科室质量与安全课件.ppt

PPT模板下载：,医院质量与安全管理,主讲人：,一、临床科室医疗资料盒的使用,（资料盒支撑材料目录）,1号盒各级各类文件、通知,评审办汇总2010.1.1-2012.10.31医院下发的文件、通知，整理汇编成册。（1）院发文（2）院办发文（3）党发文（4）医发文要求：自2012年11月1日起医院下发的文件，与诊疗工作相关的，打印保存。,2号盒科室管理,（1）科主任、护士长任职文件（院发文）（2）科室组织管理架构（3）科室介绍及科室文化建设（理念、精神、品牌等）（4）科室工作计划、工作总结（包括20102012年的年度工作计划、半年工作总结、年终工作总结；十一五、十二五规划及总结）（5）科室业务特色、特殊诊疗技术简介（6）学科带头人及业务骨干简介（7）科室获得市级及以上各类荣誉一览表（模版1）及荣誉证书复印件；重点学科、重点专科证书复印件等（8）科室设备一览表（模版2）（9）自2011.7起科室排班表（10）科室卫生支农人员一览表（模版3）（11）其他,举例：科室组织结构,2.临床医生的组织结构（按职称）,3号盒依法执业管理,（1）科室工作人员信息一栏表（模版4）（2）医师资质：医师资格证、医师执业证、任职资格证、岗位聘书、各类资质证书或通知（包括医院低职高聘、门诊履行副主任医师职责、甲状腺手术资质、介入诊疗资质等）、社会兼职等（复印件）（3）科室开展的诊疗项目一览表（模版5）（4）紧急状态下人力资源的调配方案及落实情况（5）科室抗菌药物分类及医师抗菌药物使用权限一览表（模版6）（6）科室医师毒、麻、精类药物使用权限一览表（模版7）（7）科室手术分类及医师手术权限一览表（手术科室）（模版8）（8）科室手术医师权限申请表（手术科室）（模版9）（9）科室手术医师定期能力评价与再授权申请表（手术科室）（模版10）（10）麻醉医师权限申请表（麻醉科）（模版11）（11）麻醉医师定期能力评价与再授权申请表（麻醉科）（模版12）（12）其他,4号盒制度与职责,（1）科室2012版规章制度与规定汇编（2）科室2012版工作人员工作职责汇编备注：各科室参照职能部门2012版制度汇编、岗位职责汇编，结合科室工作特点，在科室现有的基础上，修订本科室的制度及岗位职责，汇编成册。,5号盒流程与预案,（1）科室各项工作流程汇编（2）科室各类应急预案汇编,举例：临床科室医生日常工作流程,6号盒诊疗指南与操作规范,本专业疾病诊疗指南、操作规范等参照卫生部制订的临床诊疗指南、临床技术操作规范，中华医学会各分会制订的诊疗指南，国际权威机构发布的指南等，根据各科室的实际工作，制订本专业疾病诊疗指南、操作规范，汇编成册。,应急预案一定要结合医院的实际功能定位来制订。如沿海地区，建立溺水的急救预案、海蜇蜇伤的急救预案等。应急预案要具备可操作性，流程尽量细化、明确，做到非本科室人员按照应急预案手册也能操作完成。例如着火时，ICU如何疏散病人？停电时如何维持呼吸机的运转？产科如何疏散婴儿？,7号盒科室质量与安全管理及持续改进,（1）各种考核标准与质控指标体系（2）科室质量与安全管理小组成员名单及职责（3）科室质量与安全管理小组工作计划（4）科室质量与安全管理小组活动记录（模版13）（5）职能部门各种检查反馈单（6）反映科室质量持续改进的记录表单,科室质量与安全管理小组活动的主要内容,（1）运行病历专项质量检查情况（2）季度或半年抗生素应用的相关分析和统计数据（3）科室不良事件的统计与分析（4）住院危重患者抢救成功率的统计与分析（5）核心医疗制度专项检查情况（6）季度或半年科室平均住院日及住院费用统计及分析（住院超过30天分析）（7）季度或半年非计划二次手术统计及分析（8）术前平均住院日统计和分析（9）三级医师授权执行情况的调整与分析（10）患者十大安全目标的检查情况（内容由科室自定）（11）院感相关指标的监测和分析（12）年度工作总结和下一年度工作计划（13）职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析及整改,8号盒科室培训、技能考核,（1）科室人员继续教育登记一览表（模版14）（2）住院医师规范化培训相关记录、效果评估等（3）“三基三严”培训及考核记录、效果评估等（4）其他各类培训、考核资料（5）各类技术比赛、比武获奖一览表（模版15）及证书复印件,9号盒教学管理,（1）师资建设有专（兼）职教师（相关资质证书）（2）参与或承担高等学校教材（教科书）编撰的资料（3）承担本科医学教育工作（教学日历、课件、课堂评分、学生成绩及分析等）的资料（4）临床见习：轮转表、见习病历书写等（5）有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料（6）教学荣誉（复印件）（7）研究生教育档案（8）进修医师管理、培训、效果评估等,10号盒科研管理,（1）科室科研规划、计划、实施方案等相关材料（2）科室人员承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果等目录（模版16）及相关复印件（3）科室人员发表论文、出版著作、申请专利等目录（模版17）及复印件（4）科室新技术、新项目获奖目录（模版18）及复印件,11号盒各种活动类资料,自2010年起开展的各种活动，包括：“三好一满意”活动、“创建优质医院”活动“医疗质量万里行”活动“两好一满意”活动“医疗安全年”活动创建“人民满意的医疗卫生机构”活动“争先创优”活动各科室开展的各项活动资料（高血压日、糖尿病日等主题活动）,12号盒,各科室根据科室具体情况自行填充,三、医技科室资料盒的建立,四、医技科室资料盒的使用,五、科室记录本,临床科室必备记录本目录,1.疑难、危重病例讨论记录本2.死亡病例讨论记录本3.院内多学科会诊登记本4.临床“危急值”报告登记本（医技科室）临床“危急值”报告登记本（临床科室）5.抗菌药物临床应用管理登记本6.非计划再次手术记录本7.科室医务人员职业暴露记录本8.临床路径管理记录本9.新技术新项目开展情况记录本10.药物不良反应登记本11.业务学习记录本12.医疗安全不良事件记录本13.医疗质量管理与持续改进本14.住院超过30天患者管理记录本,科室记录本的要求,临床科室按照评审办的统一要求，建立科室必备记录本及各科室根据实际工作需要建立的记录本（如麻醉药品精神药品质量控制本、出院病人随访登记本）。医技科室根据科室工作需要，参照临床科室必备记录本，建立各科室的记录本，将记录本的目录发至评审办邮箱。除医院统一印制的记录本，其他的记录本，要求科室统一领用医院印制的会议记录本，封面、侧面粘贴打印的不干胶标签。打印的内容不再粘贴在记录本上，科室自行选择方式存放（插页式文件夹、活页夹等）。,六、资料盒的使用规定,1.全院使用统一的资料盒（附标签），不得随意更改资料盒标签，不得在盒子外面乱写乱画，要求清洁整齐。2.每个盒内的第一页要求打印盒内支撑材料的目录，且按目录顺序摆放资料。3.盒内打印的资料要求格式统一（评审办制定格式要求）4.任何人在使用资料盒查阅资料时，不得损坏资料、打乱次序、随意拿走，看完后必须物归原处。5.各科室内审员负责资料的整理、归档、管理。,2019/12/13,33,可编辑,科室人员管理科室质量管理临床路径管理非计划再次手术临床“危急值”管理,科室人员管理,注：毕业院校填写第一学历毕业学校。打印出放入2号盒“科室管理”。,科室人员管理,科室人员管理,科室人员管理,科室人员管理,科室人员管理,科室人员管理,科室质量管理,科室质量与安全管理小组活动要求一、活动时间：每月由科主任组织开展活动至少一次以上。二、活动内容：1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。每月开展一次，每次抽取10份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。3、定期开展的内容：各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）,科室质量管理,三、活动记录模板：提供科室质量与安全管理小组活动记录模板，仅供临床科室参考使用（见附件）。四、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性地制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合目标质量管理相挂钩。五、附件附件1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容附件2、科室质量与安全管理小组活动记录模板附件3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的主要内容医院等级评审办公室,注：备注内填写内同包括内审员、病历质控员、业务培训员、临床路径管理员、病案编码质控员、院感监控医师（护士）等。,质量与安全管理小组成员名单,科室质量管理,质量与安全管理小组活动计划,年度：_,科室质量与安全管理小组活动记录表,住院病理质量检查表（非手术病历）,检查者：,时间：,注：诊断适应性优秀:各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别，病理学检查完整。诊断层次完整。诊断层次清晰，其名称与ICD-10相称临床检验应用适宜性优秀：各项临床检验符合诊疗规范，无非必要检查，对主要结果有分析医技检查应用适宜性优秀：各项医技检查符合诊疗规范，无非必要检查，对主要结果有分析病理及特检适用适宜性优秀：对主要诊断处所需检验项目应用适时，对主要结果有分析诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案用药适应性优秀：三线抗菌药物应用有依据（必要时有细菌培养及药敏试验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无非必要用药现象病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改。向家属、患者交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化特色介入治疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向患者告知同意明确病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析、有结论，有教学、科研内容，参加人员有层次知情同意优秀：交代内容及对策明确，由上级医师签字。此表供科室进行病历质控使用，随时打印出放入7号盒“医疗质量管理与持续改进”,住院病理质量检查表（手术病历）,检查者：,时间：,注：手术记录优秀：术前、术后诊断明确手术主要发现有图标手术过程记录详细术后记录优秀：对术前、术中、术后有关事宜交代清楚由上级医师修改或签字对术后用药交代清楚此表供科室进行病历质