尿路感染(丁)PPT课件.ppt

尿路感染的诊治,丁水云,1,病例,病例一：陈女，75岁，因“脑梗塞后遗症、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。近两天有尿频、尿痛，无发热、腰疼。尿常规示：WBC2+，镜检WBC2-4/HPF。病例二、肖女，71岁，因“颈椎病、脑梗塞后遗症、冠心病、高血压病、2型糖尿病”住我院康复病区。尿常规示：WBC1+，镜检WBC3-5/HPF。无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰疼。如何处理？,2,目录1、概述、分类2、病因、机制、病理生理3、临床表现4、辅助检查5、诊断鉴别6、部分指南(共识)的诊断治疗建议,3,概述,定义尿路感染(urinarytractinfection,UTI)简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。通常，中段尿中某菌体的含量超过105个菌落形成单位（CFU）/ml时就可确诊为尿路感染。(1)有症状的女性，中段尿中的大肠菌类102CFU/ml或非大肠菌类105CFU/ml。(2)有症状的男性，中段尿中菌体103CFU/ml。(3)无症状的男性或女性，间隔1周的两次尿培养中，尿菌体均105CFU/ml。,4,复杂性UTI至今还没有一个广泛接受的定义，但大多数人认为它应包括那些尿道有功能性异常或解剖结构异常的患者，以及患有糖尿病等基础病变的患者。如：,（1）上尿路感染（结石、狭窄、肿块）、膀胱流出道阻塞（前列腺肥大、尿道阻塞）、膀胱排空障碍（神经元性膀胱、膀胱憩室、子宫脱垂）。（2）有持续感染灶的患者，如前列腺炎、肾脓肿、肾结石。长期留置尿管、或肾造口术用管。（3）免疫功能降低的宿主感染和拮抗性菌体的感染。（4）男性尿感。,一般认为复杂性UTI的治疗至少应持续14天，但还未得到随机、双盲临床试验的充分证实。,5,概述,无症状细菌尿是指1-2周内，2次尿样检查均发现某菌体超过105CFU/ml。但无任何临床症状。常见于老年人，女性20%男性10%年轻人，女性5%男性0.1%儿童也可以发生,6,概述,无症状细菌尿1.无症状妇女之菌尿症被定义为2个连续自排尿中培养出同样细菌菌株，而分离菌落数105cfu/mL(B-II)。2.在无症状男性取得一次干净尿液样本，分离出单一菌株且菌落数105cfu/mL則被认为有菌尿症(B-III)。3.在妇女或男性以一次导尿取得尿液样本，仅分离出单一菌株且培养之菌落数102cfu/mL则认定有菌尿症(A-II)。,7,菌尿的发生率,8,流行病学尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因,院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致育龄女性最多见，未婚女性2%，已婚女性5%，孕妇7%，青年男性极少（5个/HP)+尿亚硝酸盐实验阳性;清洁离心中段尿沉渣白细胞数或有尿路感染症状者10个/HP;有尿路感染症状者+正规清晨清洁中段尿细菌定量培养，菌落数105/ml，且连续两次尿细菌计数105/ml，两次的细菌及亚型相同者;,25,辅助检查,尿培养、菌落计数：作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性不论菌数多少;典型尿路感染症状，治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌1个/油镜视野。慢性肾盂肾炎：X线静脉肾盂造影(IVP)见到局灶、粗糙的皮质癫痕，伴有附属的肾乳头收缩的扩张和变钝等征象可确诊。,26,鉴别诊断,(1)全身性感染疾病有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。(2)慢性肾盂肾炎需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。,27,鉴别诊断,(3)肾结核本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核。肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。(4)尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：感染性尿道综合征：占约75%，有白细胞尿，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。非感染性尿道综合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。,28,部分指南的诊断治疗建议,根据病史做初步的诊断。主诉尿频尿痛的女性患者中，如无阴道炎，80的诊断为尿路感染。C级优选电话咨询治疗:对既往患有单纯性尿路感染妇女,可考虑电话咨询指导治疗C级。尿液常规分析:在怀疑尿路感染时用试纸或人工镜检的方法筛查脓尿的敏感性是80-90而特异性是50。B级。无需尿培养：在大多数尿路感染的患者中，尿培养为阴性。尿培养仅有50敏感性（如阳性界限定为大于105微生物），如果界限定为大于102个微生物，敏感性可提高到大于90C级。仅在有复发的尿路感染或存在并发症的病人考虑尿培养。*循证等级的评估：A=随机对照实验；B=非随机对照实验；C=观察试验，D=专家组观点,29,部分指南的诊断治疗建议,对症状轻的UTI伴有脓尿或菌尿的最初的治疗尿培养没有必要。证据级别，A)对有症状菌尿患者诊断菌尿的标准可以减少为每毫升1000到10,000细菌，这可以增加敏感性，而且没有显著的减少特异性(证据级别，C)。,30,部分指南的诊断治疗建议,首选-给予甲氧苄氨嘧啶/磺胺（trimethoprin/sulfa）三天A级次选-给予喹诺酮类（quinolone，孕妇禁用）三天A级。给予呋喃妥英（nitrofurantoin）,阿莫西林（amoxicillin）,头孢菌素1代（1cephalosporin）七天A级当抗药性的抵抗率高于15%到20%时应更换抗生素类别(证据级别，A)。,31,部分指南的诊断治疗建议,不论是对住院或门诊的治疗急性肾盂肾炎病人都应完成14天疗程抗生素治疗(证据级别，A)。非复杂的急性细菌膀胱炎的妇女，包括妇女65岁和更老，应该给予抗生素治疗3天(证据级别，A)。对急性非复杂的膀胱炎，包括第一代头孢菌素和阿摩西林-内酰胺的治疗，作为首选的抗菌疗法不很有效(证据级别，C)。,32,部分指南的诊断治疗建议,单纯性尿路感染因为尿培养的敏感性较低和等待结果需要时间，故不推荐尿培养用于诊断或确定单纯性的尿路感染。单纯性的尿路感染治疗过程时间短，尿培养结果出来之前治疗已接近完成。具有一些典型尿路感染症状的患者预期尿路感染的概率可能超过80，并且实际上超过用试纸或镜检化验尿液的筛查作用。因此，对于没有做任何诊断实验而具有典型尿路感染症状的病人实行简单治疗是合适的。,33,部分指南的诊断治疗建议,单纯性尿路感染如果希望做诊断实验，首先应该做试纸尿液分析（最便宜和最快的试验）。如果尿液分析就能够确定患有尿路感染，不需要进一步试验就可以开始治疗。如果尿液分析实验结果摸棱两可，下一步可能要做妇科检查，进行尿液显微镜检查，和/或推迟治疗并做尿培养。短期疗程的优点是减少花费，增加病人的依顺性并减少抗生素的副作用（例如，由滥用阿莫西林引起的阴道炎）。最佳的治疗方法是口服TMP/SMX3天。超过3天以上的给药似乎无益处。7天较长疗程推荐用呋喃妥英。比较不同治疗方案时，单次剂量的治疗方案的除菌率达23-81，低于治疗3-5天方案的77-91的除菌率。,34,部分指南的诊断治疗建议,复杂尿路感染妇女：1.培养获得治疗前细菌培养和药物敏感性。2.治疗开始治疗用甲氧苄氨嘧啶/磺胺或喹诺酮类14天（喹诺酮类，孕妇禁用）3.尿液分析（UA）随访.通过随访的尿液分析以证明尿中无感染。4.泌尿系统的评估最低限度是用膀胱镜或静脉肾盂造影对泌尿系统进行评估。,35,部分指南的诊断治疗建议,反复发作性尿路感染定义为每年超过3次发作尿路感染。80-90尿感妇女在一生中将会经历再次尿感。5-10为反复发作性尿路感染，其中多数为再感染，少数（5-10）为复发。反复发作的病人需要延长抗菌素治疗的疗程（2-6周），并随访尿培养以证明无菌状态。然后考虑进行预防性治疗。某些患者还需膀胱镜和静脉肾盂造等检查来评估泌尿系统情况。,36,部分指南的诊断治疗建议,反复发作性尿路感染是否预防以及用何种药物预防，需要医生和患者共同决定每天一次或在性交后应用抗生素预防，能够减少性交频繁妇女尿路感染复发频率曼越橘汁或曼越橘片能够有效减少具有复发性尿路感染病史的性交频繁妇女的每年尿路感染发生频率A。没有研究表明任何形式的曼越橘能有效治疗尿路感染。缺乏有关绝经期后妇女用阴道雌二醇预防尿路感染的资料。,37,部分指南的诊断治疗建议,急性单纯性肾盂肾炎推荐的方案是全剂量喹诺酮治疗2周。抗生素治疗前需作尿培养和药物敏感性试验以指导临床治疗。完成治疗后1-2周应注意复查尿化验和培养。但是很少需要常规泌尿系统评估。,38,部分指南的诊断治疗建议,无症状菌尿(AsymptomaticBacteriuria，ASB)在大多数情况下，不推荐对ASB进行筛查和/或治疗，因为不能证明其有效性，存在抗生素副作用的危险、容易产生抗生素耐药性和费用问题。建议在患下列疾病时应对无菌尿进行治疗：1妊娠2侵袭性操作之前在泌尿外科操作之前治疗细菌尿能够减少术后并发症，如减少菌血症。3肾移植受体4儿童对患有糖尿病的妇女进行无症状细菌尿的治疗不能减少并发症，因此糖尿病不是筛查或治疗的指征。,39,1.无症状菌尿之诊断应根据收集污染最少尿样培养的结果(A-II)。(1)无症状妇女菌尿症之定义为连续二次自解尿液分离出相同菌株，且菌落数105cfu/mL(B-II)。(2)成年男性取得未遭污染之自解尿液，分离出单一菌株且菌落数105cfu/mL，則认定有菌尿症(B-III)。(3)在男女成人一次导尿分离出单一菌株且菌落数102cfu/mL，則认定有菌尿症(A-II)。,40,部分指南的诊断治疗建议,2.脓尿伴隨无症状菌尿症不是使用抗生素治疗的指征(A-II)。3.孕妇在早期的怀孕應至少有一次尿培養以筛选菌尿症，結果若是阳性，则应治疗(A-I)。(1)抗生素疗法的期间应该是3-7天(A-II)。(2)复发菌尿症于治疗后仍应定期筛检(A-III)。(3)对尿培养阴性孕妇在怀孕后期是否重复筛检建议並无定论。,41,.,4.建议在经尿道前列腺切除术之前，予治疗(A-I)。(1)应先评估有无菌尿症，以便在手术之前先使用抗生素疗法(A-III)。(2)应在手术前不久予以使用抗生素疗法(A-II)。(3)术后除非仍留置导尿管，否则不应继续使用抗生素(B-II)。5.在预期有粘膜出血之其它泌尿道检查程序之前建议进行无症状菌尿症的筛检和治疗(A-III)。,42,部分指南的诊断治疗建议,6.不建议为下列之人进行无症状菌尿症的筛检或治疗。(1)停经前，未怀孕妇女(A-I)。(2)糖尿病妇女(A-I)。(3)居住在社区的老人(A-II)。(4)收容所老人(A-I)。(5)脊髓伤害患者(A-II)。(6)长期留置导尿管的患者(A-I)。7.因插入导尿管而导致无症状菌尿症妇女，在拔除导尿管48小时后若仍有菌尿症，可以使用抗生素治疗(B-I)。8.在肾脏移植或其它器官移植患者不建议筛检或治疗无症狀菌尿症(C-III)。,43,部分指南的诊断治疗建议,妊娠期尿路感染尿路感染是妊娠期最常发生的并发症。激素和身体的生理变化，增加了带细菌尿妇女发展为急性肾盂肾炎、早产和无法解释的围产期死亡的危险性。增加疾病危险性的因素包括输尿管、肾盂扩张、尿PH值升高、促进细菌生长的糖尿和输尿管肌节律降低,44,部分指南的诊断治疗建议,妊娠期尿路感染-无症状细菌尿（ASB）发生率：4-7孕妇。其中：40肾盂肾炎；10-20败血症；2成人呼吸窘迫综合征。建议在产前第一次就诊的孕妇进行无症状菌尿的筛查。尿培养是合适的筛查方法。美国医学院妇产科推荐治疗可以采用各种FDA规定的B类药物包括阿莫西林，cephalosporins，呋喃妥英和甲氧苄氨嘧啶/磺胺完成。怀孕期间通常不用喹诺酮类（FDAC类药）。持续性细菌尿，需要药物敏感性试验做指导，并考虑抑菌疗法，通常使用呋喃妥英。,45,部分指南的诊断治疗建议,妊娠期尿路感染-有症状性膀胱炎孕妇症状性膀胱炎少见，但应该治疗，随访与无症状菌尿相似。孕妇中有1-2的人发生急性肾盂肾炎，应该入院静点抗生素治疗,46,抗生素在妊娠期应用时危险性分类FDA分类抗微生物药,A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物.有毒性，但人类研究无危险性：青霉素类、头孢菌素类、青霉素类内酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、两性霉素B、特比萘芬利、福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺药/甲氧苄啶、氟喹诺酮类、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多：氨基糖苷类、四环素类。X.对人类致畸，危险性大于受益：奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林,47,注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,48,NicolleLEetal.InfectDisClinNorthAm.1997,11:647-67,49,肠球菌的耐药率,50,尿路感染以革兰阴性杆菌为主，占77.3%(721株/933株)，常见致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、假单胞菌属和变形杆菌属。对环丙沙星、氨曲南、头孢哌酮、头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别达17.8%73.5%、35.2%73.9%、52.4%64.3%、76.9%87.2%、28.6%62.9%和7.7%53.8%，对阿米卡星耐药率为20.0%65.1%；大多数菌株对亚胺培南敏感，耐药率为0%3.8%。革兰阳性球菌分离率为19.5%(182/933株)，均对万古霉素敏感，其中耐甲氧西林葡萄球菌占47.8%(87株/182株)，,51,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：（四）给药次数（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,52,53,复杂性尿路感染的共识,首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇：青霉素类、头孢菌素类、磷霉素对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,54,复杂性尿路感染的共识,住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗：静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类热退后序贯继以口服剂总疗程1421天，至少1014日,55,复杂性尿路感染预防的共识,抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95%。使感染从2.03.0/患者年降为0.10.2/患者年。预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以考虑。,56,抗生素预防疗法,采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后12周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种,小剂量持续疗法:对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素,持续612个月。期间如出现有症状的再感染,可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状,则重新开始晚上服药,不会增加副作用。性交后疗法:性交是妇女急性膀胱炎