤。 第二步 安放电极: 迅速把电极片粘贴在患者的胸部，一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个放在左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止CPR。若患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干皮肤。若患者胸毛较多，会妨碍电极与皮肤的有效接触，可用力压紧电极，若无效，应剔除胸毛后再粘贴电极。 第三步 分析心律：急救人员和旁观者应确保不与患者接触，避免影响仪器分析心律。心律分析需要515秒。如果患者发生室颤，仪器会通过声音报警或图形报警提示。 第四步 电击除颤：按“电击”键前必须确定已无人接触病人，或大声宣布“离开”。当分析有需除颤的心律时，电容器往往会自动充电，并有声音或指示灯提示。电击时，患者会出现突然抽搐。第一次电击后，先不要重新开始CPR，AED会手动或自动重新开始心律分析。若心律仍为室颤，AED仪会发出提示并自动充电，后进行第二次甚至第三次除颤。以3次除颤为1组的目的是尽快判别，并治疗致死性心律失常。完成1组3次的除颤后，仪器会自动停止1分钟，以便再进行CPR。因此，3次除颤后，应检查患者的循环并进行1分钟的胸外按压和人工呼吸。 2.“电击指征” 重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施1分钟的CPR，若心律仍为室颤，则再行1组3次的电除颤，然后再行1分钟的CPR，直至仪器出现“无电击指征”信息或行高级生命支持（ACLS）。不要在一组3次除颤中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。 3.“无除颤指征” （1）无循环体征: AED仪提示“无除颤指征”信息，检查患者的循环体征，如循环仍未恢复，继续行CPR。3个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此，行1-2分钟的CPR后，需再次行心律分析。心律分析时，停止CPR。 (2) 循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸，即给予人工通气，10-12次/分；若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上，如再出现室颤，AED仪会发出提示并自动充电，再行电除颤。 三、CPR和AED联合应用 患者发生心脏骤停，急救人员应立即联合实施CPR和AED。大部分情况下，心脏骤停复苏时常需要2名或更多的急救人员。一般包括以下3项： (1) 启动EMS系统； (2) 实施CPR； (3) 实施AED操作。 电除颤成功使呼吸和循环恢复后，应将患者置于恢复体位，并继续连接AED行连续监测，密切观察患者的呼吸和循环体征。 四、心血管急救系统与AED 心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节： （1） 早期启动EMS系统； （2） 早期CPR； （3） 早期电除颤； （4） 早期高级生命支持。 临床和流行病学研究证实，无论在院内还是院前，建立高效的心血管急救体系，要求每个环节间紧密相连，环环相扣。四个环节中早期电除颤是抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权义实施电除颤。 1.院前急救人员实施AEDs 在急救人员行BLS同时应实施AED，心脏骤停患者复苏的存活率会较高，使用AED的优点，包括: 人员培训简单，培训费用较低，而且使用比传统除颤器快捷。有研究证明，AED准确率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存活率可得以提高。早期电除颤应做为标准EMS的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为努力的目标。 2.院内使用AED 回顾以往的抢救记录，发现在非监护病房、门诊等处，患者发生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后510分钟。患者发病后，需要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接仪器后再除颤，这一般需要数分钟或更长时间。人们多强调复苏人员赶到现场的时间，而忽视了首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的重点放在CPR上。BLS应包括：CPR和电除颤二部分，但相当多的医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在非监护区配备AEDs。为使院内应用AEDs达到院前急救机构的水平，应有计划地在院内装备AEDs，培训并授权第一目击人员使用AEDs。 3.公众普及电除颤(PAD) 为了发展社区早期除颤项目，应在社区配备AEDs,并开展使用AEDs的培训，ILCOR(1997年)和欧洲复苏学会(1998年)的建议报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AEDs，由受过培训的非专业人员使用，这是提高院前心脏骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过培训的非专业人员操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人还必须学习病情的评估(包括心脏骤停)和CPR。 4.PAD的复苏人员 AED操作者包括社区内的人员，PAD的快速反应人员可分为以下三类: (1) 非医务急救人员，如警察、消防员、保安、船员、以及飞机上的服务员等。他们有职责对急性事件做出反应，只要求其掌握CPR技术。在PAD项目中，他们具有使用AEDs的能力。（2）岗位急救人员，又称工作场所地救助人员或公众救助人员。其多为参加PAD项目的人员。由于岗位急救人员每天都在固定场所工作，所处的位置决定了他们是首先使用AED的人。这种部署可有效缩短社区或工作场所发生心脏骤停后的除颤时间，提高了患者的生存率。（3）高危人群的救护人员，是指与高危患者同住的家人或朋友。他们参加早期除颤课程的学习，掌握在家人或朋友可能发生心脏性猝死时如何进行CPR并使用AED的方法。 5.PAD的发展战略 AEDs的合理放置非常重要。有认为，50岁以上人口较多的地区需备有AEDs，经常人数超过10,000人的地点也应安装AEDs，较理想的方法是总结该区域心脏骤停发病资料，以发病率最高的地点作为放置点。在某一区域建立PAD项目的依据包括：（1）心脏骤停事件的发生率水平(预计为1次/1000人/年)；（2）求救EMS后，急救人员5分钟内无法到达现场；（3）社区EMS系统内经培训的非专业救护人员，能在收到呼救后5分钟内赶到现场，判断心脏骤停情况，拨打急救电话，并能实施CPR和电除颤。有研究表明，与其他医疗急救措施相比，由现场急救人员使用AED，和开展PAD项目比较经济。合理地设计和实行PAD项目，可大大提高患者的生存率，并可获得可观的经济效益。 6.急救人员的培训 （1）技术的巩固: 社区调查结果显示，经培训的非专业急救人员，如果从未实践救治过脏骤停患者，几年后就会忘记所学的技术操作。因此，必须采取合适的办法以保证现场急救人员掌握并牢记BLS和AED技术。建议要经常进行模拟练习，如在心脏骤停模型上使用AED。 （2）训练的次数：通常36个月训练1次，这样的时间安排效果比较令人满意。保持长期不忘最成功的办法是让复苏人员定期经常性地快速检查仪器，具体内容包括：检查除颤器的各个组成部分和开关，在心中回顾如有患者发生心脏骤停后应进行操作的步骤。AHA 和ECC委员会和国际专家小组提倡，每6个月进行1次技术回顾和演练，要求必须在预计时间内赶到现场并履行职责。一般应在45分钟内赶到现场并完成除颤，取AED仪的时间不能超过1.5分钟。 （3）素质培养：培训指导除了急救操作内容，应包括责任心的培养，保证训练质量。还必须注意参加PAD急救人员的情绪，这部分人员并不习惯于救治有生命危险的患者，与非专业人员逐例总结经验，详细询问急性事件时的紧张情绪，并给他们很大的支持。 五、电除颤的方法 对一个心室颤动患者来说，能否给予成功地电除颤，使被抢救者存活，决定从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素，标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏（心肌）的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。如果电除颤时所给的能量或电流太小，而不能终止心律失常，能量或电流太大则会造成心脏损害。由于成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。 1.双相波除颤 现代除颤器包括AED均以除颤波释放能量或电流，除颤器种类和波形不同，能量水平亦不相同。多种除颤器使用的是单相波除颤，而双相波除颤是新近除颤器发展的主要趋势，并已显示了其市场前景和临床应用的价值。1997年来应用固定低能量双相波除颤器，对院外心脏性猝死救治疗效的回顾性总结发现：低能量双相波除颤器虽释放的能量无法递增，却能达到与可递增能量单相波除颤器相同的临床效果。单相波是以单方向释放电流，如果单相波逐渐降至0 伏特点时，则称之为正弦衰减, 如果单相波同时下降，则称之为指数截断。相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向，双相指数截断（BTE）波形并能够有阻抗补偿。1996年FDA批准了第一台双相波AED，除颤能量固定在150J，有研究比较其与传统单相正弦衰减（MDS）波形 200J和360J 能量水平的除颤效果。研究者发现，首次电除颤时150J BTE能达到与200J MDS相同的除颤成功率，而前者造成ST段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定，首次双相波电除颤在200J的固定能量，再连续双相波电除颤均无效患者比率亦不清楚。 2.除颤能量 传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J。即使一种能量水平的除颤治疗暂时失败，仍可能通过简单的重复，在下一次电除颤时获得成功。临床上并不能因为首次除颤失败，就马上提高电除颤的能量。相同能量水平的重复除颤，能增加成功除颤的可能性。这个问题并非能够一目了然，但可通过一个简单的例子予以阐明，假定一种波形在一次除颤时的成功率是80%，另20%不成功。对于100个人来说，首次除颤后，仍剩余20个室颤患者，第二次除颤后仍可能剩余4个室颤患者（20人中20%）；第三次除颤后还剩1名室颤患者（4人中20%）。因此，这种一次除颤成功率为80%的波形，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率，固定能量的除颤器本身就是一种单独干预的手段。 应用相同的能量，在随后的除颤过程中将会形成更强的电流，因为在重复除颤中经胸电阻抗值下降，这一结论也说明在前一次除颤后，室颤既使还持续，仍可以使用相同的能量再次行电除颤。当除颤能量增加时，电流增加更为显著，因此第二次除颤肯定比首次的能量更大。如果两次单相波电除颤均不成功，则应增加电流/电压，并立即给予360J的能量，如果室颤终止后随后再出现，则给予此前成功电除颤的能量水平。 目前还不能明确推荐首次除颤或随后的非递增双相波除颤能量标准。有研究已表明，200J的双相波除颤能量是安全和有效的。尽管现在有能量递增型和固定能量型两种除颤器，但还没有充分的证据说明哪一个类型更好，至今任何关于孰优孰劣的讨论都缺乏足够论据支持。 3.心律转复 (1)心房颤动转复的推荐能量为100200J 单相波除颤，房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低，首次电转复能量通常为50100J 单相波已足够，如除颤不成功，再逐渐增加能量。最近有对照试验显示，经胸行心房颤动电转复时，应用低能量（120J）、直线形、首次脉冲双相波效果优于200J 单相波。双相波已应用于心律转复，但对其疗效还需要更多的研究予以证实。 (2)室性心动过速转复的能量大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速（其形态及节律规则）对首次100J 单相波除颤治疗反应良好。多形性室速（形态及节律均不规则）类似于室颤，首次应选择200J 单相波行转复，如果首次未成功，再逐渐增加能量。 4.经胸电阻抗 电除颤是要求有足量电流通过心脏。电能的选择取决于经胸电阻抗或电阻，而经胸电阻抗决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极片大小、除颤器与皮肤接合物、除颤次数和时间间隔、呼吸时相、电极之间的距离（由胸廓大小决定），以及除颤器置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080。如果经胸电阻抗太大，不能产生足够的电流除颤。为了减少经胸电阻抗，除颤时通常需用一定的压力将除颤电极紧贴皮肤，并在电极片与胸壁间使用导电胶或垫湿盐水纱布。男性患者如胸毛太多会使电阻抗明显增加，快速剔除胸毛是必要的。 5.电流除颤 心室颤动和其它心律失常可通过电击产生足够的经心脏电流而终止。有前景的电除颤方法是用电流（安培）取代能量（焦耳），这种方法能够避免不恰当的低能量对高电阻抗的患者电除颤治疗，电流除颤还能够避免用高能量对低阻抗的患者行电除颤治疗，此时产生过强的电流造成心肌损害或除颤失败。应用单相波形电击的临床研究曾试图确定电除颤和电转复所需电流范围，对室颤最佳电流为3040A 单相波。而双相波电除颤的效果尚在研究。 6.电极位置 电极放置位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极置于乳头的左侧，电极的中心在腋中线上。另一种电极放置方法是将心尖电极放于心前区左侧，另一个电极（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触，因为这样可