原发性肝癌最新PPT课件.ppt

原发性肝癌,崔静达黄慧娴,原发性肝癌简称“肝癌”，是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。,病因,肝炎病毒：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。HBV感染-慢性肝炎-肝硬化-肝癌是主要发病机制。丙型肝炎病毒（HCV）与肝癌亦关系密切饮食因素：长期大量饮酒/病毒性肝炎合并饮酒/长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）饮用水污染：池塘水污染，蓝绿藻产生微囊藻毒素毒物与寄生虫：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等；血吸虫/华支睾吸虫感染遗传因素：遗传易感性，家庭饮食习惯，生活环境,病理,一.大体病理形态分型1.块状型：多见，单个/多个或融合，直径在5CM以上，大于10CM称巨块型。此型肿瘤中心易坏死，液化及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。,2.结节型：大小和数目不等的癌结节，直径小于5CM，与周围肝组织的分解不如块状形清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节小于3CM或相邻两个癌结节直径之和小于3CM者称为小肝癌,3.弥漫型：少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫的分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，患者常因肝功能衰竭而死亡。,按组织病理分型1.肝细胞癌：由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢状或索状，血窦丰富而无间质成分。2.胆管细胞癌:由胆管细胞发展而来，癌细胞呈立方状或柱状，排列成腺状，纤维组织较多，血窦较少。3.混合型肝癌：最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡阶段，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。,转移途径,1.肝内转移：肝癌最早最易发生的转移就是肝内血行转移。侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。2.肝外转移：（1）血行转移：常见转移至肺，其他如肾上腺/肾/骨骼等。（2）淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，胆管细胞癌以淋巴道转移居多。（3）种植转移：少见，从肝表面脱落癌细胞种植在腹膜/横膈/盆腔等处引起腹水和胸水，如种植在盆腔，可在卵巢形成脓肿。,（一）亚临床期肝癌早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。亚临床期肝癌发现方法：人群普查；高危人群的普查与随访；健康体检。肝癌高危人群：肝癌高发区的自然人群；有肝炎病史或HBsAg(+)者；有肝癌家族史者；原发性肝癌切除术后患者。,（二）中晚期临床表现1.肝区疼痛：持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛2.肝肿大：中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。3.黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。4.肝硬化征象：在肝硬化基础上发病者，多有肝硬化症状的迅速加重，如难治性腹水/血性腹水出现/肝功能进行性恶化。多为血性腹水，一般为漏出液。,5.全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质等6.伴癌综合征：肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。它有时可可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症。,（三)并发症1.肝性脑病：终末期严重并发症，提示预后差。有1/3患者因此死亡。2.上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%，原因为：肝硬化或门脉癌栓所致门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破碎出血；晚期患者胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而广泛出血。大量出血加重肝功能受损，诱发肝性脑病。3.肝癌结节破裂出血：约10%肝癌患者出现，可导致局部疼痛，压痛性血肿，急性腹痛，休克。4.继发感染：容易并发肺炎，自发性腹膜炎，肠道感染，霉菌感染,实验室和辅助检查,实验室检查：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一。对无肝癌其它证据，AFP定量500ug/l持续个月以上或定量200ug/l持续个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌其它：血清盐藻糖苷酶/-谷氨酰转肽酶同工酶/异常凝血酶原/抗胰蛋白酶/，碱性磷酸酶同工酶，多作为AFP阴性的辅助诊断,2.影像学检查：（1）B超:肝癌筛查的首选检查方法。可显示1cm以上的肿瘤提示占位性病变的性质有助于了解肝癌与肝内重要血管的关系。有助于了解肝内及邻近组织有无播散，门静脉内有无癌栓形成可在超声引导活检、注药和治疗,(2)CT检查已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。“快进快出”表现。(3)肝动脉造影:为侵入性技术,应用指征为：临床疑肝癌或AFP阳性而其他检查阴性者；各种非侵入性显像方法难以确定占位病变性质者。对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。,3.穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,诊断,诊断原则：先做无创检查，必要时再进行损伤性检查。肝癌诊断标准，满足以下三项中的任一项1.具有两种典型影像学（US/增强CT/MRI/或者DSA）表现，病灶大于2CM2.一项典型影像学表现，病灶大于2CM，AFP大于400ng/ml3.肝脏活检阳性对于高危人群（各种原因所致的慢性肝炎，肝硬化以及35岁的HBV或HCV感染者）每6-12月行US和AFP检测，如有阳性改变，应进一步检查。,鉴别诊断,1.继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病（呼吸道/消化道/泌尿生殖道/乳房等）的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变2.肝硬化结节：强化CT/MRI有助鉴别诊断，AFP结果辅助诊断3.活动性病毒性肝炎：多次随访AFP和ALT4.肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效4.肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚5.其他肝脏肿瘤或病变：血管瘤/肝腺瘤：多见于女性，常有口服避孕药史，无肝炎、肝硬化背景，肝炎标志物阴性，延迟扫描可鉴别,治疗,三个重要原则：早期有效治疗，综合治疗，反复治疗。（一）手术切除：目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。总体上，肝癌切除后5年生存率30%40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌（5cm）可达5060%左右。任何非肝切除方法都不可能达到这样的治疗效果。吲哚氰绿15分钟滞留率（ICG-15）是反映肝脏储备功能的灵敏和准确指标，对界定合适的肝切除量具有重要意义。,（二）局部治疗1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）小于3CM肿瘤2.射频消融（radiofrequencyablation，RF)是目前最常用有效的局部消融方法。通过射频能量，使肿瘤组织细胞发生热凝固坏死和变性，从而杀灭肿瘤组织。对小肝癌可得到根治性效果。且治疗有微创、安全、高效、并发症少等优点。3.肝动脉栓塞（TAE）具有靶向