（外科学专业论文）腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的可行性分析.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的可行性分析 前言“一一”7日u 舌“。”一“一一“一“”。 材料与方法8 结果? “11 附图1 3 讨 念一2 0 结 仑28 参考文献2 9 综述先天性胆总管囊肿外科治疗进展3 1 致谢4 6 个人简历4 7 中文摘要 腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的可行性分析 摘要 目的：先天性胆总管囊肿( c o n g e n i t a lc h o l e d o c h a lc y s t ，c c c ) 是小儿 常见的胆道发育畸形，不单纯发生在胆总管，同时也可累及肝内胆管系统， 并且常合并胆胰管合流异常。目前公认的治疗方法是肝外囊肿完全切除并 肝管空肠吻合术。随着微创外科技术的进步，腹腔镜手术已扩展到胆总管 囊肿切除、肝管空肠i 沁u x y 吻合术；然而，由于镜下操作技术复杂、肝 管空肠缝合吻合难度高，使得腹腔镜胆总管囊肿矫治术仍是一项富有挑战 性的治疗选择。本研究通过总结我科腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的技术和 结果，评价腹腔镜外科微创技术治疗本病的可行性和安全性，探讨其手术 相关并发症的发生情况及其相应处理措施，为避免术中意外的发生、减少 手术后并发症及防治对策提出可行的建议。 方法：回顾性分析2 0 0 2 2 0 1 0 年在我科接受腹腔镜胆总管囊肿根治 性切除、肝管空肠吻合术治疗的8 2 例c c c 患儿的临床资料。其中男1 8 例，女6 4 例，男：女= 1 ：3 6 ；年龄4 0 6 3 7 6 岁( 5 个月1 4 岁) 。所 有患儿根据临床表现结合b 超、c t 、m r c p 或术中胆胰道造影等影像学 结果确定诊断。采用四孔法进行腹腔镜手术，脐环左侧切开放置第一个 5 m m 或1 0i m 套管，建立c 0 2 气腹；在腹腔镜监视下分别于右侧腋前线 肋缘下、右中腹及左侧锁骨中线肋缘下穿置三个5n u n 套管。为准确了解 c c c 类型，首先经胆囊穿刺或置管行胆胰管造影确定其解剖轮廓及胆胰 管合流异常情况。然后将肝外囊肿自肝动脉、门静脉、十二指肠和胰腺内 完整游离，在术中造影指引下，结扎或缝扎胆总管远端以避免损伤胰管； 随后沿囊壁向近端分离达肝门部离断肝总管；对肝门胆管狭窄，进一步切 除狭窄肝管或切开狭窄肝管成形，以形成较大的吻合口。经脐部扩大切口 将空肠外置，腹外完成空肠一空肠端侧吻合后还纳。重建气腹，经结肠后 将空肠胆支袢上提至肝门，在腹腔镜监视下，采用手工技术行肝管空肠吻 合。最后经右季肋部戳孔放置引流管于肝门吻合处。记录手术时间、病变 类型、术中和术后并发症以及随访情况。 结果：8 2 例c c c 中4 0 例胆总管呈囊状扩张、4 2 例呈梭形或柱状扩 中文摘要 张。6 3 例术中成功胆道造影中5 7 例明确有胰胆管合流异常。按t o d a n i 分型：ia 型3 5 例、ib 型3 例、ic 型2 7 例、i i i 型1 例及a 型16 例。 7 9 例成功完成腹腔镜手术，3 例中转开腹手术( 早期1 例因囊肿巨大、1 例因胰腺内胆管远端囊肿累及胰腺和十二指肠及1 例因合并炎性血管瘤 出血而中转) 。1 6 例伴有肝内胆管扩张的a 型中，8 例合并肝总管狭窄， 予以狭窄段切开或切除后扩大肝管空肠吻合；4 例左右肝管汇合处狭窄， 于分叉水平向左右肝管切开行双管一空肠吻合；2 例合并右肝管开口隔膜 狭窄，经肝门胆管将其切开；2 例并有左肝管囊肿下游狭窄，自肝门向左 肝管切开扩大成形后行肝管一空肠斜形吻合。此外，1 2 例共同管蛋白栓 结石阻塞、7 例并发胆道化脓性炎症、2 例囊肿穿孔和2 例空肠异位胰腺 同时解决。手术平均耗时2 6 4 9 士8 8 8 m i n ，术后住院时间。9 7 士2 9 天。术中 或围手术期出现并发症8 例，包括1 例术中门静脉损伤修复、5 例暂时性 胆漏保守治愈、1 例胆枝空肠袢扭转再次手术和1 例应激性溃疡保守治愈。 随访2 个月8 年，l 例发生肝门吻合口狭窄行二次手术解除，1 例术后 切口疝经手术修复，2 例肠梗阻中经保守治疗缓解。其余，生长发育良好， 肝功能正常，b 超随诊存在肝内胆管扩张者明显缩小直至消失。本组没有 死亡病例。 结论：腹腔镜术中胆胰管造影有助于明确解剖变异和相关胆管狭窄， 腹腔镜提供的视野放大效果有助于囊肿根治性切除、避免损伤胆胰管连接 部和矫治肝门胆管狭窄。从门静脉上方切除囊肿后壁是操作中最困难的部 分。对于ia 型c c c 细小肝管者，可保留近端部分肝总管喇叭状开口有 利于肝管空肠吻合；对于i v - a 型c c c ，向扩张肝内胆管一端切开狭窄 段成形可提供宽大的斜行吻合口径。腹腔镜手术并发症发生率与开放手术 相当，腹腔镜手术治疗c c c 是可行的、微创、恢复快、美容效果好，可 在小儿安全实施并可取得满意效果。 关键字：胆总管囊肿；腹腔镜手术；并发症；胆道造影；胆管成形 英文摘要 l a p a r o s c o p ics u r g e r yf o rc o n g e n t iaic h oie d o c h ai c y s t a n a n ajy siso f f e a sibi iit y a n aly siso tt e a sibi iit v a b s t r a c t p u r p o s e ：c o n g e n i t a l c h o l e d o c h a lc y s t ( c c c ) i sac o m m o nb i l i a r y d e f o m i 够i np e d i 嘶cp o p u l a t i o n ，i n v o l v e sn o to n l yt h ec o m m o nb i l ed u c t ，b u t t h ei n t r a - h 印a t i cb i l ed u c t ，a n di sa l 哪sa c c o n l p a n i e db yp a n c r e a t i c o b i l i a 巧 m a l j u n c t i o n ( p b m ) t h ea c c e p t e dt i e a t m e n ti se x t r a h 印a t i cc y s t i ce x c i s i o n w i t hh e p a t i c o j e jw 1 0 s t o m y w i t ht h ea d v a n c i n go fm i n i m a l l yi n v a s i v es u 唱e 巧 ( m i s ) ，吐l el 印a r o s c o p i ca p p r o a c hh a sb e e na p p l i e dt oc h o l e d o c h a lc y s t i c e x c i s i o na n dr d u x e n - yh 印a t i c o j e j u n o s t o m y h o w e v e r ，t h ep r o c e d u r ei ss t i l l c h a l l e n g i n gf o rt h et e c h n i c a lc o m p l e x i 够o fv i d e o - g u i d e do p e r a t i o na n dm e d i 伍c u l 够i np e r f o n l l i n gh a i l d s e a l i n gh 印a t i c o je j u n o s t o m yi nt h i ss t u d y ，w e s u m m a r i z e do u rs u r g i c a l t e c h n i q u e sa n do u t c o m e so f1 印a r o s c o p i cp r o c e d u r e f o rc h 0 1 e d o c h a lc y s t ，t oe v a l u a t et h ef e a s i b i l i t ) ra n d s a f e t yo fl a p a r o s c o p i cm i s t e c h n i q u e f o rc c c ， e x p l o r e t 1 1 e c o r r e s p o n d i n gs t r a t e g yo fp e r i o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n sa n dp r o v i d ef e a s i b l es u g g e s t i o n sf o ra v o i d i n gi n t r a o p e r a t i v e a c c i d e n t s ，d e c r e a s i n gm o r b i d i t ) ，r a t e ，i m p r o v i n gt h ep o s t o p e r a t i v er e c o v e r y m e t h o d s ：w er e 仃o s p e c t i v e l ya n a l y z e dt h ec l i n i c a ld a t ao f8 2c h i l d r e n w h oh a du n d e 唱o n el 印a r o s c 叩i cc h o l e d o c h a lc y s t i ce x c i s i o na n dr o u x e n y h 印a t i c o j e j u n o s t o m yi no u ri 1 1 s t i t u t e 仔o m2 0 0 2t o2 01o t h e r ew e r e18b o v s a n d6 4g i r l sw i t l lm em a l e ：f e m a l er a t ew 2 l s 1 ：3 6 i h em e a na g ew a s 4 0 6 3 7 6y e a r s ，w i 也ar a n g eo f5m o n t h st o1 4y e a r s d i 罐皿o s i sw a sm a d e b yc l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n sw 胁u l t i 邪o u n d ，c ts c a n ，m a g n e t i cr e s o n a n c e c h o l a n g i o p a n c r e a t i c o g r a p h y ( m r c p ) ，o r p e r a t i v ec h o l a n g i o g r a m ( i o c ) t h e o p e r a t i o nw a sc 硎e d o u tu s i n g4p o r t s ，a n dt h ef i r s t5 m m o r1 0 m m 们c a r w a sp l a c e dv i aas m a l li n c i s i o ni n 也eu m b i l i c u s ，a n dt h e nc a r b o nd i o x i d e ( c 0 2 ) p n e u m o p e r i t o n e u mw a sc r e a t e d u n d e rm e1 a p a r o s c o p i cv i s u a l i z a t i o n ，m r e e a d d i t i o n a l5m mt r o c a r sw e r ep l a c e da tt h er i g h th y p o c h o n d r i u ma n t e r i o r a x i l l a 巧l i n e ，订曲tm i d a b d o m e na n dl e rh y p o c h o n d r i u mo nt h em i d c l a v i c u l a r 英文摘要 l i n e i no r d e rt oo b t a ma na c c u r a t ed e l i n e a t i o no ft h ed u c t a la n a t o m yo f 。 c h o l e d o c h a lc y s t s ，w ef i r s tp e r f o r m e da ni o cb yp u n c t u r i n g0 rc a t h e t e r i z i n g t h eg a l l b l a d d e r t h e nt h ee x t r a - h e p a t i cc y s tw a sd i v i d e d 舶mt h eh e p a t i c 抓e 吼t h ep o r t a lv e i n ，t h ed u o d e n u ma n dt h ep a n c r e a s e t h ew h o l ed i s s e c t i o n p r o c e d u r e sw e r ed o n eu n d e rt h eg u i d a l l c eo f t h ei o cs oa sn o tt oi l 】= j u r em e c h 0 1 a n g i o p a n c r e a t i cu n i o nw h e nm ed i s t a lc b d w a sd i s s e c t e d ，t 1 1 ep r o x i m a l d i s s e c t i o nw a u sm e nc a r r i e do u ta l lt h ew a yt oa b o v et h ec e p h a l a de n do ft h e e x t r a h 印a t i cc y s ta n dt h el e v e lo f r e s e c t i o nw a se x t e n d e du pt ot h ec o n n u e n c e o ft h er i g h ta n dl e f th e p a t i cd u c t s i fi n t r a h e p a t i cd u c t a ls m c t l l r ew a ss u s p e c t e d ， e n d o s c o p i ce x 锄i n a t i o no ft h eb i l ed u c tw a sp e r f o m l e db yi m p e l l i n g5 - m m l 印a r o s c o p et h r o u g hm eh 印a t i c d u c t a lo r i f i c ea tt 1 1 eh i l u m f u r t h e rt h e r e s e c t i o no fs t e n o t i cd u c t ，0 re v e nt 出i n gt h ec o n n u e n c eo ft h eh e p a t i cd u c t s ， o rd u c t o p l a s 够m u s tb ep e r f 0 眦e dt oc r e a t eal a 唱es t o m a t h ep r o x i m a l je j u n u mw a se x t e r i o r i z e dt h r o u g hm ee n l a 唱e du m b i l i c a li n c i s i o nt op e r f o 眦 e n d t o - s i d eje ju n o - je j u n o s t o m y a n dm e nt 1 1 eb o w e lr e t u m e dt ot h ep e r i t o n e a l c a v i 吼 a r e rr e e s t a _ b l i s h i n gp n e u m o p e r i t o n e u m ，t h er o u x e n yl i m bw a s p a s s e dr e n o - c o l i c1 _ l pt om ep o r t ah e p a t i s ，a n dm eh e p a t i c o - je j u n o s t o m yw a s p e r f o r m e db yh a n d - s e a l i n gt e c l l l l i q u eu n d e rt h el 印a r o s c o p i cv i s u a l i z a t i o n a d r a i n a g e c a m e t e rw a sp l a c e da tm eh i l u ma n a s t o m o s i s t h r o u 曲t i g h t h y p o c h o n d r i u mi n t h ee n d d a t aa _ b o u tt i m et a k e nf o rt o t a l o p e r a t i o n ， c h 0 1 e d o c h a lc y s t i cc l a s s i f i c a t i o n s ，i n t r a a n dp o s t - o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s w e r ec o l l e c t e d r e s u l 钰：o ft 1 1 e8 2c h i l d r e n ，4 0c a s e sm a n i f e s t e dc y s t i cd i l a t i o na n d4 2 c a s e s 缸s i f o r md i l a t i o n i o cw a ss u c c e s s 向l l yp e r f o m e di n6 3c a s e s ，a n d p b mw 2 l sc o n f i r m e di n5 7c a s e s a c c o r d i n gt 0t o d a n i sc l a s s i f i c a t i o n ，也e t y p ei aw a s3 5 ，i b3 ，i c2 6 ，i i i1a n di v - a16 l 印a r o s c 叩i cp r o c e d u r e sw e r e p e r f o m l e ds u c c e s s 如l l yi n7 9c a s e s t h r e ep a t i e n t sw e r ec o n v e r t e dt oo p e n p r o c e d u r e sb e c a u s eo fl c a s ew i t hg a i n tc y s t ，1 白，p ei i ic y s ta n dlb l e e d i n g d u et oi n n 黝a t o 拶h e m a n g i o m a t h e r ew e r el6c a s e sw i t l li v ac c c ，t h e s t r i c t u r eo fc o m m o nh e p a t i cd u c tw a sf o u n di n8c a s e s 血a t 也es t e n o t i c s e g m e n t w 2 u s s p l i t e d o re x c i s e df o raw i d e h e p a t i c o je ju n o s t o m y ， a 4 英文摘要 c o n s t r i c t i v ec o n n u e n c eo ft h eb 订a t e r a lh e p a t i cd u c tw a si n c i s e di n4c a s e sw i t h ab i d u c t a lc y s t o j e j u n o s t o m ya c h i e v e da tt h eb i 如r c a t i o n ，as e p t u mw a sf o u n d a tt h eo p e n i n go ft h er i g h th 印a t i cd u c ti n2c a s e st h a te x c i s e d 缸o u g ht h eh i l a r b i l ed u c ta n dad o w n s t r e 锄s t r i c t u r eo ft h ed i l a t e dl e rh e p a t i cd u c tw a s i n c i s e d 矗o mt h eh i l u mt ot h ed i l a t e ds e g m e ma l o n gt h el a t e r a lw a ui n2 p a t i e n t sf o n n i n g a 1 0 n gi n t r a h e p a t i cc y s t o je j u n o s t o m y i na n o b l i q u e o r i e n t a t i o n i na d d i t i o n a l ，l2c a s e sw i t hp r o t e i np l u go rs t o n eo c c l u s i o ni nm e c o m m o nc h a m e l ，7c o m p l i c a t e ds ) p u r a t i v e i n f l a m m a t i o n ，2 w i m s p o n t a n e o u sr u p t u r e a j l d2w i t hh e t e r o t o p i cp a j l c r e a s em je ju n u mw e r e m a n a g e dm e a n w h i l e t h em e a no p e r a t i v et i m ew a s 2 6 4 9 8 8 8m i n u t e s ，a n d t h ea v e r a g ep o s t o p e r a t i v eh o s p i t a ls t a yw a s9 7 2 9d a y s 8i n t r a - o r p 嘶一o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n sw e r en o t e d ，i n = j u 哆t op o r t a l v e i ni nlc a s e ( r e p a i r e di 1 1 t r a 叩e r a t i v e l y w i t h o u tc o n v e r t i o n ) ，t e m p o r a 巧b i l e1 e a l ( a g ei n 5 ( m a n a g e ds u c c e s s 如1 1 y i nac o n s e r v a t i v ew a y ) ，b i l i a 巧l o o pv 0 1 1 u si n 1 ( r e o p e r a t i o nw a sn e e d e d ) ，a n d s 仃e s su l c e ri n 1 ( c u r e db yc o n s e n ，a t i v e t h e r a p y ) d u m 培af o l l o w u p o f2m o n m st o8y e a r s ，lp a t i e n td e v e l o p e d h e p a t i c o je j u n a l a n a s t o m o t i c s t r i c t u r e ( r e o p e r a t i o n w a sn e e d e d ) ， 1 p a t i e n t d e v e l o p e di n c i s i o nh e m i a ( r e o p e r a t i o nw a sn e e d e d ) ，a n d2p a t i e n t sd e v e l o p e d b o w e li l e u s ( m a n a g e ds u c c e s s n l l yb yc o n s e r v a t i v em e r a p y ) t h e r ew e r en o m o r c a l i 哆r a t ei nt h i ss e r i e s c o n c i u s i o n s ：l 印a r o s c o p i ci n t r a o p e r a t i v ec h 0 1 a n g i o g r 印h ym a yi d e n t i 矽 a n a t o m i cv 撕a t i o na n dc o m p l i c a t e db i l ed u c ts t r i c t u r eo fc c c w i t hm e m a g n i f i c a t i o no fm ee n d o s c o p e ，i tc o u l dh e l p t oa c c o n l p l i s hm er a d i c a l e x c i s i o no ft h ec y s t ，a v o i di n j u r i l l gt h ep a n c r e a t o b i l i a d ，u n i o na n dm a n a g e c o e x i s t i n gh i l a rb i l ed u c ts t r i c t u r e d i s s e c t i n gt h ep o s t e r i o rc y s tw a l l 行o m t h e u n d e r l y i n gp o r t a lv e i ni s t 1 1 em o s tc r u c i a lp a r to ft 1 1 ep r o c e d u r e i np a t i e n t s w 曲卯e i ac c c ，ah o m l 龇p r o x i m a lc u f fo fc y s ti sr 地df o rs m a l l s i z e d u c t st 0a i di nt h eh 印a t i c o j e j u n o s t o m ya n a s t o m o s i s w h i l ei v - ac c ci s i d e m i f i e d 。as l i to no n ee n do ft h es m a ud u c t s 行o mt h eh i l u mt om ed i l a t e d i n t r a h e p a t i cs e 舯e n tw i l lr e n d e rt h ea n a s t o m o s i si n a no b l i q u eo r i e n t a t i o n ， w i d e n i n gt h e1 u m e n l 印a r o s c o p i cc h o l a n g i o e n t e r o s t o m ya tm ep o r t ah e p a t i s 英文摘要 o ri n t r a h e p a t i ca r e a si ss a f ea n de f f e c t i v e m o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yr a t e sa r e r l 印a r o s c o p i cm a n a g e m e n t a r e c o m p a r a b l ew i mm er e s u l t so ft h eo p e n p r o c e d u r e l 印a u r o s c o p yf o rc c ci sf e a s i b l e ， f a s t e r r e c o v e r y ，i m p r o v e d c o s m e s l se t c ，a n dc a nb es a t e l ya p p n e dl np e d l a t r l cp o p u l a t l o n sw l t h 1 1 k e y w o r d s ： c h o l e d o c h a l c y s t ；1 a p a r o s c o p y ； c h o l a n g i o g r a p h y ； c o m p l i c a t i o n s ；d u c t o p l a s t y 6 研究论文 腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿的可行性分析 - 上i - j 一 刖吾 先天性胆总管囊肿亦称先天性胆管扩张症，指肝内、外胆道的囊状、 梭形、柱状扩张。该病最早由v a t e r 和e z l e r 于1 7 2 3 年描述l l 】。此病亦见 于成人，但6 0 以上患者于1 0 岁以前发病并诊断1 2 引。该病是小儿外科常 见病，国内及亚洲国家的发病率远高于欧美等西方国家【4 洌。临床上据囊 肿形态将胆总管囊肿分为五种类型( t o d 砌分类) 。 目前有多种学说来解释该病的病因学，如胆道发育不良、胆总管远端 狭窄、胆汁排流不畅、胆总管壁薄弱、胆总管神经分布异常等。其中胰胆 管合流异常学说得到了最广泛的接受。 1 9 1 6 年k o z u m i 首次提出胰胆管合流异常的概念【6 1 ，b a b b i t t 于1 9 6 9 年最先推测胰胆管合流异常可能与胆总管囊肿发病有关【7 l ，并得到诸多学 者的接受和支持。k o m i 于1 9 8 4 年在分析总结大量病历资料后将胰胆管合 流异常分为三种类型1 8 】。 既往多种术式用于胆总管囊肿的治疗，这些术式也被分为三大类，即 囊肿外引流术、囊肿内引流术、囊肿切除+ 胆道重建术。初期由于操作复 杂等原因，囊肿切除+ 胆道重建术应用相对局限。随后逐渐认识到内、外 引流术术后并发症率较高，因此内、外引流术的应用受到限制，目前仅在 部分没有条件做根治手术的医院用于急症手术。胆总管囊肿切除+ 胆道重 建术遂成为广为接受的标准外科术式。 自上世纪8 0 年代，以腹腔镜为代表的微创外科发展迅速。1 9 9 5 年 f u r e l l o 首次报道腹腔镜胆总管囊肿手术，此后陆续有多个此术式的报道。 随技术进步，目前已有胆总管囊肿的机器人手术的病例报道。但自1 9 9 5 年首例腹腔镜胆总管囊肿手术报道至今，文献中大规模的病例报道寥寥。 我科自2 0 0 2 年始开展腹腔镜手术以来，已实施腹腔镜胆总管囊肿切除、 胆道重建术8 2 例，本研究即总结分析这8 2 例患者的临床表现、实验室检 查及b 超等影像学资料、手术操作、术中胆道造影结果、术后并发症的 发生等情况。 研究论文 资料与方法 一、一般资料 选取自2 0 0 2 年至今在我院接受腹腔镜手术的先天性胆总管囊肿患儿 8 2 例，其年龄范围为5 月1 4 岁，平均为4 0 6 3 7 6 岁。其中男18 例， 女6 4 例，男：女= 1 ：3 5 6 。临床症状中腹痛最为常见，8 2 例中有6 3 例( 7 6 8 ) 表现有腹痛；其次为恶心、呕吐( 4 4 例，5 3 7 ) 、黄疸( 2 7 例，3 2 9 ) 、 腹胀( 2 例，2 4 ) ，另有4 例( 4 9 ) 患者无腹痛、黄疸、腹胀、恶心、 呕吐等症状，而仅以发现腹部肿物就诊。临床按t o d a n i 系统分型，8 2 例 患儿中6 5 例为i 型( i a 型3 5 例，i b 型3 例，i c 型2 7 例) ，l 例为i i i 型， 1 6 例为i v a 型。 二、手术方法 1 术前准备：包括术区备皮、禁食水、置胃管、尿管、术前给予抗炎药、 行碘过敏试验并联系床旁造影。 2 麻醉方式：一般采用气管内插管全麻。 3 体位：患儿仰卧、头高足低，并将右侧摇高以显露肝下区，术中根据 解剖、暴露需要做相应调整。术者站于患者右侧，持镜者及一助站于 患者左侧。 4t r o c a r 放置方案采用四孔法：脐部5 m m 或1 0 m m t r o c a r 用于置入腹腔 镜及作为标本取出和肠管外置通道；右上腹肋缘下腋前线5 m m t r o c a r 和右中腹脐旁锁骨中线5 m m t r o c a r 用于术者置入操作钳；左上腹 5 n u n t r o c a r 用于助手操作钳的出入。先于脐部逐层切开皮肤、皮下入 腹，明视下穿置5 m m 或1 0 n u n t r o c a r 并固定后建立c 0 2 人工气腹，压 力据患者年龄及体形大小设定7 1 2 m m h g ；置入腹腔镜后其余t r o c a u r 在腹腔镜监视下穿置以避免损伤腹内器官组织。 5 入腹后不少病例可见网膜、胃窦、肝脏与囊肿、胆囊有粘连，但网膜 与胆囊及肝脏、胃窦的粘连一般易于分离。分离网膜粘连后将网膜拉 开置于下腹，并分离胃窦粘连。 6 助手协助暴露肝下区，如胆囊较长、或较游离，可以经右上腹t r o c 2 u r 提出腹外则直接将其提出；如直接提出有困难则先用超声刀或电凝钩 逆行游离胆囊。分离时一手持钳钳夹胆囊远端，一手持超声刀分离， 研究论文 逐步将胆囊完整游离并结扎或用h e m o 1 0 k 夹夹闭切断胆囊动脉。注 意分离过程中尽量避免损伤胆囊至胆囊穿孔无法造影；如不慎损伤胆 囊可先行胆囊切除并保留胆囊近端尝试经胆囊壶腹部行胆道造影。胆 囊游离后经右上腹t r o c a r 钳夹胆囊底牵出腹外同时去除t r o c 2 u r ，腹外 用普通弯钳钳夹胆囊底。切开胆囊底，置细尿管并丝线结扎后经尿管 用注射器注入泛影葡胺行胆道造影。完成造影后即可将胆囊切除或保 留，但如切除则注意保留部分胆囊颈管以利后续分离。 7 下一步分离囊肿之前可将肝脏悬吊以显露肝下区，特别是小儿及巨大 囊肿患者。将镜头对准剑突下肝镰状韧带左侧，腹外穿入带针缝线， 腹内夹针缝挂肝圆韧带近肝实质处及胆囊窝后由肝镰状韧带右侧右上 腹穿出，腹外打结使肝脏面紧贴腹内壁，即可见扩张之胆总管及表面 肝十二指肠韧带。 8 经右中腹t r o c a r 置超声刀逐步打开肝十二指肠韧带，助手将十二指肠 推向远端显露胆总管十二指肠后部。自右上腹t r o c a r 置钳夹住胆囊颈 管近胆总管处稍提起，先于前壁向外侧开始逐步分离外侧壁后转向后 分离，再由前壁向内侧分离并逐渐转至门静脉前方囊肿后壁。分离过 程向上延伸至肝总管近左右肝管汇合处超声刀切断。再钳夹囊肿向远 端逐步分离至胆总管胰腺内部，至汇入胰管前变细处助手协助用丝线 缝扎或可吸收夹夹闭。反复慢性炎症至囊肿周围粘连严重将大大增加 分离的难度，对于这些患儿可在打开肝十二指肠韧带后先行自囊肿中 部将囊肿横断并洗净胆汁，再向两端游离，如此可自囊肿内观察分离 线，以避免损伤周围结构，特别是与后壁邻近的门静脉、肝动脉。处 理胆总管远断端时助手应将十二指肠推向足端以充分暴露手术视野并 为缝扎打结操作提供空间。对于合并胆管入胰管型胰胆合流异常且共 同管扩张者，胆总管远断端口径较大时，更应采用丝线缝扎法。 9 部分患儿可见合并有肝内外管狭窄，对于胆总管水平的狭窄，由于手 术将切除狭窄段，故无需特殊处理；而左、右肝管及肝总管起始部的 狭窄则需手术解除狭窄梗阻。 1 0 将横结肠提起，镜下辨认t r e 池韧带并钳夹其以远1 5 c m 处空肠。停气 腹，扩大脐部戳孔至2 c m ，去除t r o c a r 后将钳夹之空肠近段外置腹外。 横断空肠后将远断端封闭，近断端与横断处以远2 0 3 5 c m 处空肠以4 o 研究论文 或5 o 可吸收缝线手工行端侧吻合形成胆汁袢，并将近端空肠与远端 胆汁袢空肠并行缝合3 针以防反流。( 松解胆汁袢系膜使上提至肝门无 张力并不影响血供。) “还纳肠管入腹后缝合缩小中心戳孔，重置t r o c a r 后建气腹，置入腹腔 镜及腹腔镜器械。镜下理顺胆汁袢使无扭转。提起横结肠，于中结肠 血管右侧肝曲结肠系膜无血管区超声刀切开形成隧道。经此隧道将空 肠胆汁袢上提至肝门。 1 2 据肝管断端直径切开胆汁袢对系膜缘距断端1 5 2 c m 处，以4 o 或5 o 可吸收缝线与肝管行单层吻合。吻合时先自内侧向外行后壁单层连续 吻合，线结留于吻合口外针距2 3 m m 。完成后壁吻合后同法完成前壁 单层连续吻合。 。 1 3 冲洗腹腔，检查有无活动性出血，经右上腹t r o c a r 导入橡胶管置于肝 门吻合口后引流。停气腹，缝闭诸戳孔，术毕。 研究论文 2 3 4 结果 胰胆管合流情况：8 2 例患儿中6 3 例成功行术中胆道造影，其中2 2 例未见胰管显影，2 1 例呈胆管入胰管型，1 8 例呈胰管入胆管型，2 例可见副胰管显影呈复杂型。2 2 例胰管未显影患儿中1 0 例可见淀粉 酶水平升高但无超声下胰腺密度改变及胰腺沿临床体征，故可认为合 并有胰胆合流异常，考虑有蛋白栓堵塞胰管可能。未成功行术中造影 患儿中4 例可见淀粉酶水平升高，亦可推测为合并胰胆合流异常。 合并症与并发症：8 2 例患者中1 5 例手术中可见肝下区粘连，其中2 例囊肿穿孔，局部形成包裹；1 例囊肿壁可见坏死；7 例可见化脓性 炎症；1 例局部炎性血管瘤形成；1 例合并有胰腺炎；1 6 例合并有 肝内外胆管狭窄畸形；3 例合并有空肠异位胰腺；1 例合并门脉高压 症；2 例术后病理结果提示胆囊腺肌症。 手术处理： 中转开腹3 例：1 例因囊肿较大，空间受限中转开腹。1 例i i i 型囊肿 由于累及胰腺及十二指肠而中转开腹手术。1 例胆总管内侧可见多数 异常曲张之静脉，分离胆总管时出血不止，遂中转开腹手术；开腹后 可见胰头部与胃窦十二指肠降部及结肠系膜粘连肿块状，质硬，表面 挛缩呈火山口样，且可见异常增生之血管，触之易出血，送检冰冻病 理结果不除外恶变；术后病理示送检组织内见多个小灶性血管瘤样病 变) 。 1 6 例合并胆管狭窄同时行胆道畸形矫形术：8 例肝总管狭窄予以狭窄 段切开或切除后扩大肝管空肠吻合；4 例左右肝管汇合处狭窄，于分 叉水平向左右肝管切开行双管一空肠吻合；2 例合并右肝管开口隔膜 狭窄，经肝门胆管将其切开；2 例并有左肝管囊肿下游狭窄，自肝门 向左肝管切开扩大成形后行肝管一空肠斜形吻合。 1 2 例术中胆道造影提示胆总管胰腺内段及共管内结石蛋白栓，向胆 管远端置管冲洗排出，其中2 例共管内坚硬结石予以切开取出后缝合 成形。 2 例合并空肠异位胰腺同时行异位胰腺剔除术。 手术时间：所有8 2 例患者平均手术用时为2 6 4 9 ( 8 8 8 ) m i n ，最短 研究论文 1 3 5 m i n ，最长5 6 5 m i n 。7 9 例成功接收腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管 空肠r o u x y 吻合术的患儿平均手术耗时2 6 7 7 ( 士1 0 3 ) m i n 。 将所有接受腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠r o u x y 吻合术的7 9 例患儿依手术时间顺序分为3 组：a 组2 6 例，为最初阶段；b 组2 6 例为熟练阶段；c 组2 7 例为目前阶段。a 组平均手术耗时3 4 3 1 ( 士2 1 o ) m i n ，b 组平均手术耗时2 1 9 4 ( 士8 3 ) m i n ，c 组平均手术耗时2 1 6 4 ( 士1 0 4 ) m i n 。采用卡方检验得卡方值2 1 2 3 ，p = o o o o o o 0 0 5 1 6 9 ；即 三组手术耗时差异有统计学意义。两组间比较b 组与c 组手术耗时 差异无统计学意义，p = o 3 3 4 0 。 5所有病例于手术后平均住院应用药物治疗时间为9 7 ( 士2 9 ) 天。 6术后并发症：术中或围手术期出现并发症8 例：1 例术中损伤门静脉 成功在腹腔镜下修补；5 例术后暂时性出现胆汁漏均经保守治疗治愈； 1 例出现胆汁袢梗阻再次手术治疗；1 例出现应激性溃疡经保守治疗 治愈。 7随访结果：8 2 例患者均获随访2 月8 年，1 例患儿出现肝门吻合口狭 窄而再次手术；1 例出现切口疝行再次手术；2 例出