剖宫产和新生儿呼吸疾病PPT课件.pptVIP

剖宫产与新生儿呼吸疾病,1,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇孕38+周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分910分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,2,病例2,孕37周，周五上午择期剖宫产，体重4200克生后3小时呼吸困难，胸片提示湿肺头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以下午血气分析PaCO254mmHg次日是周末，呼吸困难未缓解仍继续头罩吸氧，未复查胸片晚上9：00，突然心跳呼吸停止抢救2小时，死亡,3,病例3,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴，出生体重3270克，Apgar评分10分生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO285-88%，血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，诊断湿肺,4,病例,生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但TcSO275%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS改用高频通气，并立即使用PS240mg但TcSO2仍在75-80%,5,6,病例,考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善但TcSO2仍在80-85%入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺再次给予PS240mg,7,8,病例,入院24小时后，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至45mmHgTcSO2在85-90%入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，住院12天出院,9,剖宫产率：世界剖宫产率分布,非洲：3.5%最低！拉美：29.2%美国：20.7%（1996），31.8%（2007）亚洲：27.3%中国：46.2%！世界最高！其中社会因素占28.9%LumbiganonP,etal.Lancet,2010,375:490-499HeronM,etal.Pediatrics,2010,125:4-15,10,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升上海：2008年48%，2010年62%天津：2008年40%，2009年68%国外剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产逐年上升,11,12,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,1、是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径2、减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产与顺产相比，66%与阴道助产相比，97%ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82,13,剖宫产的作用：减少某些新生儿疾病,3、臂丛神经损伤：顺产：0.47-6剖宫产：0.042-0.95永久臂丛神经损伤减少50%HankinsGD.SeminPerinatol,2006,30(5):276-287.,14,剖宫产率在20-25%是合理的和必要的但高剖宫产率（30%）不能明显改善新生儿预后并且会导致某些疾病！尤其是选择性（社会因素）剖宫产（electivecaesareandelivery，ECD）,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Evaluationofcesareandelivery.Washington,DC:ACOG;2000.,合适的剖宫产率？,15,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率20%左右比较正常25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,16,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究,17,呼吸系统疾病发病率,LucaRD,etal.Pediatrics,2009,123:e1064-e1071.,18,不同胎龄的ECD新生儿呼吸疾病发病率：,FarchiS，etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2010,95(1):F78.,19,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,Hansen,BMJ2008;336;85-87,20,WilminkFA,etal.AmJObstetGynecol.2010,202(250):e1-8,与39周剖宫产相比，37-38周剖宫产呼吸疾病增加,21,一、剖宫产新生儿RDS显著增多,美国、加拿大多中心调查：阴道产足月儿RDS发生率为0.1-0.2%剖宫产足月儿RDS发生率为0.2-0.7%ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月儿RDS发病率：顺产：0.1%，剖宫产：0.6%aOR5.39，P12小时是危险因素,42,机械通气时间,足月儿RDS早产儿RDS例数3426时间（h）84.213.262.214.8,43,2、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大,44,足月儿RDS治疗,3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗4、速尿如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,45,预防,ACOGRecommendation:Electivedelivery39weeksforover20yearsAndyetitcontinues.andcausessignificantandunnecessarymorbidityinoursystem,46,QIProposal,Reduceelectivedeliveryfornomedicalindicationsbefore39weeksAllownonMDstafftoraisearedflagMandatedocumentationifACOGguidelineisbeingcircumventedProvideQIdataforterm/neartermNICUadmissionsbyOBproviderPeerreviewforrepeatoffenders,47,预防？,35-38周选择性剖宫产建议产前使用1次激素，以降低RDS发生率Neonatology,2010;97(4):402-417CochraneDataebaseSysRev2006;3:CD004454,48,产前激素能否降低剖宫产RDS发生率,ASTECSTrial(n=998),StutchfieldP.BMJ331:7518,2005,49,产前激素能否降低剖宫产新生儿RDS发生率？,ASTECSTrial(n=998),StutchfieldP.BMJ331:7518,2005,50,二、新生儿湿肺（TTN）明显增加,剖宫产增加TTN的发生风险选择性剖宫产极大增加足月儿TTN的发生重症湿肺明显增多，有称为“恶性”湿肺重症湿肺不容易与RDS的鉴别诊断需要CPAP和机械通气治疗者明显增多,51,Hansen等报道足月儿湿肺发生率：阴道产：0.3%-3%，ECD儿：0.9%-12%发病率增加了2-3倍Liston等对足月儿的研究显示顺产新生儿：0.6%ECD新生儿：1.6%我国对1732例足月选择性剖宫产儿数据分析显示ECD儿TTN发病率为4.79,HansenAK,etal.ActaObstetriciaetGynecologica,2007,86:389-394.ListonFA,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2008,93(3):F176-82.富琴琴，等，中国初级卫生保健，2010，24（6）：48-49.,52,1、肺液：肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与儿茶酚胺浓度有关ECD新生儿血清儿茶酚胺氯离子泵活性不能得到及时抑制影响肺液分泌的终止,剖宫产新生儿发生TTN的直接因素：肺液过多,53,2、阻断钠通道（ENaC）对肺泡液体的跨膜转运是导致TTN发生的关键！肺液清除：ENaC介导的钠离子跨膜重吸收激活的钠离子通道肺液从肺泡转运到肺间质重吸收入血管激活的钠离子通道肺液清除延迟+肺泡低通气量内源性糖皮质激素：激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收自然分娩时，母亲糖皮质激素，诱导ENaC转录和表达，活性有利于胎儿肺液清除,54,3、剖宫产儿胸壁未受产道挤压肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出肺组织含液量过多Derbent等研究结果显示：胎龄达37周+已进入产程的剖宫产不能减少TTN产程的发动并不减少新生儿患TTN的风险经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！,SilasiM,etal.AmJPerinatol.2010,27(10):797-802.DerbentA,etal.ArchGynecolObstet.2010,DOI10.1007/s00404-010-1473-6.,55,三、新生儿气胸发生率增多,足月儿气胸发生率：阴道产：0.1%选择性剖宫产：0.5%紧急剖宫产：0.6%,BenterudT.ActaObstetGynecolScand.2009,88(3):359-61.,56,三、新生儿气胸发生率增多,不同出生方式新生儿气胸发生率：选择性剖宫产紧急剖宫产阴道产气胸发生率2.901.530.39VincenzoZanardo，JPediatr2007;150:252-255,57,四、新生儿肺动脉高压（PPHN）明显增多,Levine等7年回顾性研究显示阴道产：0.08%剖宫产：0.4%ECD：0.37%选择性剖宫产较阴道产高出近5倍（OR4.6，P0.001）多见于足月儿和过期产儿，病情更重！,LevineEM,etal.ObstetGynecol.2001,97(3):439-42.,58,新生儿