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内科护理临床见习病案讨论心血管内科见习冠习病急性心肌梗死、脑栓塞病案组长：岑兰馨、梁锡芬、黄欣谊组员：吴玉苗、欧阳志欣、周翠英、梁结欣、蔡容平、袁帆、何幸锋、梁琪玉、欧阳雁弟、吴妙雁、郭丽坤、麦柱辉、梁伟雄病例资料内一科，55床，麦联康，男，55岁，因“口齿不清，四肢活动障碍并咳嗽、咳痰、气促10+天，胸闷三天” 于2008-11-24 11：05入院。患者于10余天前无明显诱因出现口齿不清，肢体活动障碍,并咳嗽、咳痰、气促。痰为黄粘痰，量较少。于均安医院就诊，诊断为“右侧基底脑梗塞。冠心病，缺血性心肌病。慢性支气管炎，肺气肿合并两肺感染。低蛋白血症。高尿酸血症。肾功能不全”经治疗后，好转出院（具体治疗不详）。近三天内，无明显诱因出现胸闷，为胸骨后持续性压迫感。无胸痛，无晕厥，无咯血，不伴恶心，呕吐。起病以来，精神较差，二便如常。既往史：两年前患有“高血压病”病史（具体不详）。PE：T：36.2 P 99次/分 R ：26次/分 Bp：102/66mmHg神志模糊，嗜睡，两肺闻少许散在湿性啰音。心界向左扩大，HR99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未查。辅助检查：2008-11-24-9：50科内心电图：前间壁心肌梗死。入院医疗诊断：1冠心病急性前间壁心肌梗死2左、右心室扩大，全心功能衰竭，心功能级3右侧基底脑梗塞4肺部感染（双侧）护理诊断1气体交换受损 与呼吸道阻塞、通气换气功能障碍有关2.意识障碍与脑栓塞导致脑组织受损、功能障碍有关3清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有关4体液过多 与心功能不全、水钠潴留有关5. 潜在并发症 心律失常、呼吸衰竭、酸碱失衡及电解质紊乱。6.有便秘的危险 与进食少、活动少有关7.活动无耐力 与肺功能下降引起的慢性缺氧及心肌缺血有关8躯体移动障碍 与脑栓塞导致肢体肌力下降有关。9废用综合征的危险 与肢体瘫痪、运动功能障碍有关。10生活自理能力缺陷与肢体瘫痪、运动功能障碍有关。护理措施1体位:高枕半卧位。2稳定情绪、嘱患者绝对休息, 保证充足睡眠。由他人协助在床上大小便。,降低心肌氧耗与心脏负荷。3持续低流量(12L/min )、低浓度(2529%)给氧。4洁净、舒适、安静和空气新鲜的环境；置ccu病房，避免探视。5迅速建立静脉通道，遵医嘱予扩冠、抗凝、改善循环的药物，调整给药速度，观察胸痛有无缓解及心电图变化。连接心电监护。查凝血四项、交叉配血，作好溶栓或PCI手术术前准备。若患者使用溶栓治疗，遵医嘱溶栓前询问近期有无出血或活动性溃疡等禁忌，准确、迅速地配制并输注溶栓药物用药后定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解，观察溶栓成功征象及出血副反应。6级护理作好生命体征与病情观察，密切监测患者意识状态、一般状况、生命体征及患者症状、体征的变化与心电图的动态变化。7保持呼吸道通畅：遵医嘱予祛痰药物、支气管解痉与抗炎气雾剂等，助患者翻身、叩背排痰，必要时机械吸痰。避免使用中枢镇咳药如可待因。8遵医嘱予抗心衰药物：1)利尿剂用药中观察静脉淤血表现有无缓解，抽血化验血生化监测,防治低钾、高糖、高尿酸血症等2）血管扩张剂的使用过程中应警惕低血压反应,若有晕厥恶心应平卧,取头低足高位,避免体位突然改变。9记录24h液体出入量，保持体液平衡，控制输液速度(30滴/min)及液体入量(1000mL/d)。观察水肿消长情况，做好皮肤、口腔粘膜护理。10遵医嘱予抗生素治疗肺部感染，注意保暖，观察患者咳嗽、咳痰有无好转，记录痰液的性状、颜色与量的变化。11监测血气分析和血清离子变化，及时纠治酸碱失衡与水盐、电解质紊乱。12保持大便通畅，防止一切可能加重病人心肌氧耗和心脏负荷的因素。13生活护理：保持床单整洁、干燥，定时给患者翻身、拍背，并按摩骨突受压处。保持会阴部清洁及口腔卫生。做好安全防护，上床栏。14饮食护理：限盐限水、低脂、富含维生素与纤维素、足够热量的饮食