康复评定一课件.ppt

康复评定（一）基本概念；身体姿势评定；认知功能评定；感觉功能与疼痛评定,1、康复评定的基本概念2、身体姿势评定3、认知功能评定4、感觉功能与疼痛评定5、肌力评定6、肌张力评定7关节活动度评定8、日常生活能力评定9、平衡与协调功能评定10、步态分析,一、基本概念,（一）定义,康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并借此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。,（二）康复评定的作用与目的,利用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。临床康复决策过程：评估确定目标制定治疗措施实施评估疗效修改治疗方案。,（二）康复评定的作用与目的,掌握障碍情况：如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。,（二）康复评定的作用与目的,制订治疗和训练方案：如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。判断不同治疗方法的效果：患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。如Barthel指数低于20的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必特殊治疗。,（三）康复评定的内容,康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定，了解患者总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。,（三）康复评定的内容,康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。,（四）康复评定的工作内容,康复评定概论：掌握康复评定的定义和不同时期康复评定的任务及其注意事项，了解康复评定的方法和过程，熟练掌握康复治疗计划的制订方法。人体发育评定：掌握生长发育的规律，熟悉儿童感觉、运动、语言和心理发育的特点，熟练掌握儿童躯体发育水平评定表、儿童智力和社会行为发育水平评定表。能独立操作常用的神经反射检查，并了解其临床意义。人体形态评定：了解人体的正常姿势，熟悉常见异常姿势的评定方法及其临床意义，并能明确导致姿势异常的常见原因。掌握肢体和残端围度、长度的测量方法。感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。,（四）康复评定的工作内容,肌力评定：了解肌力评定的常用方法，掌握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查。关节活动度评定：了解关节活动度异常的常见原因和测量关节活动度的原则及其常用的工具，掌握主要关节的测量方法。平衡功能评定：了解人体正常的三种平衡状态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。协调功能评定：了解协调功能障碍的常见表现，熟悉常用的评定方法。疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。步态评定：掌握正常步态的特点，熟悉常见的异常步态及其临床表现，了解步态检查的常用方法。,（四）康复评定的工作内容,心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意义。肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。,（四）康复评定的工作内容,认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数和PULSES评定等方法。肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。,（四）康复评定的工作内容,生存质量评定：掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。职业功能评定：掌握职业功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。环境评定：了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。,二、康复评定的方法,（一）评定方法的分类,定性评定：肉眼观察和问卷调查半定量评定：分为若干个等级或阶段定量评定：如Cybex等速测力系统,（二）选择适当的评定手段,交谈：通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第一手资料，也可从患者周围的人那里了解有关的信息。通过交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得他们对治疗的积极支持和配合。,（二）选择适当的评定手段,观察：除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。填表：填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。检测：可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。,（三）对评定方法的评价,为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性要求信度、效度好，灵敏度高。它必须满足以下要求：可靠性：要使评定的结果可靠，必须要有明确的标准，并能够进行重复性评定，要求其相关系数达0.9。有效性：评定的结果应能明确区分有无障碍及其程度。灵敏性：所用标准应能充分反映病情的进步和治疗的效果，增强患者的信心。统一性：为了判断不同治疗方法的效果、同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的处理效果等，需要有统一的量化标准。,信度,信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重复性和精确性，包括组内可信度：同一对象不同时期反复测定的一致性。组间可信度：多个评定者对同一对象评定的一致性。测试可信度：同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。,效度,效度：即准确性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括结构（构想）效度：所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。相关（效标关联）效度：同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。,信度与效度之间的关系,信度低，效度不可能高。信度高，效度未必高。效度高，信度也必然高。,三、康复评定的流程和实施,（一）评定过程的五个要素,病史询问：障碍史是康复病史的核心内容观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。检测：记录：分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面。,（二）评定的实施,康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：S(subjectivedata主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；O(objectivedata客观资料)：患者的客观体征和功能表现；A(assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；P(plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。,制定康复治疗计划前的准备,确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。确定患者功能障碍的程度对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。一般独立程度分为四级：完全独立；大部分独立（小部分依赖），需小量帮助；大部分依赖（小部分独立），需大量帮助；完全依赖。,制定康复治疗计划前的准备,判断患者的代偿能力在康复医疗工作中，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿能力如何，还残存什么功能，能发挥多大的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能力情况，以便制定出训练计划，利用上肢功能去代偿下肢的功能障碍。确定康复治疗目标对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要到达的目标。最基本的指标是患者的生活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。,（三）制定康复治疗计划,1）建立治疗目标：(1)建立治疗目标的依据：处理每一个问题，都应该有一个目标。目标应建立在在评定中发现的问题；心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；社会经济和文化背景以及个人的希望；家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；患者的职业计划和目标。,(2)治疗目标的组成：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应包括有可测量的结果；使用具体的检查；希望实现这一目标的时间。(3)长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。(4)短期目标：常被称之为行为的目标。一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。,下肢功能,下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；能乘轮椅，自己驱动；在平行杠内起立，步行；用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用意义；用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。,行走功能的描述,社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900米左右。家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动，但连续行走不能达到900米。治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖性等，因此，具有治疗价值。,上肢功能,主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。完全失用手：不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。候补辅助手：呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。辅助手：不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体。实用手：就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能辨认的字。左利者相反。,整体功能,对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：要全面辅助；要部分辅助；能完全独立完成。,劳动能力,除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：恢复原职；恢复工作，改变原职；改变职业，可劳动；帮助家务。,（三）制定康复治疗计划,2）制定治疗方案通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并指出注意事项。,康复治疗处方,康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟订完善、详尽、明确的治疗处方对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体的方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不至于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即便医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。医疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。,书写康复治疗处方的要求和分类,与任何医学处方一样，书写处方的人员均需要具备合格的证书，因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医师才有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需要进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学部或科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。常用的康复治疗处方涉及物理治疗类、作业治疗类、言语疗法类、文娱疗法类、心理疗法类、康复工程类。,（四）评定的注意事项,既要全面，又要有针对性。选择适当的评定方法。评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。评定一般要做三次，然后求出平均值。健侧与患侧要进行对照。评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。,身体姿势评定,身体姿势评定,身体姿势（posture）是指身体各部在空间的相对位置，它反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系。正确的身体姿势应具备如下条件：具有能使机体处于稳定状态的力学条件；肌肉为维持正常姿势所承受的负荷不大；不妨碍内脏器官功能；表现出人体的美感和良好的精神面貌。,一、正常姿势及其评定1.正常姿势静态姿势和动态姿势2.静态姿势直立姿势评定(1)前面观双眼应平视前方，两侧耳屏上缘和眶下缘中点应处同一水平面上，左、右髂前上棘应处同一水平面上。(2)后面观头后枕部、脊柱和两足跟夹缝线都应处于一条垂直线上；与脊柱相邻的两肩和两侧髂嵴，对称地处于垂直脊柱的水平线上。,(3)侧面观从侧向看，耳屏、肩峰、股骨大转子、膝、踝应五点一线，位于一条垂直线上。同时可见脊柱的4个正常生理弯曲，即向前曲凸的颈曲；向后曲凸的胸曲；向前曲凸的腰曲和向后曲凸的骶曲。颈曲和腰曲最大，胸曲次之，骶曲最小，具体见下图。,二、常见的异常姿势及其评定（一）侧面观正常颈曲和腰曲度介于35cm之间1头向前倾斜2胸脊柱后凸驼背3平背4鞍背,5胸部畸形（1）扁平胸（2）圆柱胸（3）鸡胸（4）漏斗胸（5）不对称胸6骨盆后倾7骨盆前倾8膝过伸9膝屈曲,（二）后面观1头部倾斜2肩下垂3肩内旋、外旋4脊柱侧弯5骨盆向侧方倾斜6骨盆旋转7扁平足8高弓足,脊柱侧弯悬垂测量法,异常足弓,（三）前面观1下颌骨不对称2锁骨和其他关节不对称3髋外旋、髋内旋4膝外翻5膝内翻6胫骨外旋7胫骨内旋8拇外翻9爪形趾,下肢异常姿势,三、异常姿势的影响（一）肌肉和韧带失平衡（二）关节负重增加和压力分布异常（三）继发性功能障碍（四）诱发疼痛,认知功能评定,心理过程,认识感觉知觉认知记忆言语思维推理,情感情绪感情,意志意志动机,一、基本定义和概念,认知功能,认知是对事物认识和知晓的过程，即知识的获得、组织和应用过程。它是一个体现机能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。认知功能主要涉及记忆、注意、思维、推理、智力等，是人类高级神经活动中最为重要的过程。,影响认知功能的因素,在评估患者的智能状态时，需考虑到几个因素：患者的受教育程度以及语言的流利程度；有无听觉和视觉的缺损,或表现为与痴呆相似的症状，如幻觉和视觉或妄想；是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激。,认知功能减退的常见表现,认知功能减退常见的主要表现为：认知速度减慢、反应时间延长、短时记忆容量减少。如显著的记忆丧失、危险行为、在熟悉的地域走失、多疑交往能力差或情感缺失、睡眠障碍、自理困难等。通过定向及短时记忆的简单评估可大体得知患者是否有认知损害。一般来说，即刻回忆困难提示抑郁，延期回忆困难提示痴呆。人到30岁时开始记忆力减退，到80岁时难以掌握新概念。老年人如对时间、地点、重要人物或熟人、病史等表达清楚为正常。,1、记忆功能,记忆的概念,记忆是人对过去的体验、经验和事物的反映，是复杂的心理过程，包括识记、保持、再生和再认四个基本环节。（过去经验在人脑中的反应。）,记忆的概念,行为学:“学习是引起个体对特殊环境条件所产生的适应性行为的全部过程”、“学习是指经验引起的一种适应性行为变化，记忆是过去经验的储存和回忆”。心理学:“记忆是一种心理过程，由识记、保持、再认或回忆组成”。神经生理学:学习主要是指人或动物通过神经系统接受外界环境信息而影响自身行为的过程，记忆是指获得的经验或信息在脑内储存和提取再现的神经活动过程。现代社会:出现了一门新兴学科-记忆科学，包括生物记忆、材料记忆和机器记忆三个方面。,记忆的分级模式,记忆时程及特点,记忆的基本环节,识记是识别和记住事物积累知识经验的过程；保持是巩固已获得的知识经验的过程；再生（recall、reproduction）是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程；再认（recognition）指在某种刺激下重新回想起已经历过的事物或体验的过程。,再生和再认,记忆过程,学习或获得,巩固,提取,记忆的种类,形象记忆：事物形象。情景记忆：经历的事件。语义记忆：语词概括知识。情绪记忆：体验过情绪、情感。动作记忆：运动状态或动作技能。,2、注意功能,数学家和心理学家的故事,卡米洛先生是著名的心算家，不管多么复杂的难题，他都能立即得出正确答案，其心算史上从未有人难倒他。一年青心理学家慕名而来，微笑着和心算家打招呼，心算家客气地请其随便出题。“一辆载有283名旅客的火车驶进加站，下来35人上去85人”B不紧不慢开始出题，A轻轻一笑。“在下一站下去25人上来76人”题越出起快，“再下一站下去61人上来69人，”B说得几乎喘不过气来了，“还有吗”A非常同情地问。“还有”，B透了口气说“请您接着算”，他又变换着出题速度继续出题。“火车继续往前开，到下一站又下去141人，上来111人；再下一站下去22人，上来78人；再下一站下去5人，上来6人。这时他突然说“完了，卡洛米先生。”A轻蔑地笑着说“您马上就想知道结果吗？”“那当然”B说，“不过我现在并不想知道车上还有多少人，我想知道的是这趟车停靠了多少站？”这时，心算家一下呆住了。,数学家为何答不出心理学家的问题？心理学家又是怎样把数学家难住的？,注意的概念,注意是心理活动对一定事物的指向与集中。由于这种指向和集中，人们才能够清晰的认识周围现实中某一特定对象的产生，而避开不相干的事物。,指向与集中,指向：是指对认识过程所进行的选择（包括随意和不随意的选择），这种选择不仅仅只是对某种刺激活动的有意识的反映，而且也表现在对这些刺激活动的较长久的保持。集中：是主体在客体上集中的心理活动，它不单是避开一切局外的和与该活动无关的内容，而且还表现在对附加的干扰活动进行抑制。,注意的特点及分类,注意本身不是一个独立的心理过程，它是伴随着感知、记忆、思维、想象等心理活动的一种心理状态。注意分类按有无预定目的分无意注意有意注意按器官分视觉注意听觉注意,小实验,3、言语功能,言语的概念,言语（Speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。构音障碍（dysarthria）指单纯的言语障碍。语言（language）是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等形式。,言语活动的形式,言语活动的中枢机制,言语障碍,言语-语言障碍，简称言语障碍，是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常引起的言语障碍。,4、思维功能,思维的概念,民间故事一少妇抱小孩回娘家，遇一恶少遭调戏。妇不从被诬偷瓜告上县衙，买通地保摘3大瓜作证。张飞审讯，“想了想”，判少妇偷瓜，命其随恶少回家，又命恶少抱3个大瓜回去。结果怎么也抱不了。张飞拍案而起，斥道“你堂堂男子3个瓜抱不动，她一弱女子，又抱孩，怎能偷你3个大瓜，分明是你调戏”。,思维的概念,思维是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高阶段，是人脑对客观事物的概括和间接的反应。,概括和间接,概括：指它反映的不是个别事物或其个别特征，而是事物共同的、本质的特征和内在联系。间接：是通过其他事物或事物的外部特征为媒介，间接的推论出事物的属性。,思维的特点,思维的过程极为复杂，包括分析、综合、比较、抽象和概括、系统化、具体化等，其中分析和综合是基本的。思维过程分为：动作思维：以实际动作为支柱，不借助于言语和表象的思维。形象思维：用表象进行分析、综合、抽象和概括的思维。抽象思维：用概念、判断、推理的形式来反映事物本质和规律的思维。,思维的分类,分析与综合,思维过程的基本过程,抽象与概括,抽取,结合,共同属性本质特征,抽象,概括,现象对象,考察铁、铜、铅、锌等金属本质属性：,凡是金属都能传热导电,比较与分类,思维的形式,思维的主要形式是概念、判断和推理。概念：是人脑对客观事物的一般特征和本质特征的反应形式，是思维的最基本单位，在认识过程中，将事物经过分析、综合、比较、抽象、概括的思维过程而形成的，用词语来表示。判断：是由概念所组成的、对于思维对象有所肯定或否定的思维形式，判断以语句形式表达出来。推理：是一个或几个已知判断推理得出新的判断的思维形式。可分为归纳推理与演绎推理。归纳推理：是从特殊到一般的推理。演绎推理：是从一般到特殊的推理。,思维障碍,思维障碍分过程障碍和内容障碍两种。过程障碍分为抽象概括障碍、思维动力性障碍、思维动机成分障碍。内容障碍主要表现为妄想、超价观念和强迫观念。,二、认知障碍的评定,1、失认症评定,失认症：指大脑损伤后，在没有感觉障碍、智力障碍或语言障碍的情况下对先前已知视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息辨认能力损害。,失认症评定,视觉失认可将梳子、牙膏等物品（物品失认）、熟人的照片（相貌失认）、颜色匹配图（颜色失认）、不同形状图片（图形失认）放在桌上，不能辨认者为阳性。听觉失认请患者听日常熟悉的声音（如雷声、闹钟声等），答不正确者为阳性。触觉失认请患者闭目，用手触摸物体，识别其形状和材料，如金属、布、等，不能辨认者为阳性。一侧空间失认（单侧忽略）删除试验：让患者将五角星全删去，一侧有遗漏为阳性。,2、失用症评定,失用症：指脑损害者不是由于运动瘫痪、感觉丧失、共济失调或记忆、理解障碍等原因，不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。又称运用障碍。,失用症评定,意念（观念）运动性失用模仿动作：检查者作举手、刷牙等动作，患者不能模仿者为阳性。发出口头指令让患者执行，不能完成者为阳性。运动性失用让患者做刷牙、划火柴、用钥匙开门、做弹琴样动作、扣纽扣等，不能完成或动作笨拙为阳性。意念（观念）性失用把牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。患者动作顺序颠倒为阳性。结构性失用临摹图形：让患者临摹指定几何图形，不能完成为阳性。,3、注意力评定,视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。,注意力评定,划消字母测试要求受试者用铅笔以最快速度划去字母列中的C和E，如下图中。删除中每列约需删去18个字母，100s内删错多于一个为注意有缺陷。,4、记忆力评定,韦氏记忆测试（WMS）适用于7岁以上的儿童及成人。临床记忆测试适用于成人,韦氏记忆测试（WMS）,适用范围适用于7岁以上的儿童及成人。项目内容包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目，共10项。,临床记忆测试,使用范围适用于成人。项目内容包括指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆，共5项。,记忆力评定举例,1、瞬时记忆：数字复述（如图）-主试者从两位数开始，以每秒一数的速度念下列各行数字，每念完一列即让患者复述，直到失败为止。能复述57位数字为正常。,2、短时记忆：让患者记住不熟悉的人名，然后主试者与之交谈无关内容，1分钟时让患者说出该人名。3、长时记忆：指给患者看抽屉内的剪刀，数分钟后提问患者剪刀在何处。问患者是否上过小学等。,5、智力评定,智力量表有许多，在我国已经修订并较常用的有三种：比内-西蒙智力量表韦氏成人智力量表瑞文标准推理测验简单的评定可用简易智力状态检查表（MMSE）。,三、常见的评估方法,美国轻度认知功能障碍诊断标准,美国神经疾病诊断分类统计手册第四版中的轻度神经认知损害研究用诊断标准年龄5580岁；主观有记忆力减退；客观检查有轻度认知功能损害的证据，MMSE24分，ADL(日常生活能力)26分(21项)，HIS(缺血指数量表)4分，临床记忆量表与记忆量表分低于年龄和文化程度匹配常模1个标准差；排除特定原因(严重内科疾病,脑外伤、抑郁症、服用特殊药物等)引起的认知功能减退；病程大于3月；家属确认患者有记忆减退。,1、认知或精神状况的初评内容,认知功能：计算、注意力、理解力和判断力；一般观察：外表、姿势、意识水平、运动；近期和远期记忆定向力：人物、地点和时间；情感：感情和情绪；语言：流利程度、形式、理解力；思维：过程、内容，鉴别感知；注意力：抽象思维、回忆和智力；其他,2、简易智力状态检查,Mini-MentalStateExamination，MMSE。由Folstein编制于1975年，是最具影响的认知缺损筛选工具之一。评价：方法检查，对评定人员的要求不高，只要经合适训练便可操作，适合于社区和基层，其主要用途为检出需进一步诊断的对象。,MMSE项目及评分标准,项目：MMSE共19项。01-05：时间定向06-10：地点定向13：短程记忆14：物品命名15：语言复述16：阅读理解17：语言理解18：言语表达19：图形描画评分：回答或操作正确为“1”，拒绝或说不会，错误记“5”，拒绝或说不会记“9”和“7”。,MMSE结果分析和分界值,主要统计量为所有记“1”的项目（小项）的总和，即为其总分，范围为0-30。分界值国外：24分。1-24分为有认知功能缺损。国内：按教育程度分类。文盲（未受教育）：17分。小学（教育年限6年）：20分。中学或以上（教育年限6年）：24分。,MMSE评定注意事项,要向被测试者直接询问。注意不要让其它人干扰检查。老人容易灰心或放弃，应注意鼓励。一次检查需5-10分钟。,MMSE中文版-1,正确错误今年的年份？15现在是什么季节？15今天是几号？15今天是星期几？15现在是几月份？15你能告诉我现在我们在哪里？15（如：现在我们在那个省、市？）你住在什么区（县）？15你住在什么街道（乡）？15我们现在是第几楼？15这儿是什么地方？15,MMSE中文版-2,现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的。“皮球”“国旗”“树木”现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。9386797265现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？皮球国旗树木,MMSE中文版-3,访问员拿出手表，问：请问这是什么？访问员拿出铅笔，问：请问这是什么？现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”。访问员把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者，说：请照着所写的去做。访问员给受访者一张空白纸，说：请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。,MMSE中文版-4,请你说一句完整的，有意义的句子。（句子必须有主语、动词）访问员把卡片交给受访者，说：这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来。,3、功能独立性评定量表,功能独立性评定（functionalindependencemeasure，FIM）量表是针对失能水平的评定量表；1993年美国物理医学与康复医学会和美国康复医学会提出的医疗康复统一数据系统（uniformdatasystemformedicalrehabilitation，UDSMR）中的重要内容；,FIM量表的评定内容,不仅评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知及社会功能。分为躯体运动功能和认知功能2大类。运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移、短距离活动4个方面，13个项目；认知功能包括交流和社会认知2个方面，5个项目。但是由于版权问题，在我国没有正式使用。,FIM量表评定内容,FIM量表的评定内容认知,交流理解（听觉和视觉理解）：正确理解语言。表达（言语和非言语表达）：能清楚地用语言或非语言的方式表达意思。社会认知社会交往：能与他人相处或参加集体活动。解决问题：能用以前所学知识解决日常生活中遇到的问题。记忆力：在住院期间或在社区环境中，知道每天完成的日常活动。,FIM中的功能水平及评分标准,FIM量表的分级,详细分级（总分为18*7=126分）完全独立：126分基本独立：108-125分极轻度依赖或有条件的独立：90-107分轻度依赖：72-89分中度依赖：54-71分重度依赖：36-53分极重度依赖：19-35分完全依赖：18分粗分为3个等级独立：126-108分有条件依赖：107-54分完全依赖：53-18分,5、其它量表,Blessed的常识记忆注意测验（IMCT）长谷川痴呆量表（HDS）痴呆简易筛查量表（BSSD）,本次课主要内容,掌握认知功能的概念、影响因素及其常见主要表现。掌握MMSE的主要测评方法和评分标准。了解常见的认知障碍评定方法。,感觉功能与疼痛评定,主要讲述的内容,一般概念感觉的定义感觉的分类感觉的传导途径节段性感觉分配常见的感觉障碍感觉障碍的表现神经系统不同部位损害对感觉的影响,感觉功能的评定评定的目的评定的设备评定的适应证、禁忌证评定步骤评定方法评定注意事项评定记录方法,主要讲述的内容,具体介绍几种重要的评定方法和量表轻触-深压觉检查Moberg触觉识别评定Fugl-meyer四肢感觉功能评测法疼痛的评定疼痛的定义疼痛的分类疼痛的评定方法疼痛评定的注意事项,主要讲述的内容,感觉的定义,感觉（sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、温度、味道、气味、声音等。知觉（perception):是人脑对直接作用于它的客观事物的各个部分和属性的整体反映。,感觉的分类,特殊感觉：包括视、听、嗅、味等。一般感觉：浅感觉：触觉、痛觉、温（度）觉、压觉，是皮肤和粘膜的感觉。深感觉：又称本体感觉，包括关节觉（位置觉、运动觉）、震动觉，是刺激肌腱、肌肉、骨膜和关节的本体感受器（肌梭、腱梭）产生的感觉。复合感觉：实体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉、质地觉等，是大脑综合分析和判断的结果，也称为皮质感觉。,感受器,感受器是指分布于体表或组织内部的一些感受机体内外环境变化的结构和装置。感觉神经末梢与痛觉有关的神经末梢与触压觉有关的触觉小体和环层小体等感觉细胞：以类似突触形式与神经末梢相连视网膜中的感觉细胞耳蜗中的声波感受细胞等。,感受器分类,感觉感受器的分类根据位置分为内感受器：是指感受外界环境变化的感受结构和装置。这些感受器受到刺激后，一般都能引起清晰的意识感觉。外感受器：内感受器多分布于血管壁，内脏、骨骼肌、肌腱、前庭器官等部位，其特点是它们感受到刺激后所引起的意识感觉，一般不清晰或不引起意识感觉。根据所感受刺激的特性分类机械感受器温度感受器伤害感受器电磁感受器化学感受器,人体主要感觉类型和相应感受器,各种感受器,1机械感受器a皮肤感觉感受器（cutaneoussensoryreceptors）游离神经末梢(freenerveendings)(痛、温、触、压、痒等)毛囊末梢(hairfollicleendings)(触和机械运动)b深感觉感受器deepsensory(joint)receptors肌梭(musclespindle)(位置和运动感)高尔基腱器(Golgitendonorgans)(肌极度牵张时防止肌损伤)2温度感受器(thermoreceptors)a冷冷感受器b温温感受器,各种感受器,3伤害感受器(nocloceptors)a痛游离神经末梢4电磁感受器(electromagneticreceptors)a视(vision)杆状细胞(rods)锥状细胞(cones)b听觉毛细胞5化学感受器(chemoreceptors)a味味蕾感受器(receptorsOftastebuds)b嗅在嗅上皮中的嗅神经感受器(receptorsofolfactorynervesinolfactoryeplthelium),感觉传导途径,133,交叉,交叉,（先交叉后上行）,（先上行后交叉）,（延髓）,T5,T4,前束,侧束,后束,感觉传导途径,节段性感觉支配,感觉障碍的表现,破坏性和刺激性症状破坏性症状：感觉缺失：指清醒状态下对刺激无反应。有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失。在同一部位各种感觉（深、浅感觉）均缺失，称完全性感觉缺失。在同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉存在，称为分离性感觉障碍。如痛温觉缺失而触觉保留，见于脊髓空洞症等。感觉减退：对外界刺激有反应，但敏感性减弱。双侧对比检查更有意义。,刺激性症状感觉过敏：轻微刺激引起强烈的感觉。如痛觉过敏，表明感觉系统有刺激性病变。感觉倒错：对刺激的认识错误。如把触觉刺激误认为痛觉刺激，冷觉误为热觉。感觉异常：没有明显的外界刺激而自发产生的不正常的感觉，如麻木感、蚁走感、针刺感、烧灼感等，与神经分布方向有关。多为周围神经受压引起。,感觉障碍的表现,感觉障碍的表现,刺激性症状感觉过度：对外界刺激的感受阈限增高且反应时间延长，对轻微刺激的辨别能力减弱或丧失，只能感受很强的刺激，并需经过很长的潜伏期，才可产生一种不能定位的强烈的不适感。常见于丘脑、脑干或顶叶皮质病变。,刺激性症状疼痛：接受和传导感觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受损时，都能发生疼痛。多见于周围神经、脊髓后根、脑脊膜和丘脑等部位受累。局部痛：病变部位的局限性疼痛，见于周围神经炎区域。放射性痛：神经根或神经干受刺激时，疼痛除发生于局部外，还可沿受累神经支配的感觉区域放射，如坐骨神经痛可放射至足部。,感觉障碍的表现,刺激性症状疼痛：扩散性痛：疼痛向临近部位扩展，如三叉神经某一支痛时，疼痛可扩展至另一支。牵涉性痛：因受累内脏的疼痛扩散至脊髓后角，引起支配该内脏的脊髓节段所支配的体表皮肤也发生疼痛，也称感应痛。如心绞痛时的左胸及左上肢内侧疼痛。烧灼样疼痛：烧灼样的强烈疼痛，见于周围神经的不完全损伤。,感觉障碍的表现,神经系统不同部位损害对感觉的影响,神经系统不同部位损害对感觉的影响,周围神经损害末梢型：为周围神经末梢受损所致，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越重，呈手套、袜筒型，见于多发性神经炎。神经干型：支配区域的各种感觉呈条、块状障碍，常见的有臀上皮神经炎、股外侧皮神经炎、腓总神经及桡神经损害。后根型：出现支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常有放射痛，如腰突症神经根受压。,脊髓损害：后角型：由于深感觉及部分触觉的纤维进入脊髓后走向后索，而痛觉及温度觉的纤维进入后角，因此后角损害表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍，触觉大致正常，深感觉正常，即分离性感觉障碍。白质前联合型：双侧、对称性、节段性痛温觉障碍，深感觉和触觉保留。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,脊髓损害：脊髓型：脊髓横断损伤时，损伤平面以下各种感觉及运动缺失或减退。脊髓半侧损害时，受损平面以下同侧深感觉障碍伴中枢性瘫痪，对侧痛、温度觉障碍，即脊髓半切综合征。如果脊髓前部损伤，则损伤平面以下运动和温度觉、痛觉消失，本体感觉和精细触觉保留，称为前束综合征。如果是脊髓后部损伤，则损伤平面以下本体感觉消失，而温度觉、痛觉、运动功能和粗触觉保留，为后束综合征。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,脑干损害延髓外侧：损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，引起对侧半身和同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍。桥脑上部、中脑：对侧面部及偏身的深浅感觉障碍。丘脑损害：对侧深、浅感觉缺失或减退，深感觉障碍重于浅感觉，远端重于近端，上肢重于下肢，常伴有自发性疼痛或感觉过敏或倒错。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,内囊损害：对侧偏身深、浅感觉障碍，并伴有偏瘫或偏盲，即“三偏征”。大脑皮质损害：局部损伤导致对侧单肢出现复合性感觉或皮质感觉障碍，浅感觉正常或轻度障碍。,神经系统不同部位损害对感觉的影响,感觉功能评定目的,帮助发现患者有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。借此进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因。在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响。帮助提供保护措施，预防继发性损害。帮助制定感觉训练和治疗计划和方案。,感觉评定的设备,大头钉或牙签（一端尖、一端钝）若干个两支测试管及试管架棉签（棉花）、纸巾或软刷（毛笔）4-5件常见物：橡皮、手表、钥匙、钱币、铅笔、汤勺等触觉测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子一套形状、大小、相同，重量不同的物件几块不同质地的布音叉（128/256HZ）,感觉评定的适应证和禁忌证,1适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。2禁忌证意识丧失或精神不能控制者。,感觉评定的步骤,向患者介绍检查目的、方法和要求，取得患者的合作。检查前进行检查示范。遮蔽双眼。先检查健侧再检查患侧。目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。给予刺激。观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧进行模仿。将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。,感觉评定方法浅感觉,触觉：让患者闭目，检查者用棉签（棉花）或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无（轻痒的）感觉。刺激的动作要轻，刺激不应过频，刺激时间间隔不要有规律。要在两侧对称的部位进行比较。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。,感觉评定方法浅感觉,压觉：让患者闭眼，检查者用大拇指使劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。对瘫痪的患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。,痛觉：让患者闭目，分别用大头钉的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、痛觉过敏）及部位。要进行上下和左右的比较。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。,感觉评定方法浅感觉,温度觉：包括冷觉与温觉。冷觉用装有5-10C的冷水试管，温觉用40-45C的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，检查时两侧部位要对称，并进行比较。,感觉评定方法浅感觉,关节觉：是指关节所处的位置（角度）和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置。运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向（向上、向下），如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，或用对侧肢体进行模仿。患肢做4-5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母，准确地说出或模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。,感觉评定方法深感觉,感觉评定方法深感觉,震动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次（Hz）的音叉柄置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间，并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，尺桡骨茎突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。,感觉评定方法深感觉,复合感觉：大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。两点辨别觉：患者闭目，用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴），两点的压力要一致。让患者回答感觉到的是“一点”或“两点”。若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40-50mm。,感觉评定方法复合感觉,图形觉：患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。,感觉评定方法复合感