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_【案例1】分局检修人员魏在对飞开26线检查清扫工作中，违章作业，误上带电配电台架，发生人身触电重伤事故专 业：配电事故类型：触电8月11日，开闭站段母线停电预试，供电分局结合停电安排运行班对26天水路线线路变压器、线路清扫工作，检修班配合工作。现场工作负责人由运行班班长关担任，工作人员为郭、朱、魏等11人，11时03分许可工作。11时20分工作班到达工作现场。工作负责人关现场分工由检修班长郭带检修班人员完成26天水路线14号分1A-23A段工作。郭安排朱、魏两人一组，由朱担任监护人，负责完成14分-012A杆新具公司100kVA变压器的清扫检查工作，并现场交代工作结束后在14分016A杆集中。12时20分左右，朱、魏在012A杆工作结束后，两人顺线路大号方向行进，当走到并行线路红变126定西路线（带电运行）057号杆四冶200kVA变压器下时（26天水路线、红变126定西路线同位于定西路北侧，26天水路线在人行道上，红变126定西路线在快车道与自行车道之间的绿化带内，两线相距约4m），两人商量变压器是否应该检查清扫，朱看了后说：“变压器附件为复合硅橡胶绝缘子，检查一下变压器的桩头是否松动。”随后就让魏上去检查桩头，魏从变压器高压侧登杆，上变压器台架后用右手抓住高压桩头C相引线造成触电，右手及腹部电击烧伤（当时约为12时25分）。触电后，朱情急之下拉安全带将魏脱离电源，魏经朱身体缓冲后头部着地。朱立即向工作负责人电话汇报并于12时40分用车将魏送省人民医院治疗。暴露问题：（1） 工作票宣读时工作负责人对工作范围内临近带电设备虽作了交代，但未作强调，事故当事人、监护人不熟悉停电工作范围和临近带电设备。（2） 严重系列违章；登杆作业前未认真核对“三号”，个人验电器带在身上未进行复验电，未背绳子，上杆后未系安全带就检查变压器接线桩头。（3） 监护人擅自扩大工作范围，作业人员盲目服从，失去相互监督。（4） 安全行为极不规范，自我保护意识差，缺乏最基本的现场工作经验。运行的配电变压器有声响而未发现设备带电。（5） 新人员最基本的安全培训工作不扎实。防止对策：（1） 该分局停工整顿三天，从管理上找原因并制订具体防范措施。各单位立即对照检查防人身事故各项措施的落实，在全局范围内认真学习上级反违章管理规定并严格执行。（2） 严肃工作前安全措施交底，特别是对临近带电设备的交待，要求作业人员重复。务必做到交待清楚，作业人员理解明白后，方可开始工作。（3） 强调监护人的安全职责，对监护不到位、不办理相应手续随意扩大工作范围要以严重违反工作纪委进行离岗处理。（4） 对习惯性违章作业严格进行考核，对管理不力、考核不到位的要追究单位的管理责任。（5） 加强对新进入人员的安全培训，有针对性地进行警示教育，务必做到正确使用个人防护安全用具。（6） 各单位必须配备完善最基本的安全警示防护设施，完善线路“三号”标志。【案例2】供电公司分公司工作人员擅自扩大工作任务，登上10kV带电变压器台触电坠落，致人身重伤专 业：配电事故类型：触电6月18日，供电公司供电分公司配电修理值班室接到用户的报修请求后，配电修理班工作负责人郑带领当班修理人员王和申（兼驾驶员）于当日13时55分，持018号修理票到达故障现场。经检查发现，10kV西安线安达干49号变压器台南100m处46号杆低压零线断线。14时，开始修理工作，14时32分，送电良好，修理工作结束。工作结束后，王看见49号变压器台北侧紧挨着一个已经拆除的闲置变压器台上有低压横担和3只低压开关（3只低压开关距离49号变压器台带电处1.7m左右），就想上去拆掉3只低压开关，说以后修理时能用上。郑说：“别拆了，没有用”。王没有听，从北侧闲置变压器台南柱爬了上去，拆下3只闲置低压可摘挂式熔断器后，又拆低压开关底座。由于底座固定螺锈蚀，王便跨到运行变压器台要拆固定底座的低压横担，郑说：“小心，上面带电！”，郑说完就去收拾工器具。约3min左右，王从49号变压器台北侧杆高低压间下杆时发现钳子丢落在变压器大盖上面，又急忙从49号变压器台北侧的高压侧登上去取钳子，刚上变压器台，因雨后脚滑，没有站稳，于是本能的用右手抓住配电变压器台10kV母线横担支撑拉板（事故后检查有放电痕迹），左手碰到了10kV母线C相引下线上（有放电痕迹），造成触电坠落。郑和申立即进行抢救，同时拨打了120急救电话，送医院治疗。经诊断，伤者左腿急双手电机伤，左侧第5、6、8跟肋骨骨折。造成人身重伤事故。暴露问题：（1） 严重违反劳动纪律。（2） 落实责任不到位。（3） 无票作业、严重违章。（4） 擅自扩大工作任务。防止对策：（1） 加强人员安全思想教育。全公司停产两天，组织全员开展对照事故挖根源、找危害、查违章的大讲座在提高认识的基础上，认真查摆“三违”现象。公司将各单位查出的问题进行分析汇总，明确措施、落实责任、限期整改。（2） 杜绝人身事故的发生。公司及各基层单位要进一步贯彻国家电网公司关于加强安全生产工作的决定（简称决定），对照决定条款分阶段、分层次地逐条学习、逐条贯彻，制定措施，认真执行。（3） 严格按工作计划执行。强调执行工作计划的刚性原则，不准随意扩大工作内容，一经发现从严处理。（4） 加强工作中危险点控制。工作负责人、专职监护人要按照国家电网公司电力安全工作规程（简称安规）的要求严格执行，对违章人员坚决制止，真正起到监护作用，保证监护完全有效。（5） 切实加强安全管理。认真落实各级人员安全生产职责，严格考核，强化现场监督，用“三铁”反“三违”。严肃劳动纪律考核，从严治企，对“危险人”加强培训和管理，跟踪监督。【案例3】供电分公司宋在操作过程中发生10kV电弧灼伤重伤事故专 业：配电事故类型：误操作、触电5月27日上午9时，宋（伤者）操作小班（该小班2人，监护人宋，操作人潘）接班。10时30分，宋到调度室接受操作任务。当天的工作任务：城西站城7谷阳线、城8支工线2条10kV线路从检修改运行；配合10kV线路翻负荷操作（站内10kV分段从热备用改运行，站外拉开一把杆刀）；10kV分段从运行改检修；城13水厂线从运行改检修。10时30分宋在调度室接受任务后，先吃过午餐，于11时到达城西站。由于两人都带有解锁钥匙，且曾经有过擅自解锁的经历（据了解两人于2003年9月组成操作小班时，宋就给了潘一把五防解锁钥匙，钥匙来源于变电站五防改造施工现场），因此当12时02分到控制室接受调度城13水厂线操作指令后，两人即在模拟图板上进行不需要电脑钥匙操作步骤回送的状态修改，随后到开关室内将操作票放在一边，边录音边解锁操作。在一起执行完“取下城13水厂重合闸压板、拉开城13水厂开关、拉开13水厂线路闸刀”操作步骤后，两人分开，操作人在城13水厂线刀仓打开网门挂接地线，监护人宋则径直走到城13水厂母刀他，在没有拉开城13水厂母线闸刀的情况下解锁打开母刀仓网门，又未验电直接在开关母刀侧挂接地线，造成10kV两段母线相间短路，引起2号主要变压器过流跳闸，监护人宋被电弧严重灼伤。暴露问题：（1） 操作人员安全意识淡漠，不顾公司三令五申，仍我行我素私藏钥匙，且工作严重违反调度操作规程、安全规程，野蛮操作，在整个操作过程中不使用操作票、私自解锁操作、跳项操作、失去监护操作，不验电就挂接地线。（2） 充分反映出技术纪委和规章制度的执行极其松懈，行政管理、监督不到位，各级人员在落实安全责任制、贯彻执行制度、措施、要求时，存在落实不到位、检查不细致、管理有漏洞的现象。防止对策：（1） 迅速将事故情况传达到每一个职工，认真组织学习，举一反三。结合本单位实际情况，开展防人身事故、防误操作事故专项检查。（2） 为使广大职工吸取事故教训，在公司随后进行的安规考试中要求职工对该事故进行分析，找出问题所在，使职工知晓私藏五防解锁钥匙的危害性，进一步了解五防解锁管理规定。（3） 特别强调要严肃“四大”（大劳动纪律、安全纪律、技术纪律、调度纪律），切实落实“四项保证”（思想保证、制度保证、能力保证、技术保证），加强生产现场的安全管理和监督检查，尤其对于流动性强、小班组、分散作业人员要有针对性的措施。（4） 强化各级人员责任心，确保各级安全责任制的落实。加大反违规力度，严惩操作跳项、违规解锁、不验电挂接地线等严重违章。【案例4】分局带电作业人员，带负荷解10kV搭头线，电弧灼烫造成重伤专 业：配电事故类型：触电3月13日，分局带电班班长胡，持线路第二种工作票申请停用10kV沙环重合闸，工作任务是解104号杆上班10kV搭头线。9时30分接到许可开工令，9时55分胡指挥带电作业车停靠后，通知彭、姚开始等电位带电作业。约10时10分彭解开10kV搭头线的扎线，即将脱开之时，导线对彭双后放电拉弧。胡立即令带作业车脱离作业点，并派人打120电话求援。随即将彭送往附近的市七医院抢治，当天转市三医院治疗，当即作了右拇指截除术，构成重伤。暴露问题：（1） 本工作开始前，有关人员未认真勘察现场，漏停一台500kVA配电变压器，造成带负荷解10kV搭头线。（2） 未能全面执行带电作业规程的规定。防止对策：（1） 举一反三，吸取教训，强化安全管理。（2） 对该班进行安全生产整顿。经安全思想教育和安全技能的培训、考试合格后，才能恢复带电作业施工。【案例5】电业多经公司线路作业人员付，装设接地线时严重违章，触电死亡专 业：配电事故类型：触电9月29日8时40分，电业多种经营有限公司多经总公司线路安装一班班长白带领本班11名成员，执行配电的“滨兴25号变压器台向北移位5m”的施工任务。到现场后，工作负责人姚对施工负责人白说：“只停的油断路器，并检查了该线路所带的厂也没有电。”之后，白同姚又一同检查了25号变压器无声判断确实无电后，姚又说：“25号杆需要移位布线，经请示工作票签发人刘同意，到25号杆装设接地线时，别去23号杆，23号杆有电。”8时50分左右，施工负责人白安排郭、付两人去装设接地线。大约8时55分，付开始登杆装设接地线工作，当付装设完A相接地线后，在杆上转身装设B相接地线时，右手虎口处与地造成感电。经紧急停电进行抢救无效死亡。感电原因是：滨兴线为双回线路，后改为单回线路，下线在22、24号杆两线接地端接地，因上下导线间歇接触，使下线有电造成会议感电。暴露问题：（1） 工作人员自我防护意识差，安全意识薄弱，装设地线严重违章。（2） 工作负责人组织施工不严肃，对施工现场了解不细应布置的安全措施交代不详，对自己应承担的安全责任认识不清。（3） 施工单位没有适合现场需要的地线，不具备施工各行业的条件。（4） 施工单位对作业应布置的安全措施没有深刻认识，流于形式。防止对策：（1） 加大反习惯性违章力度，建立“生产违章举报制度”及“职工安全生产承诺制度”。（2） 加强对职工的安全教育和岗位技能培训。特别要加强对工作票签发人的培训工作。（3） 加强运行巡视工作，完善考、检查制度，做到任务到人、责任到人。（4） 加强对安全工器具使用的管理。施工单位安全工器具不符合要求的一律禁止施工。【案例6】电力电缆（带电）设备施工处，10kV线35号杆带电接引作业时，作业人员王违章作业触电死亡专 业：配电事故类型：触电电力设备责任有限公司（非系统内企业）承包用户华侨城10kV箱变配电工程。为了这个工程早日通电，电力设备有限责任公司副经理刘5月28日到电力电缆（带电）设备施工处找到胡经理，说他们干的配电工程急于通电，由于没有线路停电计划，请求带电接引。胡副经理先看现场是否符合带电作业条件和能否作业。5月29日15时40分电力电缆（带电）设备施工处工作负责人（监护人）王带领葛、王（死者）进入兴业线兴业干35号作业现场。王进行现场勘察，兴业干35号杆是10kV线路，为双回线上下排同杆架设，上排电台线呈三角形排列，下排兴业线呈水平排列，杆西为C相，杆东为B、A相；等接分支线路上3个变压器台的高低压开关和1处电缆终端杆（两个回路）的开关由华电人员（非电力系统人员）全部拉开；汇报胡经理同意后，联系调度停用保护重合闸（上午已联系业务）后，组织工作班成员学习线路第二种工作票（编号为2203128），对屏蔽服进行外观检查，准备工作就绪后开始作业。葛开带电作业车，王指挥并负责监护，王坐带电作业吊斗中，先将B相（中间线）带电接好后，又在王的指挥下高速带电作业吊斗至A相（靠马路侧），王先把分支线的绝缘皮剥掉120mm左右后，把绝缘线头的绝缘部位固定在带电的主线上，又把绑线头固定在主线路上，左手握待接分支线头裸露部位，右手拿钳子去钳固定在主线路上的绑线时，突然左手产生弧光和放电声，王立刻让吊车放下吊斗对伤者进行人工呼吸，用车送到就近的中心医院，经抢救无效死亡。暴露问题：（1） 公司对带电作业工作管理不严，监督检查不到位。（2） 电缆设备施工处领导安全意识不强，安全规程执行不严，对非电气设备主人操作电气设备不但不制止，而且还指派其检查所做的安全措施。（3） 作业人员对等电位作业安全工器具检查不认真，平时疏于管理。（4） 工作人员自我防护意识不够，监护人员监护不到位，对违章没有制止。（5） 安全措施不完善，危险点分析和防范措施不能认真执行。（6） 等电位作业人员不够，签发人审批不认真没有尽到安全责任。防止对策：（1） 加强人员安全思想教育。公司次日召开安全生产紧急会议，停产三天开展挖根源、找危害、摆违章现象的大讨论，在提高认识的基础上，深入开展查领导、查思想、查隐患、查措施的活动。公司将各单位查出的问题进行汇总，落实单位，限期解决。（2） 为有效杜绝人身事故，使各级人员安全职责真正落实到位，公司在第六次安全生产例会上与各生产单位党政一把手、中层干部签定了安全生产军令状，发生事故愿接受行政撤职处分；各基层单位和职工签定了安全生产军令状，发生事故愿接受下岗处理。同时决定在对变电工区、输变电分公司开展安全生产承包试点工作，把安全生产工作承包到人，责任落实到位，以解决安全生产大锅饭的弊端。（3） 严格执行安规及上级安全规定，严禁非电气设备主人参与电气设备的检查和操作，对违反规和者，各级检查人员要坚决按照安全生产工作奖惩规定进行处理，决不姑息迁就。（4） 强化作业危险点管理，对专职监护人提出具体要求，严格执行监护制，使监护人员真正起到监护作用，保证监护完全到位、有效。（5） 加强安全监察，严格执行“管生产必须管安全”的原则，认真进行现场安全监察，发现违章严肃处理，确保施工现场作业安全。（6） 暂时停止10kV带电作业，认真研究带电作业的安全措施，制定出切实可行、有效的带电作业安全细则后再开展。（7） 加强工作票的规范管理工作，工作票所列措施要具体，严格执行省公司工作票实施细则。【案例7】供电分公司操作工丁，在处理路灯线断线故障隔离过程中，意外触电死亡专 业：配电事故类型：触电8月30日，供电公司供电分公司在进行抢险救灾施工时发生一起意外人身死亡事故。当日20时30分，供电分公司蔡操作小班接班。当时接到地区因龙卷风和雷暴雨袭击引起的抢修任务，随即先驱车到虹梅南路、东川路处理事故，结束后返回途中又接调度指令（调度接110报剑川路137号门前电线杆遭雷击倒下）赶赴现场处理故障。22时10分左右到达现场（剑川路139号门前）发现灯*1450-01/12（东）至灯*1450-01/13（西）这一档的一根路灯裸导线断线悬在半空中，蔡派丁上杆工作，黄地面配合，丁带好绝缘手套先登上01/12杆将路灯线剪断，后登上01/13杆将别一段路灯剪断，此时蔡已将剪下的01/12路灯线收起，面01/13杆剪下的路灯线则缠挂在树枝上，丁下杆后戴着绝缘手套去拉此断线（后经勘察发现该段导线带电），拉了几下无法扯下，就对蔡讲拉不下，于是蔡到抢修车上取来绝缘棒准备将缠挂在树枝上的断线挑落，此时（大约22时15分22时20分左右）丁突然倒地（已自行脱离断线），挣扎着想支起身体，但又倒地。蔡、黄和司机马上将丁搬到人行道上不停地进行人工呼吸抢救，并立即拨打120电话和请居民帮忙联系医院，22时36分医院（距出事地点300m左右）派来3名救护人员用担架抬至医院进行抢救，23时30分左右医生宣布丁死亡。暴露问题：（1） 经事故现场勘察发现施工人员丁拖拉的该段导线因大风除穿挡缠挂在树枝中外，还缠绕在一根未断的路灯线上（对地测量该段导线带电，交流电压为230V）；而当时突发抢修，因下雨现场照明条件不好又有大树遮挡，使得施工人员难以发现上述情况，当施工人员丁戴绝缘手套扯拉导线时，不慎触及潮湿外衣导致身体意外触电。因此气象条件恶劣和现场环境复杂，以及丁在危险环境中仍按常规进行突然的抢险作业是引起事故的主要原因。（2） 该抢险小班负责人和小班成员在恶劣气象条件和复杂环境中实施高风险的抢险处理时，对存在的特殊危险性经验不足，是引起事故的次要原因。（3） 供电分公司对于施工人员在恶劣气象条件和复杂环境中进行突发的抢险处理工作，针对性安全教育还不够到位，具体工作指导还不够，是事故发的的间接原因。防止对策：（1） 落实事故现场会关于灾害性气候条件下抢险工作中进一步加强劳动保护工作等要求。（2） 灾害性气候条件下进行夜间故障抢修时，进一步啬照明装置、相关特种设备等的配备。（3） 进一步加强安全教育，提高职工在灾害性天气下进行抢修工作时的自我保护意识和对复杂施工环境下可能存在的危险因素的互相提醒、互相督促。同时要求抢修人员在抢修时尽可能避免人体直接接触带电体。【案例8】毕配电操作中设备异常，擅自处理时接近带电部分，导致触电伤害事故专 业：配电事故类型：触电9月27日，客服中心综合二班班长黄带领毕、吴执行配网调第0687号“二街支线13号开关由运行转冷备用”的操作。13号柱上油开关位于变电站10kV华一113线、华二112线三回路同杆架设的46号杆上，黄担任操作监护人，由工作班人员毕登杆进行操作，拉13号开关的131刀闸，拉了几次拉不开，这时监护人黄安排工作人员吴上杆配合，毕、吴两人合力拉了几次也未能拉开，7时10分左右，黄叫毕上杆到13号开关构架上检查断路器对刀闸闭锁装置销子是否生锈卡死，毕上杆后站在13号开关构架上，安全带打在避雷器横担上，毕检查结束后转身准备下杆时，右手小臂外侧与带电B相导线的安全距离不够，造成（B相）对人体放电，扒在避雷器机警担上，（因安全带系在避雷器横担上），停电救下后，人的精神状态还好，可以和人讲话，经医院对内脏检查未发现异常情况，右手小臂外侧、肚皮下在有明显放电烧伤痕迹。暴露问题：（1） 人员安全意识淡薄，操作过程中刀闸卡涩，操作人员未停电即进行检查处理。（2） 杆上作业人员与带电部位未保持足够的安全距离，也没有设置绝缘隔离，属严重违章。工作负责人违章指挥、毕违章作业。（3） 设备日常维护管理不力，刀闸拉不开缺陷未及时消除。防止对策：（1） 切实加强安全教育培训，增强员工安全思想意识，提高安全技能。（2） 操作和检查设备时，必须与带电部分保持足够的安全距离或设置绝缘隔离，加强安全监护、落实防触电措施，确保不发生触电事故。（3） 加强设备管理，及时发现和消除设备缺陷。（4） 严格遵守两票等安全规程、制度，以“三铁”反“三违”，互相监督，自保互保，做到“三不伤害”。【案例9】供电公司检修人员于，在10kV小区配电室检修断路器时，触电灼伤专 业：配电事故类型：触电5月21日，供电公司供电分公司为配合用户（水科院）内部倒电源：需停站10Kv263断路器、小区等3个小区配电室高压停电及低压倒方式等工作。变电站263断路器带2条出线电缆。当日工作内容是：一条电缆所带的水科院用户内部倒电源电缆工作，另一条电缆所带小区P677配电室202及10kV5号母线同时停电。12时47分，水科院用户内部工作结束后，变电站263恢复供电。14时左右配电运行工区操作人员到达小区配电室，恢复202及10kV5号母线供电。共有五步操作：第一步：检查202应拉开；第二步：合上202-2；第三步：合上202-5；第四步：合上202；第五步：检查202应合好。当操作第四步合上202时，断路器合不上（合了2次均未合上；202开关柜型号为GG-1A，操动机构为外挂式CT8I型弹簧储能弹簧储能机构），运行人员终止操作，将202-2、202-5隔离开关拉开，并通知检修人员。15时20分左右检修人员于等2人（另一人是临时司机）到站处理断路器问题。据当值运行人员事后讲述，运行人员向于交代“202断路器电缆头带电，202断路器机构存在问题”等现场情况后，于开始对断路器机构进行检修调试。经现场分析，在检修过程中，于想检查断路器传动轴，便擅自打开202开关柜门（此时202开关柜202-2刀嘴已带电），在向柜内探身检查时误碰已带电的202-2隔离开关，造成触电灼伤，并坠入2m左右的电缆沟内。15时57分，变电站263速断保护动作掉闸。现场人员迅速将受伤人员送往医院治疗。经多方调查认为，检修人员于在调试202开关机工作中，误触带电部位。是造成此次事故的直接原因。根据电业生产事故调查规程3.2.1.3条规定，认定为一般人身事故。经医院诊断为：电烧伤（烧伤深度-度；烧伤面积65%）；吸入性损伤，创面颁于双上肢、面颈胸背部及双下肢。暴露问题：（1） 工作人员安全意识薄弱。自我保护能力差。在断路器检修工作中，擅自打开带电柜门，误触带电部位造成了触电灼伤事故。（2） 保证人身安全的组织措施未落实，检修人员在工作中推动监护。（3） 现场安全措施不完善，对小型作业现场的安全措施落实不重视，特别是对临时性工作现场安全措施的落实存在漏洞。（4） 设备存在安全隐患，小区配电室开关柜是旧型号产品，五防联锁不完善，开关柜虽然装有线路带电显示装置，但这种线路带电显示装置不能不间断地显示线路侧带电与否，起不到有效的提示作用。（5） 配电专业管理及配电安全管理方面工作薄弱。公司负责地区389个开闭站、小区配电室及箱变的运行检修、保护、试验等维护工作，而目前一线检修、保护、试验人员仅有6人，政党的维护工作已经难以维持，且大量的配网设备安全水平相对落后，遇有紧急设备故障，人员调配更加紧张。客观上已存在严重的安全隐患。防止对策：（1）5月22全公司停产一天，全体职工认真吸取事故教训，结合工作，查找不足，层层落实安全责任制，杜绝各类事故的发生。（2）针对本次事故，组织职工认真学习现场安全规程，特别加强对工作监护制度的学习，加强现场安全技术措施的落实，加强职工的安全意识和自我保护意识，并修订个人安全防范措施。（3）加强对临时性工作现场危险点分析与控制措施落实的教育和培训。（4）尽快解决劳动组织调配等问题。（5）加快对老旧设备的更新改造。针对配电室五防联锁不完善问题，立即采取措施加装挂锁，消灭隐患。5月30日前完成会城门东小区配电室加装挂锁工作，同时对公司所辖其他配电设备进行全面检查，发现相同缺陷及时处理。【案例10】变电站变电运行人员吴带电挂接地线被电弧严重烧伤专 业：变电事故类型：误操作、触电4月18日，超高压输出变电公司220kV变电站35kV隔离开关专项大修工作，14号主变电站及5号接地变压器35kV停役。操作任务为：14号主变压器从220kV热备用改为冷备用；14号主变压器35kV从热备用改为断路器检修；5号接地变压器35kV从热备用改为断路器检修，总共39步操作。担任该项操作的监护人是吴，操作人是朱，于5时调度许可开始操作。在操作到第20步“在14号主变压器35kV断路器变压器侧验电、挂接地线”时，由于微机“五防”电脑钥匙的电池不足，无法打开14号主变压器35kV断路器械变压器侧接地点处的机械编码锁，朱就去控制室取解锁钥匙，走到楼梯口时遇见西郊集控站站长王，朱问：“王，电脑钥匙没有电了，你有解锁钥匙吗？”王到备品间内取出了一把备用的机械编码锁的解锁钥匙交于朱，并关照了一声：“小心点！”，随后王就返回控制室，朱与吴一起用解锁钥匙进行解锁操作。在操作完14号主变压器35kV断路器变压器介验电、挂接地线后，两人取了另一副接地线一同走到5号接地变压器35kV副母隔离开关处，同时将操作梯子也移到该处，朱发现5号接地变压器35kV副母隔离开关的电磁闭锁无法提示断路器位置情况（该电磁闭锁为老式产品），就提出自己先去检查一下5号接地变压器35kV断路器的实际位置（第26步操作步骤），以确定断路器在拉开位置后再执行第27步操作步骤，即“拉开5号接地变压器35kV副母隔离开关”。吴同意朱单独去检查，自己留在5号接地变压器35kV副母隔离开关处。当朱进入5号接地变压器35kV开关室后，隔墙等候的吴大声问他：“断路器拉开了没有？”朱在检查断路器确已拉开后大声回答：“拉开了。”然后，朱就离开了5号接地变压器35kV开关室。当朱在返回途中时，听见操作走廊内一声巨响，朱立即奔进35kV高压室，发现站内另一班操作人员正在给吴灭火，并与其他人员立即将吴急送至电力职工医院抢救。经医院初步诊断，吴全身烧伤面积为75.5%，其中度烧伤达56.5%。暴露问题：（1） 当值操作人员不严格执行倒闸操作规定，单人、跳步操作。在失去监护的情况下单独一人检查5号接地变压器35kV断路器位置和加挂5号接地变压器35kV断路器母线侧接地线，违反了电业安全工作规程第23条规定。是本次事故的直接、主要原因（2） 擅自解除“五防”闭锁装置。在微机“五防”电脑钥匙电池不足的情况下，不遵守有关解锁规定，擅自解锁操作，违反了电业安全工作规程补充2.3.11条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。（3） 在加挂接地线以前，不认真检查刀闸实际位置，不进行验电，违反了电业安全工作规程第66条规定。是本次事故的直接、主要原因之一。（4） 集控站现场安全管理松懈，集控站领导安全意识淡漠，安全制度形同虚设。集控站站长在执行“五防”解锁规定时，未能以身作则，导致站内在执行规程制度上缺乏严肃性，是本次事故发生的主要管理原因。（5） 运行部对现场规范化操作管理、监督不到位。针对现场暴露的不严格执行安全规程以及习惯性违章行为，对布置的整改措施重视不够，落实检查不力，致使现场违章现象未能被有效遏止，最终导致事故发生。（6） 超高压公司对其层部门安全管理工作的指导、关心不够，在加强提高现场职工安全意识方面工作不够细致，在抓各项安全措施的落实方面工作不实。防止对策：（1） 要求各部门结合工作实际，举一反三，查找漏洞，制订切实可行的整改措施，由部门第一安全责任人负责落实，限时整改、上报。（2） 将4月18日定为超高压公司“安全警示日”，每年开展“反违章、防事故”的安全主题活动。（3） 各运行变电站普查电脑“五防”钥匙和解锁钥匙的使用情况，对原镍氢电池的电脑钥匙更换为锂电池。（4） 重申必须严格执行有关“五防”装置使用的各项规程和有关处理规定，由运行部组织各站运行职工学习，并组织一次相关规程的考试。（5） 在运行部范围内适当调整集控站领导班子，充实西郊集控站的管理力量。【案例11】供电局职工罗，擅自工作，触电高空坠落重伤事故专 业：配电事故类型：触电、高处落坠局实业总公司公司进行10kV城三线剑南分线煤场支线的改造，该工程由电力安装队承包（乙方），局实业总公司（甲方）是发包单位。罗（伤者）是甲方派的施工工地代表，负责此项工程的对外协调和送电联系等工作。6月27日，因剑南分线煤场支线旧杆上的导线拆除，需要将10kV城三剑南分线停电，7时20分，剑南分线停电，在施工队将煤场支线安全措施工作做好后，施工队的王、高和罗三人一同去恢复剑南分线送电。大约在8时20分到达现场，高登杆用绝缘棒对剑南分线隔离开关进行操作送电，由于A相隔离开关合不到位（A相隔离开关动触头偏移），合了两次均未合上，罗便叫高下来，自己登杆进行操作（未系安全带），罗上去后用扳手敲A相隔离开关动触头时（想较正偏移），由于隔离开关的静触头带电，罗在敲打动触头过程中，带电的静触头对罗东南放电，罗触电后从杆上（4m左右）摔下，造成重伤。暴露问题：（1） 个别职工安全思想意识较差，自我防范意识差。（2） 违章操作、作业现场安全监护不到位。防止对策：（1） 切实加强职工安全思想教育，强化职工的安全思想意识和自我保护意识。（2） 加大反违章的力度，对违章行为严格查处，对违章者实行重罚，做到严肃处理毫不手软。（3） 加强工程施工现场安全组织措施工作，确保“三大措施”到位并落到实处。（4） 对配网工作严格执行操作票、工作票制度，明确监护人、操作人职责，杜绝无票操作、无票工作。（5） 深刻吸取事故教训，从人员思想动态、职工安全思想牢固度、职工对安全形势明确度、安全责任及职工家庭不安全因素等方面全面分析本单位、本班站存在的不安全因素，开好安全活动分析会，切实采取防范措施，确保安全生产。【案例12】供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤专 业：变电事故类型：触电11月20日8时，供电局变电操作人员徐、监护人张在站执行倒母线操作，徐在执行拉开10kV营2水厂线正线刀闸操作中，因该刀闸操动机构扇形连板横销脱落，操作后操作手柄虽在分闸位置，刀闸实际未拉开，但两人未认真核对该刀闸的实际位置继续操作。当最后执行10kV正母比冷备用改为检修时，又未认真对所有刀闸的位置进行检查，在未进行验电情况下，徐直接爬上搁在营1开关仓网门上的扶梯，张去取接地线。当徐被立即送往医院诊治。经医院诊断，徐左手因灼伤严重，拇指第一节、食指第二节处截除，头部损伤系脑外膜淤血。暴露问题：（1） 未认真执行倒闸中检查操作设备实际位置的规定；（2） 对停电设备挂接地线前未经验电；（3） 安全帽佩戴不正确；（4） 操作技能较差，未及时发刺刀 闸操动机构销子脱落。防止对策：（1） 加强青年职工的技术培训，开展操作考核比武，促进青年职工技能水平的提高。（2） 加强职工遵章守纪教育，在职工中开展“寻找身边违章行为”的活动，加强动态查岗力度，对违章行为从严处罚。（3） 加强“两票三制”的学习，强调验电、接地作用，开展规范化操作。（4） 年底前完成对全局典型操作票的修订审核工作。【案例13】供电局变电操作人员，违章操作造成人员触电受伤专 业：配电事故类型：触电7月11日上午，生产技术部专责冯和集团技术人员1人，施工人员2人（水利电力工程处聘用人员）到区三官坑公用变压器处调试低压无功补偿装置。12时，厂家人员对装置高度完毕并通电。12时5分，冯上工作梯，站在梯子上（脚跟距地面约1.3m）向厂家人中询问装置的有关情况，随后，冯发现装置低压熔断器专用手柄还用扎带固定在本体安装梁上，就一手抓住变压器构架黄担，另一只手握电力刀去割扎带，手不慎碰到旁边带电的熔断器，身体颤抖一下，从梯子上滑落地面，自行站起后又突然后仰倒地，身体抽搐，眼睛翻白。厂家人员联系医院急救后进行胸外按压抢救（未进行人工呼吸）。厂家小车先于急救车到达现场，现场人员立即用厂家小车送冯到区人民医院急救，从触电到送达医院，从触电到送达医院约用了10min。在医院抢救了大约20min后，冯有了心跳和呼吸。暴露问题：（1）冯作为工作的实际组织者，未预先通知施工队有低压无功补偿装置调试工作。当天的调试工作应该办理电力线路第二种工作票，但整个工作没有办理任何许可手续，没有布置安全措施，没有明确监护人，严重违反了工作许可证制度。冯作为生产技术部的管理工作师没有尽到管理和监督的责任，本人还在没有监护的情况下在带电设备上工作，没有采取停电措施，也未戴绝缘手套和安全帽，属于管理性违章和作业性违章。（2）施工单位水利电力工作处接到工作通知后，没有按规定办理工作票，现场施工人员莫、廖没有尽到安全监护责任，低压无功补偿装置熔断器的操作手柄运行前没有取出，属作业性违章。莫、廖不具备触电现场急救知道，其电工操作证是单位帮办的，本人未参加电工操作证的培训考试，施工单位管理性违章。（3）低压补偿装置投入运行前，熔断器的操作手柄应该取出，但设备厂家集团的设备说明书和调试大纲非常简单，没有提到熔断器操作手柄，缺乏指导性，厂家现场调试人员清楚装置投运前熔断器操作手柄应当取下，但完成调试后也未将其取下，厂家属装置性违章和作业性违章。防止对策：（1） 加强对安规及“两票”管理制度的学习，提高安全意识，人人做遵章守制的模范。（2） 9月初组织一次安规（电力线路部分）的闭卷考试。（3） 工程建设部和安全监察部加强对处来施工队伍的资质审查和施工安全管理。7月份由局领导带队对处来施工队伍进行一次安全检查。（4） 加强设备现场验收工作，生产技术部8月底重新规范生产管理流程，制定生产管理制度及考核办法。（5） 加强全员安全意识教育，安全监察部组织对各生产部门进行安全技能和规范化作业培训，强化生产管理人员安全意识。7月份组织一次全员触电现场急救培训。（6） 安全监察部加强对施工现场的安全检查和监督，发现安全问题，及时纠正，及时通报。【案例14】10kV变电站运行人员，误登带电设备基座，触电死亡专 业：变电事故类型：触电事故前运行方式：10kV站1号、2号变压器（220MVA）并列运行，带负荷17.1MW。5月16日早8时，站当值主值李（站长）与副值刘到站作接班前检查，两人在巡视检查高压设备时走到2号主变压器区看见地面上有几棵小草，李让副值刘把小草清理掉。刘便去拔草，李单人继续向前进行设备巡视，当走到132断路器处发现132断路器A相支持绝缘子上法兰有渗油痕迹（前一天巡视时该处无渗油）。现场分析李为查明具体渗油原因，便沿132断路器机构箱边缘登上132断路器机构基座，在检查中由于忽视了安全距离，不慎造成132断路器A相三角腔（SW3-110型）与李衣服表面电弧放电，随即从断路器基础平台跌落地面，同时8时12分2号主变压器差动保护动作掉闸。正在拔草的刘突然听到断路器放电声和跳闸声，赶紧跑向132断路器处，看见李已爬在地面上，立即喊来交班主值张和副值，一起进行救护，8时40分救护车到站送往县人民医院，由于该院无烧伤专科，11时转送到医院烧伤中心，经检查诊断李神志清醒，说话无碍，未发现电击痕迹，电弧烧伤面积30%左右，为使人员尽早康复，经医院检查处理后，当时15时送解放军医院。2号主变压器10时32分由热备转达检修，17时39分转运行，没有影响负荷。李在解放军医院治疗期间，19日进行植皮手术，病情稳定，到5月27日病人出现异常反应，经检查发现病人有肝、肾病史，于5月29日转入重症监护科治疗，5月30日上午因肝、肾功能衰竭抢救无效死亡。暴露问题：（1） 值班员李违反安全规程规定，巡视高压设备时，让副值从事其他工作，自己在失去监护的情况下，违章单人巡视设备。（2） 对个别人员工作中的违章行为，没有真正得到严格控制。（3） 反映出部分运行人员安全意识差，安全教育不够，技术素质低培训工作有差距。（4） 运行管理要求不严、不细，违章情况时有发生。防止对策：（1） 再次明确运行人员不准单人巡视检查设备，巡视检查中不准随意攀登带电设备，不准擅自处理设备缺陷。同时加大反违章工作力度，杜绝一切违章行为。（2） 在运行人员中开展为期15天的安全教育活动，认真学习安规及有关规定，开展设备指认、事故预想，进行强化训练。（3） 变电一工区进行安全整顿，认真分板“5.16”事故原因，接受教训，制定各专业人员现场行为准则，规范人员行为。【案例15】修试工区试验人员断路器试验工作时，误登带电设备造成电灼轻伤事故专 业：变电事故类型：触电5月12日，修试工区试验班人员进行110kV变电站110kV782断路器试验、站工程新建断路器间隔交接试验工作（均为110kV站配套工程，该工程属基建工程项目，由电力工程总公司承包）。试验当日在变电站工作分为两组，第一组为第一种工作票工作负责人孟，工作班成员张、黄（当日由班长另行安排工作），工作任务：进行110kV782断路器试验；第二组为第二种工作票工作负责人王，工作班成员吴、郭、孙，工作任务；110kV站配套工程新建出线断路器间隔交接试验工作。12日上午，工作负责人孟在办理好工作票许可手续后，对张进行了现场安全交底和危险点分析，然后工作人员张履行工作交底签名确认手续。孟说“工作时再交代措施”。因保护班二次工作正在进行，断路器还不具备分合条件，且此时下雨，孟安排张，王安排本组试验人员郭、吴、孙（同为试验班成员）在车内等待。此时，另一工作小组负责人王在110kV站配套工程新建的出线断路器间隔现场，等待与开关班协调下一步工作。当保护班通知孟断路器具备分合条件后，孟来到车前讲：“782断路器可以开工了，把仪器搬到现场准备好”。随后，孟先到控制室找保护班合断路器，后紧接着又到110kV站配套工程新建的出线断路器间隔找另一组试验负责人王要电源盘。此时，郭首先下车将仪器搬运到运行的110kV512断路器下面随即离开，张看见试验仪器放置的位置后，将绝缘专用接线杆及测试线放到仪器旁边，吴随后也来到了110kV512断路器间隔，从110kV512断路器A相下部、构架西面的北侧爬上，此时孟把电源盘放在地下，没有人注意到吴已登上110kV512断路器构架的支架上，只听“轰”的一声，110kV512断路器A相中间法兰对吴手中所拿绝缘测试杆的测试夹端部件放电，形成512断路器A相通过高度夹及其所连接的测试线、检修电源连接线瞬间接地，对测试线夹端部放电引起的电弧光将吴小臂灼伤，吴从构架上掉下，侧卧在地面上，此时安全帽依然完好戴在头上。王和孙立即向事发方向赶去，确认事发现场对人员没有二次危险后，王说：“快抢救人”。王去叫车，孟、孙当即对吴进行触电急救，孟进行口对口人工呼吸，孙进行胸外按压，大约23min后吴神智清晰。随后送至县医院进行救治，吴左小臂中间部分被电弧灼伤，随即转送至三院进行治疗，经医生诊断吴心肺功能及内脏器官、身体各部骨关节无损，始终神智清楚，整体身体善比较稳定，无生命危险。5月13日，为得到更好治疗、防止感染，转送电力医院进行进一步治疗。经医疗专家会诊烧伤面积1.1%、烧伤深度1%（轻微），诊断为电灼轻伤。暴露问题：（1）事故单位安全基础管理工作不到位，执行规程制度流于形式；部门没有严格对作业指导书执行情况进行督促、检查、考核，班组对执行作业指导书的认识度不高，没有按照作业指导书的作业程序进行作业，作业指导书执行力不强，现场组织生产秩序混乱，控制安全风险能力低下。（2）职能部门对现场执行规程制度情况，尤其是对作业指导书执行情况督促、检查、指导、考核不严，检查生产现场落实岗位人员安全生产责任制不到位，纠正工作人员工作不规范行为不到位。（3）执行“两票三制”管理制度存在严惩漏洞，运行人员和检修人员，对工作票的许可和执行五一节把关不严，没有认真执行工作票管理程序；现场作业设置的安全设施不规范。（4）发生事故后，运行人员擅自涂改工作票，给事故调查造成困难。防止对策：（1）在全公司范围内开展安全生产工作整顿，认真汲取事故教训。公司全体员工必须对照“5.12”人身事故，立即查找本部门、本班组安全管理“短板”、薄弱环节，查摆安全生产责任制、安全管理、生产管理、安全教育培训、反“三违”、规章制度执行力等方面存在的问题。（2）公司安全保卫部、农电工作部立即对“两票三制”执行情况进行专项检查，从工作票的签发、许可、变更、终结、评价、送达等各个环节入手，认真查找工作票管理中存在的问题，重点检查县公司执行“两票三制”的情况，严厉打击工作票执行中的各种弄虚作假、隐瞒真相的行为。（3）公司生产科技部、安全保卫部，立即在公司系统开展一次对作业指导书执行情况的专项检查，将作业指导书的执行情况与“两票”执行情况同等进行考核，重点检查现场工作中作业指导书的执行情况，严厉查处写一套、干一套的违规行为，并将部门领导与违规人员同等进行考核。（4）事故责任单位修试工区对事故执行“说清楚”，从工作任务安排、人员分工、现场交底、作业指导书、“三措一案”执行、现场监督检查到位等各个环节，认真查找责任部门、责任班组、责任人员的“短板”和管理“薄弱点”，举一反三地汲取事故教训，制定切实可行的保证措施，降低或消除安全风险。（5）安全保卫部在公司范围内进一步开展反事故斗争，增强各级安全第一责任人对反违章工作的认识，重点监控现场作业人员的会为，加大违章人员与工作负责人、管理人员的联责处分力度，重拳打击各类违章；从安全性评价常态管理工作抓起，落实人员、设备、管理隐患整改，夯实安全生产基础，真正做到公司各项安全生产工作的可控、在控、能控。（6）结合“爱心活动，平安工程”活动，狠抓员工的遵章守纪教育，对生产部门实行准军事化的管理。【案例16】用电管理所陈10kV带电更换熔断器作业，严重违章作业，导致触电死亡专 业：配电事