慢性肾功能不全护理个案

.慢性肾功能不全护理个案患者庄文政，男性，42岁，以“夜尿增多伴泡沫尿半年余”为主诉于6月11日入院。缘于半年前，患者出现夜尿增多伴泡沫尿，每日尿量在3500-5000ml，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无浮种，无心悸、胸闷、无呼吸困难，无意识障碍等，体检发现肾功能不全，CRE 200 umol/L，曾于福州就诊，行肾活检，诊断为“IgA肾病”予治疗，症状反复。1周前在174医院住院治疗，诊断为“慢性肾功能不全，IgA肾病，高尿酸血症，肾性高血压”。予抗炎、免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理后，症状好转出院。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊拟“IgA肾病、肾功能不全”收住我科。患者既往“高血压病、高脂血症”病史多年，最高血压160/100mmHg；入院查体：T36.2，P78次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg神志清楚，步行入院，对答切题。，初步诊断：1、慢性肾功能不全；2、IgA肾病；3、肾性高血压；3、高尿酸血症。予免疫抑制、保肾、降尿蛋白及控制血压等处理。血常规结果示：HGB 119g/L 余未见明显异常；尿沉渣示：RBC 462.5/ul WBC 17.3/ul RBC-HP 83.25/HP XTAL 180.8/ul余未见明显异常；复查肝功等血生化结果示：Urea 8.3mmol/L CRE 141umol/L Ua 567umol/L TG 7.11mmol/L HDL 0.69mmol/L LDL 3.52mmol/L HBDH 184U/L余未见明显异常；血压控制130/80mmHg。厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名 庄文政 科室 内科 床号 +18 住院号 122459 诊断 慢性肾功能不全日期护理诊断预期目标护理措施效果评价评价日期签名11/612/612/6营养失调：低于机体需要量有感染的危险 与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质紊乱有关病人维持营养相对最佳状态，红细胞、血红蛋白在正常或接近正常范围。不发生感染自述活动耐力增加合理饮食：主食以淀粉为主保证热量充足；蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；尽量少摄入植物蛋白，指导病人不食用花生、豆类及其制品。米面中的植物蛋白也要设法去除，可以用麦淀粉作主食，如饥饿可食用芋头、土豆、苹果、红白萝卜等。以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；低盐、低磷、高钙饮食。少量多餐，多吃新鲜蔬菜水果。监测红细胞、血红蛋白每周1次。注意高血钾的表现，如脉搏不规则、肌无力、心电图改变，要限制高钾食物，如白萝卜、白菜、梨、葡萄等。患者有高血压，也要低盐低脂饮食。防止低钙血症，摄入含钙高的食物。监测体重每日1次。补充外源性的促红细胞生成素以纠正贫血。注意体温的变化，如升高、寒战、疲劳无力、食欲下降、呼吸改变、脓性痰、尿路刺激征、白细胞增高，要及时报告医生，定期留取标本检查。保持皮肤清洁干燥。不去人多的公共场所。 保证充足的休息，创造安静的环境。评价病人对活动耐力的情况：有无出现疲劳感、有无胸痛、呼吸困难、头晕，活动后心率的改变，活动后的血压情况，根据以上指标来判断活动有无过量。积极治疗贫血，并观察有无心血管的并发症，如心力衰竭等。 体重无明显减轻无发生感染自觉活动耐力增强18/618/615/6刘玉刘玉刘玉厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名 庄文政 科室 内科 床号 +18 住院号122459 诊断 慢性肾功能不全日期护理诊断预期目标护理措施效果评价评价日期签名12/611/612/611/616/6有皮肤完整性受损的危险与尿素霜沉淀有关疼痛 头痛与血压升高有关焦虑疾病困扰有关知识缺乏与缺乏慢性肾功能不全相关的知识病人皮肤保持完整。血压控制好，无头痛病人表现舒适放松，自述能应对目前的情况对慢性肾功能不全的知识有所了解严格控制水的摄入量。 指导病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。 使用加热或制冷的设备时，指导病人注意事项，末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。瘙痒者，指导病人使用止痒水，避免抓破皮肤。当有浮肿时，指导病人穿舒适的内衣。给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。协助病人满足生活需要。改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。按医嘱服用降压药。肾功能不全病人的预后不佳，治疗费用较高，给病人及家庭造成很大心里压力。热情接待病人，介绍病区环境及主管医师和责任护士。 多与病人交流，了解病人的心理状况尽量保持环境安静、舒适，空气流通 解释各种检查和治疗的必要性。循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识。鼓励与其他同种疾病的病人进行有效沟通。教会病人自我评估，异常情况及时发现及时报告。做好出院指导，树立信心，家属应掌握相关知识。无发生皮肤破损，能利用有效的方法控制瘙痒血压控制好，无诉头痛病人心情舒适放松疾病知识了解并掌握相关的保健知识。18/614/613/617/6刘玉刘玉刘玉刘玉厦门市第一医院杏林分院慢性肾功能不全护理计划单姓名 庄文政 科室 内科 床号 +18 住院号122459 诊断 慢性肾功能不全日期护理诊断预期目标护理措施效果评价评价日期签名16/6 潜在并发症-急性左心衰、消化道出血、肾性骨病、尿毒症性肺炎。无急性左心衰。出现急性左心衰能及时发现和处理。无消化道出血。密切观察病情变化。 控制摄入量，输液速度。 出现上述临床表现应立即将病人取端坐卧位，双腿置于床沿上，以减少回心血量，减轻心脏负担。 给氧4-6L/min。 含服心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg，以降血压和减轻心脏负担。 遵医嘱使用扩血管药物，并根据血压高低来调节液速。观察大便颜色，注意有无消化道出血症状，并给予相关护理措施。 联系血液透析。血压控制好，无其他并发症症状。18/6刘玉厦门第一医院健康教育记录单 姓名 庄文政 科室 内科 床号 14+18 住院号122459教育内容教育日期方式对象签名效果评价签名讲解示范书面病人家属评价日期优良一般差入院环境及医护介绍6.11刘玉6.11刘玉卧床休息的重要性6.11刘玉6.11刘玉留取标本的目的、注意事项6.11刘玉6.11刘玉药物的作用及副作用6.11刘玉6.12刘玉监测血压的目的、注意事项6.11刘玉6.12刘玉按医嘱服药的重要性6.11刘玉6.12刘玉观察尿量及性质的目的6.11刘玉6.13刘玉优质蛋白食物种类6.11刘玉6.13刘玉饮食指导:低钾优质蛋白饮食6.12刘玉6.13刘玉勤换衣裤的目的6.13刘玉6.14刘玉检测体温的目的6.13刘玉6.14刘玉保持会阴部的清洁卫生6.13刘玉6.14刘玉松弛疗法的目的6.14刘玉6.15刘玉记录24小时出入量的目的及配合方法6.14刘玉6.15刘玉注意口腔清洁的目的6.14刘玉6.15刘玉分散注意力.促进睡眠的方法6.15刘玉6.16刘玉观