压疮业务学习PPT课件.ppt

压疮护理新进展,韩甜甜,2019/12/14,1,主要内容,压疮的新定义压疮的新分期压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤,2019/12/14,2,2019/12/14,3,2016NPUAP压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（NationalPressureulcerAdvisoryPanel）,1998NPUAP压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的定义：指皮肤或深部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2016NPUAP压疮的新定义：是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,2019/12/14,4,名称的演变,1950年“褥疮”（bedsores）,“压疮”或“压力性损伤”Pressureulcer,9.3kpa压力下持续受压2h以上,组织永久性损伤,2019/12/14,5,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%-25%.一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,2019/12/14,6,NPUAP1998压疮分期,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,2019/12/14,7,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤期（Stage）期（Stage）期（Stage）期（Stage）不可分期,2019/12/14,8,NPUAP2016压疮分期,根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：,1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺4期：全层皮肤和组织缺失失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,2019/12/14,9,2019/12/14,10,1期：指压不变白红斑，皮肤完整,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,1期压力性损伤,2019/12/14,11,1期(Stage1),2019/12/14,12,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露,部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,2期压力性损伤,2019/12/14,13,2期(Stage2),2019/12/14,14,3期：全层皮肤缺,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,3期压力性损伤,2019/12/14,15,3期(Stage3),2019/12/14,16,4期：全层皮肤和组织缺失,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,4期压力性损伤,压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位。,2019/12/14,17,4期压疮(Stage4),2019/12/14,18,不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,2019/12/14,19,不可分期,2019/12/14,20,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,2019/12/14,21,深部组织损伤,2019/12/14,22,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,2019/12/14,23,伤口的局部评估,1.解剖部位2.分期3.伤口的大小4.伤口基底颜色5.渗出液的量及性状6.伤口周围皮肤状况7.伤口边缘8.气味9.感染？10.疼痛？,2019/12/14,24,伤口的大小,长：伤口长度的测量应与身体的长轴平行。(cm),头,脚,长,2019/12/14,25,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的长轴垂直。(cm),头,脚,宽,2019/12/14,26,伤口的局部评估,潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。,9h,3h,6h潜行,直径,12h,顺时针方向,2019/12/14,27,根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种,R（Red）-红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（%）,2019/12/14,28,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。,2019/12/14,29,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。,2019/12/14,30,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,2019/12/14,31,2019/12/14,32,2019/12/14,33,发生压疮的危险人群,老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人,2019/12/14,34,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、营养、疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,2019/12/14,35,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,2019/12/14,36,2019/12/14,37,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。,2019/12/14,38,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表,2019/12/14,39,Braden（布雷登）压疮危险因素评估表,2019/12/14,40,NortonScale评分表（1962年）,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,2019/12/14,41,Norton(诺顿)压疮危险因素评估表,2019/12/14,42,WaterlowScale评分表（1988年）,2019/12/14,43,2019/12/14,44,七勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交班,2019/12/14,45,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。缓解压力应用各种减压方法及设备。,2019/12/14,46,各种敷料应用技巧,2019/12/14,47,各种敷料应用技巧,2019/12/14,48,足跟压红的治疗,2019/12/14,49,足跟保护法,2019/12/14,50,现代护理的发展方向防治结合