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护理鱼骨头分析法,xx医院2016年6月12日,目录,鱼骨图的应用案例,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图的类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,第一部分：定义、用法,鱼骨图分析方法定义,1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因；它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状；能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；以团队努力，聚集并攻克复杂难题；辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；分析导致问题的各原因之间相互的关系；采取补救措施，正确行动。,第二部分：类型、结构,鱼骨图分析方法类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图分析方法基本结构,第三部分：步骤,决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析法的步骤,结果,特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析法的步骤,特性,主骨,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,鱼骨头分析法的步骤,结果,要因,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,支干,要因,要因,要因,中原因,小原因,更小原因,主干,支干,支干,支干,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,鱼骨图分析法的步骤,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入没有对策的反馈。例：漏入院时间填写不完整出院漏评估漏评估人签字学习不足注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是主语谓语的形式比较好。例：对标准了解不够责任心欠佳制度执行不好流程不严格现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图分析法的步骤,深究要因,记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。,鱼骨图分析法的步骤,鱼骨图分析法的步骤,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法的步骤,第四部分：应用案例,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,管理因素,警示教育不够,薄弱环节督导不到位,认知因素,无菌观念差,医、护、患沟通不足,护士思想不重视,风险意识差,其他因素,行为因素,护理人力不足,工作强度大,信息系统不完善,病情观察不到位,未严格执行查对制度,不严格执行医嘱,未及时巡视病房,未严格执行身份识别制度,不良事件原因分析,制度执行不好,责任心欠佳,对标准了解不够,流程不严格,工作检查不够,护士认知,填写不完整漏项,漏评估人签字,漏入院时间,出院漏评估,已取消医嘱仍签字,已回的特殊检查仍用铅笔标注,医生打印不及时,抽血漏签名,医嘱护士漏签字,医生漏签字,医生重打医嘱太多,医嘱单,发烧病人漏复试或降温符号,血压体重写错行,呼吸写错行或漏写,漏住院号,年龄漏岁,体温单漏页码,转入病人漏血压、体重,体温、脉搏未连接,体温单,护理文书质量低分析,风险防范意识不强,护理人员,护士配备不足,N0级专业知识缺乏,岗位职责履行不到位,护士惰性,仪器设备,系统漏洞,确认生成错误,系统错误导致医嘱未生成,工作量大,未及时审核,质量监管不到位,护士长,忙于日常工作，疏于管理,操作流程掌握不到,操作流程与临床脱节,护理人员未严格执行操作流程,制度流程,护理病历缺陷分析,2015年7月5日护理部：白丽,基础护理,毒麻药品管理,病区管理,护理技术操作,院感控制,急救器材管理,操作无菌技术及三查八对执行欠严格,规范各项操作流程抽查执行情况,急救车表面时有药滋和灰尘,治疗班定时进行清洁,有血、尿渍的床单未及时更换,组长监督更换,输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液,告知洗手重要性，相互提醒,夏日来临出现蚊虫,安全使用杀虫剂,患者床下杂物较多,整理杂物放入床头柜及衣柜,护理缺陷,护理文书,临时医嘱执行后签字不及时,半小时签字，由组长检查,入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确,加强学习，高年资护士指导填写,毒麻药品登记有漏,交接班时仔细检查