内科学肺炎总论PPT课件.ppt

肺炎,12/14/2019,1,Contents,.,12/14/2019,2,定义,肺炎是包括终末气道、肺泡腔和肺间质在内的肺实质炎症。肺炎可累及某整个肺叶(大叶性肺炎)；某肺叶的某一肺段(段性肺炎)；邻近支气管的肺泡(支气管肺炎)或间质组织(间质性肺炎).,.,12/14/2019,3,流行病学特点,发病率增加在不同人群中的死亡率差异大危险因素:社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下、病原体的变迁、医院性因素。,.,12/14/2019,4,解剖学分类：大叶性（肺泡性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎肺间质性肺炎2.病因分类：见后,.,分类,12/14/2019,5,.,12/14/2019,6,病因分类,病原微生物细菌病毒非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体真菌其他：弓形虫、原虫、寄生虫等免疫受损宿主：卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟分枝杆菌、结核菌、弓形虫理化因素:放射性、类脂性和化学性物质吸入免疫损伤过敏药物,.,12/14/2019,7,3.病程分类急性亚急性慢性,.,12/14/2019,8,4.患病环境分类：社区获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎护理院获得性肺炎免疫低下宿主肺炎,.,12/14/2019,9,诊断,1.病史和体格检查病史：5W：WhoWhenWhereWhyHow2.影像学检查X胸片CTB超,.,12/14/2019,10,诊断,.,3.病原学检查痰下呼吸道标本经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血培养和胸腔积液培养免疫学检测分子生物学技术,12/14/2019,11,抗生素的经验治疗,在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，经验治疗可以根据：参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况可能的病原体判断根据病人病情的轻重必要的抗菌素药理学知识最好有循证医学的依据（国内外）,.,12/14/2019,12,细菌耐药的防治策略,药物的选择；到位但不越位按药动学/药效学合理安排方案经验治疗目标治疗,.,12/14/2019,13,社区获得性肺炎(CAP)Community-acquiredPneumonia,定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,.,12/14/2019,14,.,CAP诊治指南的制定,CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南),MandellLAetal.Clininfectdis.2007;44:S27-44MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期,指南制定的基本原则,大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐,12/14/2019,15,社区获得性肺炎(CAP),许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南,.,1999-中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原则2006-中华呼吸病分会,1993CIDS1993ATS1993BTS1998IDSA2000IDSA/CDC2000CIDS/CTS2001ATS2003IDSA2005ERS2006-JRS,我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。,CIDS:加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会,12/14/2019,16,CAP的病原体,.,全球范围的多项研究表明呼吸道感染的常见病原体主要由传统的肺炎链球菌等和越来越多的非典型病原体组成。,12/14/2019,17,社区获得性肺炎常见致病菌10个国家26项前瞻性研究(5961例成人患者),.,住院病人的细菌学,12/14/2019,18,CAP致病菌的耐药现象,.,常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败,常见致病菌的耐药率已达50以每年5的速度增长细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度,Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40,19,细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素,PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。中国的PRSP越来越多，趋势显著。在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。,.,12/14/2019,20,某些特定情况下CAP患者易感染的病原体,酗酒:肺炎链球菌(包括PRSP),厌氧菌,肠道G-菌,军团菌属2.COPD/吸烟者:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌3.居住养老院:肺炎链球菌,肠道G-菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,厌氧菌,肺炎支原体4.患流感:金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,.,12/14/2019,21,某些特定情况下CAP患者易感染的病原体,5.接触鸟类:鹦鹉热衣原体,新型隐球菌6.疑有吸入因素:厌氧菌7.结构性肺病(支扩,肺囊肿,弥漫性泛细支气管炎):铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌8.近期应用过抗生素:耐药肺炎链球菌,肠道G-菌,铜绿假单胞菌,.,12/14/2019,22,临床表现,取决与病原体和宿主的状态咳嗽、咳痰（如脓痰、血痰），或原有呼吸道症状加重胸痛呼吸窘迫发热早期体征不明显，重症呼吸加快、紫绀湿性罗音、肺实变和胸腔积液体征,.,12/14/2019,23,实验室和辅助检查,血常规C-反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）脉氧测定血生化影像学检查,.,12/14/2019,24,临床诊断依据,新近出现的咳嗽/咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）罗音WBC10X109/L或4X109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液以上项中任何一项第项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞肺浸润症、肺血管炎等，可以建立临床诊断。,.,12/14/2019,25,诊断和鉴别诊断,1.确定肺炎的诊断上呼吸道感染？下呼吸道感染？肺炎？鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症,.,12/14/2019,26,2.评估严重程度病史：危险因素存在年龄大于65岁、生活在养老机构、基础疾病、意识障碍、高热或体温不升、呼吸频率30次分、心率125次分、血压20X109/L或4X109/L、红细胞比容30%、动脉血PH7.30、PaO260mmHg、血肌酐升高、x线显示多叶病变或合并胸腔积液、菌血症或肺外迁徙性病灶等。凡有2项或2项以上危险因素应住院治疗。,.,12/14/2019,27,重症肺炎的诊断标准,主要标准呼吸衰竭需机械通气48h内肺部浸润扩大50%感染性休克或应用血管活性药物4h急性肾衰，尿量80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐2ug/dl,.,次要标准呼吸频率30次分PaO2/FiO2250双侧或多叶炎症收缩压90mmHg舒张压90%3.X线病变进展迅速，累及多肺叶或空洞形成。4.严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据。氧合指数或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高，而无其他原因可解释是肺炎加重的重要参考指标。,.,12/14/2019,52,治疗,初期经验性抗生素治疗早发（5天）、无感染MDR病原体的危险因素的患者晚发（5天)、具有MDR病原菌危险因素、重症患者初期治疗后疗效的评估及治疗调整病情缓解病情恶化和治疗失败,.,12/14/2019,53,早发、无感染MDR病原体的危险因素,.,推荐的抗生素,肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌抗生素敏感的G(）肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌变形菌属沙雷氏菌属,头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或伊坦培南(Ertapenem),可能的病原体,治疗,12/14/2019,54,治疗,.,具有MDR病原菌危险因素的患者初期经验性抗生素治疗,55,治疗,病情恶化和治疗失败的原因,.,错误的病原体细菌耐药、结核、真菌、病毒错误的诊断肺不张、肺栓塞、心衰、ARDS出现并发症肺脓肿、脓胸、胸膜炎、药物性肺损伤宿主因素肿瘤、AIDS,12/14/2019,56,治疗,注意事项初期抗生素治疗应该及时迅速。延误最初适当的抗生素治疗会增加HAP病死率。不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素。如果患者近期用过抗生素，经验治疗方案必须包括与患者近期接受的抗菌药物不同的类别。经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效,.,12/14/2019,57,临床改善通常发生在治疗后4872小时，因此，除非患者病情迅速恶化，否则这段时期不应该更改治疗方