骨折概论课件.ppt

骨折概论,外科学教研室,外科学-骨折概论,定义：骨折（Fracture）即骨的完整性和连续性中断。成因：1、直接暴力。2、间接暴力。3、积累劳损。分类：一、根据骨折处皮肤、粘膜完整性分为：,外科学-骨折概论,1、闭合性骨折（Closedfracture）2、开放性骨折(Openfracture)二、根据骨折的程度和形态分为：1、不完全性骨折：（1）裂缝骨折、（2）青枝骨折。2、完全骨折：（1）横形骨折、（2）斜形骨折、（3）螺旋形骨折、（4）粉碎性骨折、（5）嵌插骨折、（6）压缩性骨折、（7）凹陷性骨折、（8）骨骺分离。,外科学-骨折概论,三、根据骨折端稳定程度分为：1、稳定骨折。2、不稳定骨折。移位：1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位。,外科学-骨折概论,5、旋转移位。影响移位的因素：1、暴力的性质、大小和作用方向；2、肌肉的牵拉；3、远侧肢体重量的牵拉。4、不适当的搬运和治疗临床表现：一、全身表现休克发热,外科学-骨折概论,二、局部表现1、一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。2、专有体征：反常活动、畸形、骨擦音或骨擦感。X线检查：1、要求：包括邻近关节。2、对象：疑有骨折者；明显骨折者。3、注意：有的骨折急诊X线检查未,外科学-骨折概论,见骨折但临床症状明显者，应于两周复查。并发症：一、早期并发症1、休克；2、脂肪栓塞综合征；3、重要内脏器官损伤：（1）肝脾破裂、（2）肺损伤、（3）膀胱尿道损伤、（4）直肠损伤。,外科学-骨折概论,4、重要周围组织损伤：（1）重要血管损伤、（2）周围神经损伤、（3）脊髓损伤。5、筋膜室综合征。二、晚期并发症1、坠积性肺炎2、褥疮3、下肢深静脉血栓4、感染,外科学-骨折概论,5、损伤性骨化6、创伤性关节炎7、关节僵硬8、急性骨萎缩9、缺血性骨坏死10、缺血性肌挛缩。,外科学-骨折概论,骨折愈合过程一、血肿机化演进期：髓腔、骨膜及周围组织血管出血，在骨折周围形成血肿，折端由于缺血发生几毫米坏死，伤后68小时血肿凝结成块与周围坏死组织引起炎症反应。最终血肿被肉芽组织代替，后者逐渐变成纤维组织，称为纤维连接，此过程大约两周。骨折处骨内、外膜形成骨样组织。,外科学-骨折概论,二、原始骨痂形成期：骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化形成新骨膜内成骨，形成内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。约需48周。三、骨痂改造塑型期：,外科学-骨折概论,骨折临床愈合标准1、局部无压痛和纵向叩击痛。2、局部无异常活动。3、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊。4、拆除外固定后，上肢能向前平举1公斤重物持续1分钟；下肢不扶拐能在平地连续行走三分钟，不少于30步；连续观察两周骨折处不变形。,外科学-骨折概论,影响骨折愈合的因素一、全身因素1、年龄。2、健康。二、局部因素1、骨折的类型和数量。2、骨折部位的血液供应。3、软组织损伤程度。4、软组织嵌入。,外科学-骨折概论,5、感染。三、治疗方法的影响1、反复多次的手法复位；2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多；3、开放骨折清创时，碎骨片摘除太多；4、骨折行牵引时，力量太大可造成分离；5、骨折固定不牢；,外科学-骨折概论,6、过早和不当的功能锻炼。骨折的急救目的：用简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。1、抢救生命。2、包扎伤口。3、妥善固定。4、迅速转运。,外科学-骨折概论,治疗骨折的原则1、复位：即将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。2、固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。3、功能练习：是在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。,外科学-骨折概论,一、骨折的复位（一）复位标准1、解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。2、功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。,外科学-骨折概论,（一）复位方法1、手法复位2、切开复位指征：（1）骨折端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；（2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者；,外科学-骨折概论,（3）手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；（4）骨折并发主要血管、神经损伤者；（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症。优点：可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。可使病人提前离床活动，减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。,外科学-骨折概论,缺点：1）手术时损伤软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应，可能引起骨折延迟愈合或不愈合。2）增加感染机会。3）内固定器材选择不当会造成术中困难或固定效果欠佳，容易发生骨折延迟愈合或不愈合，多数内固定物需要二次手术取出。,外科学-骨折概论,二、骨折的固定（一）外固定：夹板、石膏、外展架、牵引和外固定架。1、夹板固定指征：（1）四肢闭合性管状骨骨折；（2）四肢开放性骨折，创口小经处理创口已愈合者；（3）四肢陈旧性骨折，仍适合手法复位者。,外科学-骨折概论,优点：不固定邻近关节，防止关节僵硬，费用低等。缺点：受骨折部位和类型的限制，方法不当可引起严重并发症。2、石膏固定指征：（1）开放性骨折术后；（2）小夹板难以固定的特定部位骨折；（3）某些骨折内固定术后的辅助性外固定；,外科学-骨折概论,（4）畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定；（5）化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定。优点：可根据肢体的形状塑形，固定确实可靠，维持时间长。缺点：无弹性，不能调节松紧度，一般需固定骨折上下关节，易引起关节僵硬。,外科学-骨折概论,3、外展架固定指征：（1）肱骨骨折合并橈神经损伤或肱骨干骨折手法复位，小夹板固定后。（2）肿胀严重的上肢闭合性骨折和严重的上臂或前臂开放性损伤。（3）臂丛神经牵拉伤。（4）肩胛骨骨折。（5）肩、肘关节化脓性关节炎或关节结核。,外科学-骨折概论,4、持续牵引指征：（1）颈椎骨折脱位。（2）股骨骨折。（3）胫骨开放性骨折。（4）开放性骨折合并感染。（5）复位困难的肱骨髁上骨折。牵引重量一般为自身体重的1/71/8。,外科学-骨折概论,5、外固定器指征：（1）开放性骨折；（2）闭合性骨折伴广泛软组织损伤；（3）骨折合并感染和骨折不愈合；（4）截骨矫形或关节融合术后。优点：固定可靠，易于伤口处理，不限制关节活动，可行早期功能锻炼。（二）内固定,外科学-骨折概论,三、功能锻炼1、早期阶段：骨折12周内，目的是促进患肢血液循环，消肿，防止肌萎缩。以患肢肌主动舒缩活动为主，原则上不活动邻近关节。2、中期阶段：2周后开始骨折上、下关节活动。3、晚期阶段：骨折已临床愈合，拆除外固定练习关节活动，并逐渐负重。,外科学-骨折概论,开放性骨折的处理1、定义：即骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。2、程度：第一度：皮肤被骨折端由内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压水碎，皮下组织和肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与,外科学-骨折概论,肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。1、原则：及时正确地处理创口，尽可能防止感染，力争将开放性骨折转化为闭和性骨折。2、步骤：（1）术前检查与准备。（2）清创的时间。（3）清创的要点。,外科学-骨折概论,开放性关节损伤处理原则1、定义：即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。2、目的：防止关节感染和恢复关节功能。3、分度：第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。第二度：软组织损伤较广泛，关节,外科学-骨折概论,软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，关节内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。,外科学-骨折概论,外科学-上肢骨折,上肢骨折第一节锁骨骨折解剖概要：呈S形，近端与胸骨柄构成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。病因：好发青少年，多为间接暴力如：跌倒后手、肘或肩部着地，发生斜形或横行骨折。暴力由胸上方直接作用在锁骨可导致粉碎骨折。骨折若移位大,外科学-上肢骨折,可损伤臂丛神经和锁骨下血管，若发生在外端可造成肩锁关节脱位。移位：近折段受胸锁乳突肌作用向上、向后移位，远折段受上肢重力和胸大肌的作用向下、向前移位。临床表现：局部肿胀、淤斑，健手托住患肢，头偏向患侧；局限性压痛，有骨擦感。治疗：1、儿童的青枝骨折和成人的,外科学-上肢骨折,无移位骨折，用三角巾悬吊患肢36周。2、有移位的中段骨折，首选手法复位，8字绷带固定6周。3、手术治疗，指征：（1）病人不能忍受绷带固定的痛苦；（2）复位后在移位影响外观；（3）合并神经、血管损伤；（4）开放性骨折；（5）陈旧性骨折；（6）外端骨折合并喙锁韧带断裂；,外科学-上肢骨折,第一节肱骨外科颈骨折解剖概要：肱骨外科颈为大、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下23厘米，可合并臂丛神经和腋血管损伤。分类：（1）无移位型；（2）外展型；（3）内收型；（4）粉碎型。一、无移位型骨折包括：裂缝骨折直接暴力引起；嵌插骨折间接暴力引起。,外科学-上肢骨折,表现：肩部疼痛、肿胀、淤斑和功能障碍。治疗：上肢用三角巾悬吊34周。二、外展型骨折病因：为间接暴力所制，或跌倒或侧方倒地，患肢处于外展位。表现：伤后肩部疼痛、肿胀、淤斑、活动障碍，局部明显压痛，X线常见骨折,外科学-上肢骨折,近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，远折端外侧皮质插入近端髓腔，呈外展位成角畸形，也可呈重叠移位。治疗：主要采用手法复位，外固定治疗，还可采用切开复位内固定。三、内收型骨折病因：常为间接暴力引起。,外科学-上肢骨折,表现：肩部疼痛、肿胀、淤斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。肱骨上端明显压痛，常可摸到骨折断端。X线片可见骨折远折端位于肱骨头外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前外方成角畸形。治疗：同外展型骨折。四、粉碎型骨折病因：由于强大暴力作用，或骨质疏松。,外科学-上肢骨折,表现：局部疼痛、肿胀、淤斑，不能活动。X线分类：1、外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；2、外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；3、外科颈骨折合并肱骨头脱位；4、外科颈骨折端有碎裂骨片。治疗：1、严重的粉碎型骨折，若病人年龄过大，身体情况差，可用三角巾悬吊。,外科学-上肢骨折,2、此类骨折不稳定，需手术治疗。3、青壮年的严重粉碎骨折，难以内固定时，可作尺骨鹰嘴牵引，辅以手法复位小夹板固定。,外科学-上肢骨折,第一节肱骨干骨折解剖概要：肱骨外科颈下12厘米至肱骨髁上2厘米内的骨折为肱骨干骨折。在肱骨中下1/3段后外侧有挠神经沟，挠神经在沟内紧贴骨面走行，因此这个部位的骨折易损伤挠神经。病因：1）直接暴力可导致横折或粉碎骨折；2）间接暴力可导致斜折或螺旋骨折。,外科学-上肢骨折,移位：1）在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌及大圆肌的牵拉，向内、向前移位，远折端受三角肌、喙肱肌、肱二头肌及肱三头肌的牵拉向上、向外移位。2）在三角肌止点以下的骨折，近折端受三角肌的牵拉，向前、向外移位，远折端受肱三头肌和肱二头肌的牵拉向上移位。,外科学-上肢骨折,临床表现：上臂疼痛、肿胀、皮下淤斑、上肢活动障碍，检查可发现上臂假关节，畸形、骨擦感。X线片可确定骨折类型和移位方向。如合并挠神经损伤，可出现三垂现象，前臂旋后障碍，手背挠侧感觉减退或消失。治疗：一、非手术方法治疗。二、手术治疗,外科学-上肢骨折,1、手术指征：（1）反复手法复位失败，估计预后影响功能；（2）骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入；（3）合并血管神经损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；,外科学-上肢骨折,（7）812小时以内的污染不重的开放性骨折。手术方法：（1）麻醉：高位硬膜外或臂丛麻醉。（2）入路：上臂前外侧切口。（3）材料：加压钢板或加压髓内针。（4）如有挠神经损伤，需进行神经探查，如挠神经断裂可一期吻合，若仅为挫伤则切开外膜。,外科学-上肢骨折,三、功能练习复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动；23周后开始主动屈伸腕、肘关节和外展、内收肩关节活动，但活动量不宜过大；68周后复查X光片，如允许可作肩关节旋转活动。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年后取除，若无不适也可不取。在锻炼过程中可配合理疗、体疗、中医、中药治疗。,外科学-上肢骨折,第四节肱骨髁上骨折解剖概要：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050度的前倾角。内前方有肱动脉正中神经，内侧有尺神经，外侧有挠神经经过，骨折后易损伤。多发生于10岁以下的儿童，若骨折线经过骺板，有可能影响骨骺的发育，出现肘内翻或肘外翻。,外科学-上肢骨折,分类：1、伸直型；2、屈曲型。伸直型肱骨髁上骨折病因：多为间接暴力引起。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，如果跌倒时同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或挠侧移位。表现：儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可扪到,外科学-上肢骨折,骨折断端，肘后三角关系正常。检查时应特别注意有无神经血管损伤。X光片可确定骨折的存在和移位情况。治疗：（一）手法复位外固定适合受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍者。复位1）局麻或臂丛麻醉。,外科学-上肢骨折,2）仰卧位。3）屈肘约50度位，前臂中立位牵引，首先矫正侧方移位，然后矫正前后移位。4）X光片证实对位对线良好后屈肘90或100度石膏托固定45周。注意复位时恢复前倾角和携带角。（二）手术治疗指征：1）手法复位失败；,外科学-上肢骨折,2）开放性骨折；3）有神经血管损伤。方法：1）臂丛或硬膜外麻醉。2）仰卧位。3）根据骨折移位和神经血管损伤情况选择切口，或用加呀螺丝钉或用交插钢针固定。,外科学-上肢骨折,（三）术后处理1）石膏固定46周后复查；2）密切观察肢体血运和感觉。3）抬高患肢。屈曲型肱骨髁上骨折病因：多为间接暴力引起。表现：局部肿胀、疼痛、皮下淤斑，肘后凸起，检查肘上压痛后方可扪及骨折端。X线片可确定骨折的存在及骨折的,外科学-上肢骨折,典型表现近折端向后下移位，远折端向前上移位，同时可有侧方移位。治疗：基本原则与伸直型骨折相同，但复位方向相反。固定在屈粥0度左右，46周复查。第五节前臂双骨折解剖概要：尺挠骨近端和远端分别构成尺挠上、下关节，尺骨鹰缒与肱骨滑车构成肱尺关节；挠骨小头与肱骨小头构成肱挠关节；尺骨小头借助三角软,外科学上肢骨折,骨与近排腕骨形成关节；挠骨下端与尺骨小头一起和近排腕骨形成挠腕关节。尺挠骨之间由坚韧的骨间膜相连，二者间距最大为1.52.0CM，前臂处于中立位时骨间膜最紧张。骨间膜纤维方向是由尺侧下方斜向挠侧上方，当一个骨干骨折时暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面双折，或引起另一骨上端或下端脱位。,外科学上肢骨折,病因：尺挠骨骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起。分类：1、直接暴力：导致同一平面横折或粉碎骨折，多伴有不同程度的软组织损伤。2、间接暴力：导致上位挠骨骨折和下位尺骨斜折。3、扭转暴力：导致不同平面的螺旋骨折或斜折，多为高位尺骨骨折和低位,外科学上肢骨折,挠骨骨折。表现：伤后前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。检查可发现骨擦音及假关节，骨传导音减弱或消失。X线片可发现骨折的准确位置、骨折类型、移位方向以及是否合并脱位。尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位，称为孟氏骨折（Monteggia）。桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏骨折（Galeazzi）。治疗：,外科学上肢骨折,（一）手法复位外固定1、局麻或臂丛麻醉2、取仰卧位3、肩外展90度屈肘90度位牵引。远端牵引位置以骨折部位而定，1）若桡骨上1/2骨折，骨折线在旋前圆肌止点以上，近折段由于旋后肌和肱二头肌的牵拉而呈屈曲旋后位，远折段因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前，复位时远端应屈,外科学上肢骨折,曲、旋后。2）若桡骨下1/2骨折，骨折线在旋前圆肌止点以下，近折段因旋后肌和旋前方肌力量相抵处于中立位，远折段受旋前方肌作用略旋前，复位时远端略旋后。4、复位时应注意：若一个骨干为横形稳定骨折，另一段骨干为不稳定骨折，应先复位稳定者；若两者均是不稳定型，发生在上1/3的骨折先复位尺骨；发生在,外科学上肢骨折,下1/3的骨折先复位桡骨。发生在中段的骨折。一般先复位尺骨。在X线片上发现斜折的斜面背向靠拢，复位时远折段应按反方向纠正。4、复位满意后或小夹板固定，或石膏固定812周。（二）切开复位内固定1、手术指征：1）手法复位失败；,外科学上肢骨折,2）开放性骨折；3）合并神经、血管、肌腱损伤；4）同侧肢体多发性骨折。2、手术方法：选择臂丛麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，以骨折端为中心，前臂背侧纵行切口，直视下解剖复位加压钢板螺钉固定或髓内钉固定。（三）功能练习,外科学上肢骨折,1、术后抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。2、术后2周开始练习腕、指关节；4周开始练习肘、肩关节；810周拍片证实骨折愈合，进行前臂旋转活动。第十节桡骨下端骨折解剖概要：桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3厘米以内的骨折。此部位,外科学上肢骨折,是松质骨与密质骨交界处，比较薄弱，易骨折。关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面，形成掌倾角（1015度）和尺倾角（2025度）。桡骨茎突平面以远11.5厘米。病因：多由间接暴力引起。分类：1、伸直型骨折；2、屈曲型骨折；3、关节面骨折伴腕关节脱位。伸直型骨折（Colles骨折）,外科学上肢骨折,表现：伤后局部疼痛肿胀可出现典型畸形侧面观呈“银叉”畸形，正面观呈“枪刺样”畸形。检查局部明显压痛，腕关节活动障碍。X线片见骨折远端向桡、背侧移位，可伴有下尺桡关节脱位。治疗：以手法复位外固定为主，很少手术治疗。（一）手法复位外固定（二）切开复位内固定,外科学上肢骨折,1、手术指征：1）严重粉碎性骨折移为明显，桡骨下端关节面破坏。2）手法复位失败，或复位成功但外固定不能维持复位。2、方法：经腕背桡侧切口显露折端，直视下复位后用松质骨螺钉或钢针固定。若骨折碎裂塌陷有骨缺损，复位后分别于桡骨及第二掌骨穿针，取髂骨植骨用,外科学上肢骨折,螺钉或钢针固定。3、术后处理：早期进行手指屈曲活动，46周去除外固定开始腕关节活动。骨折愈合后桡骨下端因骨痂生长，或由于骨折对位不良使桡骨背侧面不平滑，与拇指伸肌腱磨擦，导致慢性损伤可发生植发性肌腱断裂可行肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺桡下关节面不平衡，导致后期腕关节疼痛及旋转障碍，需作尺骨缩短术。,外科学上肢骨折,二、屈曲型骨折（Smith骨折）病因：常因跌倒时腕关节屈曲、手背着地或因腕背侧手到直接暴力打击。表现：腕下垂，局部肿胀、皮下瘀斑，腕部活动受限。检查局部明显压痛。X线拍片见远折端向掌侧、桡侧移位。临床上又称反Colles骨折。治疗：主要采用手法复位，夹板或石膏固定。若复位后极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位钢板或钢,外科学上肢骨折,针内固定。三、骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）病因：腕背伸，前臂旋前位跌倒。表现：局部疼痛、肿胀，活动受限，呈“银叉”样畸形。X线片见桡骨下端背侧关节面骨折，骨折块连同腕关节向背侧移位。另外还有一种少见骨折，与Barton骨折相反，跌倒时腕关节屈曲，手背着地，桡骨下端掌侧关节面骨折，,外科学上肢骨折,骨折Barton骨折。治疗：同Colles骨折。,外科学下肢骨折,外科学下肢骨折,下肢骨折第一节股骨骨折解剖概要：股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置和承重结构。股骨颈的长轴与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110度140度，平均127度，为髋外翻，小于127度为髋内翻。颈干角改变使力的传导发生改变容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎。从矢状面看，股骨颈,外科学下肢骨折,长轴线与股骨干的轴线不在同一平面，股骨颈有向前的1215度角，称前倾角。儿童的颈干角和前倾角均比成人大。关节囊包绕部分没有骨膜。在髋关节后、外、下方没有关节囊包绕。前上方有髂股韧带，后、上、内方有坐骨韧带稳定髋关节。股骨头的血液供应：1）股骨干滋养动脉升支；,2019/12/13,73,可编辑,外科学下肢骨折,2）股骨头园韧带内的小凹动脉；3）旋股内、外侧动脉的分支。病因：多发生在中、老年，与骨质疏松有关。常因走路跌倒时身体发生扭转倒地所致。分类：1、按骨折线部位：1）股骨头下骨折；2）经股骨颈骨折；,外科学下肢骨折,3）股骨颈基底骨折。2、按X线分：1）内收骨折：Pauwells角大于50度；2）外展骨折：Pauwells角小于30度。3、按移位程度分：1）不完全骨折2）完全骨折表现,外科学下肢骨折,有跌伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后仍能活动，但数日后髋部疼痛加重，甚至不能行走。检查时下肢外旋畸形，一般在4560度，局部压痛及轴向扣击痛，患肢缩短，Bryant三角底边较健侧短，若大转子超过Nelaton线，说明大转子上移。X线片可明确骨折部位、类型、移位情况，依此选择治疗方案。,外科学下肢骨折,治疗：（一）非手术疗法1、适应症：1）无移位型、外展型或嵌入型稳定骨折。2）年龄多大者。3）全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。2、方法：,外科学下肢骨折,卧床68周，穿防滑鞋或皮牵引，8周后床上坐起，但不能盘腿，3个月后扶双拐离床行走，但患肢不能负重，6个月后方能弃拐。3、注意事项二、手术指征：1）内收型和有移位的骨折；2）65岁以上老年人的股骨头下型骨折；,外科学下肢骨折,3）青少年骨折应尽量解剖复位；4）陈旧骨折不愈合影响功能的畸形愈合，股骨头缺血性坏死史，或合并髋关节骨关节炎。2、手术方法：1）闭合复位内固定；2）切开复位内固定：手法复位失败固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折、不愈合，宜切开治疗；,外科学下肢骨折,3）人工关节置换：对全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折，已合并股关节炎或股骨头坏死者，可行人工关节置换。3、术后处理：术后3周床上坐起，活动膝、踝关节，6周后扶双拐离床行走，骨愈合后弃拐行走。人工关节置换术后1周下地行走。,外科学下肢骨折,第二节股骨干骨折解剖概要：股骨干骨折是指转子下至髁上之间的骨折。其皮质厚，抗弯力强，周围有坚实的肌肉筋膜包绕，因此需非常强大的暴力才能造成骨折，骨折后愈合及重塑时间长。股骨干有向前外的弧度，后侧有股骨嵴为复位的标志。其中后外方有四条股深动脉分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管，同时也有,外科学下肢骨折,分支进入肌肉，因此股骨骨折后出血较多，易引起休克。病因：直接暴力可致粉碎骨折和横行骨折；间接暴力可致斜形和螺旋形骨折。分类1、上1/3骨折：由于近折段受髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的前拉，而向前、外及外旋方向移位，远折段内收肌牵拉,外科学下肢骨折,向内、后方移位，并受股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。2、中1/3骨折：受内收肌牵拉向外成角。3、下1/3骨折：远折段受腓肠肌牵拉向后方移位，近折段受周围肌肉的合力作用向前上移位。另外股骨干骨折移位还与暴力作用方向、大小、肢体所处位置、搬运过程,外科学下肢骨折,有关。表现股部肿胀、皮下瘀斑、局部成角、短缩、旋转畸形，髋及髋关节不能活动。检查局部压痛，反常活动，骨擦音。下1/3骨折有可能损伤国动脉、国静脉和胫神经、腓总神经，应作相应的检查。X线拍片可明确骨折类型和移位情况。治疗：,外科学下肢骨折,（一）非手术疗法适合比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者。成人采用Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡牵引；3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引。3岁以上儿童多采用手法复位小夹板固定，皮肤牵引。成人固定810周后拍片证实骨愈合,外科学下肢骨折,可在维持牵引条件下活动髋关节，X线证实有牢固的骨愈合后才能取消牵引，进行大范围功能练习。近几年很多人采用手法复位外固定器治疗。（二）手术治疗1、手术指征1）非手术疗法失败；2）同一肢体或其他部位有多处骨折；,外科学下肢骨折,3）合并神经血管损伤；4）老年人的骨折，不宜长久卧床者；5）陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合者；6）无污染或污染很轻的开放性骨折。2、手术方法1）切开复位加压钢板螺钉内固定。优点：固定牢固，可早期功能练习；缺点：可能产生应力遮挡作用，影响骨愈,外科学下肢骨折,合质量。2）切开复位带锁髓内针固定；3）股骨中、上1/3骨折，也可采用传统髓内针固定。第三节髌骨骨折解剖概要：髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与周围的韧带腱膜形成伸膝装置，与股骨膑面组成膑股关节面。髌骨切除后股四头肌需增加30%的力量才能伸膝。,外科学下肢骨折,病因：直接暴力粉碎性骨折；间接暴力横形骨折。分类：上极骨折；中份骨折；下极骨折。表现：多发生于青少年，伤后局部肿胀、瘀斑、膝关节不能活动。检查膑前压痛，可扪及凹痕，挤压髌骨疼痛加重，浮膑试验阳性。X线表现。,外科学下肢骨折,治疗：一、非手术疗法适合无移位或分离小于0.5cm者。固定46周即可开始股四头肌等长练习，6周后开始作膝关节主动屈伸，固定过程中若关节内血肿张力大可行关节穿刺抽血，穿刺后加压包扎。二、手术疗法1、若分离超过0.5cm的横形骨折，必须切开复位，钢丝环扎或张力带钢丝,外科学下肢骨折,固定。2、上下极骨折，若骨折块太小，可予以切除后钢丝缝合重建膑韧带，术后伸膝固定46周。3、粉碎性骨折若关节面不平整，需手术恢复关节面平整，钢丝环扎。严重粉碎性骨折无法恢复关节面平整者，可切除髌骨修复韧带及关节术后34周进行功能练习。,外科学下肢骨折,第四节膝关节半月板损伤解剖概要：半月板是充填于膝关节内如月牙状的纤维软骨，周围厚，中央薄，下平上凹。中内份无血液供应，因此损伤后愈合差。内侧半月板近似C形，前角狭窄，附着于前交叉韧带附着点髁后方。中部外侧与内侧副韧带深层纤维相连。外侧半月板似O形，前角附着于前交叉韧带止点外侧，髁间嵴前方，后角附,外科学下肢骨折,着于髁间嵴后方，后交叉韧带止点前方，外侧与肌腱相连。半月板功能：1、保持膝关节稳定性；2、承受重力，吸收震荡；3、散布滑液；润滑关节；4、协同膝关节伸、屈、旋活动。发病机制,外科学下肢骨折,研磨力量是引起半月板损伤的主要原因，包括四个因素：1、膝半屈；2、重力挤压；3、旋转；4、内收或外展。类型1、纵裂，也称“桶柄样撕裂”；2、中1/3撕裂，又名体部撕裂；3、前角撕裂；4、前1/3撕裂；5、后1/3撕裂；,外科学下肢骨折,6、分层劈裂，又名体部撕裂。表现1、只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤者无明确外伤史；2、多见于运动员和体力劳动者，男多于女。3、伤后关节剧痛、肿胀，有时关节内积血，不能伸直膝关节；4、慢性期总感到关节疼痛，有时活,外科学下肢骨折,动时听到“咔嗒”声，关节便不能伸直，忍痛甩动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又能伸直，此种现象叫关节交锁。5、检查：关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。6、特殊检查1）过伸试验2）过屈试验3）半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）,外科学下肢骨折,4）研磨试验（Apley试验）5）蹲走试验辅助检查：1、X线拍片2、关节造影3、MRI4、关节镜治疗,外科学下肢骨折,1、急性半月板损伤可用长腿石膏托固定4周，有积血者穿刺抽液后加压包扎，急性期过后进行股四肌练习。2、诊断明确者，过去都行半月板切除，但因容易产生骨关节炎，目前主张在关节镜下行半月板修补、半月板部分切除或半月板切除。,外科学下肢骨折,第五节胫腓骨干骨折解剖概要：胫骨干切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形，二者交界处是骨折的好发部位。整个胫骨位于皮下，骨折端易穿破皮肤。胫骨承重1/6。国动脉分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱下行，此处血管固定，胫骨上1/3骨折可导致胫后动脉损伤。肌筋膜与胫腓骨和骨间膜构成四个筋膜室，骨折后骨髓,外科学下肢骨折,腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血均可引起骨筋膜室高压导致肌肉缺血坏死，后期纤维化，严重影响下肢功能。下1/3骨折由于营养血管损伤，以及几乎无肌肉附着骨骼缺血，因此易发生延长愈合或不愈合；腓总神经绕过腓骨颈下行，此处骨折可引起神经损伤。病因：直接暴力横折、短斜折或粉碎,外科学下肢骨折,型骨折，常为开放性骨折。间接暴力螺旋形、斜形骨折，腓骨折线常较胫骨高。分类：1、胫腓骨双折；2、单纯腓骨骨折；3、单纯胫骨骨折。治疗目的：矫正成角、旋转畸形，恢复肢体长度，恢复胫骨上、下关节面的平,外科学下肢骨折,行关系。方法1、无移位的胫腓骨骨折采用小夹板或石膏固定。2、有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位小夹板或石膏固定。3、不稳定的胫腓骨干双骨折可采用跟骨结节牵引，6周后改用小腿功能支架固定，或石膏固定。,外科学下肢骨折,4、不稳定的胫腓骨双折在以下情况采用切开复位固定：1）手法复位失败；2）严重的粉碎骨折或双段骨折；3）开放性骨折；4）单纯胫骨或腓骨骨折石膏固定68周。,外科学下肢骨折,外科学脊柱骨折,脊柱骨折脊柱骨折约占全身骨折的5%6%，可并发脊髓或马尾神经损伤。解剖概要：脊椎骨分椎体和附件两部分。将脊柱分为前、中、后三柱。前柱包括椎体前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱包括椎体的后1/3，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱包括后关节囊、黄韧带、附件、关节突和棘上、,外科学脊柱骨折,棘间韧带。胸腰段脊柱（胸10腰2）处于两个生理弯曲的交汇处，活动度大是应力集中处，骨折发生率高。病因：暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉和旋转；在X轴上有屈、伸和侧方运动；在Z轴上有侧屈和前、后方移动。分类：（一）胸腰椎骨折的分类,外科学脊柱骨折,1、单纯性楔形压缩性骨折2、稳定性爆破型骨折3、不稳定性爆破型骨折4、Chance骨折5、屈曲牵拉型损伤6、脊柱骨折脱位，又称移动性损伤（二）颈椎骨折的分类1、屈曲型损伤：1）前方半脱位,外科学脊柱骨折,2）双侧脊柱间关节脱位3）单纯性楔形骨折2、垂直压缩损伤1）第一颈椎双侧前后弓骨折Jefferson骨折2）爆破型骨折3、过伸损伤1）过伸性脱位2）损伤性枢椎椎弓骨折,外科学脊柱骨折,4、不甚了解机制的骨折如齿状突骨折。临床表现：1、严重外伤史；2、胸腰椎损伤后主要症状为局部疼痛、站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、腹胀，甚至出现肠麻痹症状。3、如合并脊髓或马尾神经损伤，会,外科学脊柱骨折,出现相应表现；4、影像学检查：1）X线摄片2）CT3）MRI治疗（一）胸腰椎骨折的治疗1、单纯性压缩性骨折的治疗：1）椎体压缩小于1/5者，或老年体弱不能耐,外科学脊柱骨折,受复位及固定者可仰卧于硬板床上；2）椎体压缩高度大于1/5的青少年及中年伤者，可采用两桌法或双足悬吊法复位，复位后戴石膏背心三个月。2、爆破性骨折的治疗：1）对没有神经症状，CT证实没有骨块挤入椎管内者，可采用双踝悬吊法复位；2）有神经症状和有骨块突入椎管内者，宜采用经侧前方途径去除椎管内骨块及椎间盘组,外科学脊柱骨折,织，然后行椎间植骨融合术，必要时还可植入前路或后路内固定物。3、Chance骨折、屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱位者，都需作经前后路复位内固定术。（二）颈椎骨折的治疗1、颈椎半脱位：急诊时难以区别是完全撕裂或不完全撕裂，为防止产生迟发性并发症，需石膏围领固定3个月。对,外科学脊柱骨折,出现后期颈椎不稳定与畸形的病例可采用经前路或后路的脊柱融合术。2、稳定型的颈椎骨折：轻者可采用颌枕带卧位牵引复位，重量3公斤，复位后用头颈胸石膏固定3个月；压缩重者和有双侧椎间关节脱位的可以采用持续颅骨牵引复位再辅以头颈胸石膏固定，重量35公斤，必要时可增加至610公斤，待X线证实已复位后于牵引23周后头颈,外科学脊柱骨折,胸石膏固定3个月。合并四肢瘫及牵引失败者需手术复位。3、单侧小关节脱位者可先用持续骨牵引，重量从1.5公斤开始逐渐增加，最多不能超过10公斤，牵引时间约8小时。复位失败者应手术为宜。4、有神经症状的的爆裂型骨折应早期手术。5、过伸性损伤：多采用非手术治疗,外科学脊柱骨折,牵引23周后头颈胸石膏固定3个月。有移位的枢椎椎弓骨折行前路椎体间植骨融合术；有椎管狭窄或脊髓压迫折作椎管减压术。6、对第1型、第3型和没有移位的第2型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，牵引2周后头颈胸石膏固定3个月；第2型骨折如移位超过4毫米，一般主张作手术。,外科学脊柱骨折,脊髓损伤病理：按脊髓损伤的部位和程度分：1、脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。只是暂时性功能抑制，组织学上无病理变化，几分钟或几小时内恢复。2、脊髓挫伤与出血：脊髓内部可有,外科学脊柱