急性重型胰腺炎的诊断与治疗PPT课件.ppt

急性胰腺炎,中山大学附属第一医院消化内科刘思纯,1,急性胰腺炎,由胰酶在胰腺被激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症常见的急腹症病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%,概述,2,胰腺的解剖及功能,3,胆胰管的解剖示意图,4,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰腺自身消化炎性介质全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶,5,病因,一、胆胰管阻塞结石狭窄肿瘤寄生虫（蛔虫）胰腺分裂,6,二、酗酒和暴饮暴食分泌增加排出受阻Oddi括约肌痉挛乳头水肿胰管蛋白栓形成,7,三、其它因素手术与创伤内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症,8,三、其它因素感染病毒、细菌药物利尿剂、免疫抑制剂抗生素、皮质激素等遗传因素原因不明,9,病理,一、水肿型（间质型）二、坏死型,10,胰腺间质水肿,11,胰腺出血坏死,12,胰腺出血坏死,13,急性胰腺炎病死率,80%间质型0%20%坏死型-无合并感染10%-合并感染30%UomoG.Pancreas1996,14,中山一院9197年急性胰腺炎临床分析,坏死型/水肿型=40/408（9.8%）病死率水肿型6/368（1.6%）坏死型17/40（42.5%）,15,急性胰腺炎的诊断,临床症状与体征淀粉酶测定排除其他急腹症,16,诊断流程,中国急性胰腺炎诊治指南2003,17,临床症状,腹痛恶心、呕吐及腹胀发热水、电解质、酸碱及代谢失调,18,体征,肠鸣音减弱或消失腹肌紧张，压痛反跳痛腹水征（）GreyTurner征，Cullen征黄疸手足搐愵,提示SAP,19,实验室检查,白细胞计数淀粉酶和脂肪酶CRP血生化检查：血糖、血钙、血甘油三酯、血LDH、血白蛋白,20,影像学检查,腹部平片（排除诊断）腹部B超CT,21,CT在诊断的价值,Balthazar-Ranson系统A级胰腺形态正常B级胰腺局部或弥漫性肿大C级胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级单侧胰周积液（通常在前方）E级两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气,22,增强扫描,一般扫描,23,急性胰腺炎CT指数,CT分级分值坏死分值A0无0B11/32C21/24D31/26E4总分=CT分级（04）+坏死（06）I级03;II级46;III级710,24,重症急性胰腺炎,定义:急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症,25,全身并发症,ARDS休克、心力衰竭和心律失常急性肾衰消化道出血胰性脑病败血症和真菌感染DIC,26,器官功能衰竭,休克：收缩压2mg/dL胃肠道出血：500ml/24h其他：DIC，胰性脑病等,27,局部并发症,坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿,28,鉴别诊断,急性消化道穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死酮症酸中毒,29,轻型急性胰腺炎的治疗,禁食(进食时间！）支持疗法(积极补足血容量!)止痛抗生素？关于：鼻胃管胃肠减压；抑制胃酸分泌药,30,密切观察病情变化（入院头几天）,全身状况、生命体征及腹部情况动态分析实验室检查结果必要时作血气分析和腹部CT检查区分轻型与重症,31,重型急性胰腺炎的治疗,32,ICU监护针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施,现代化监护与复苏,33,积极补充有效血容量,维持稳定的血压与中心静脉压维持血球压积在30%-晶体液，胶体液，红细胞,34,营养支持,足够的热量非蛋白质热卡/蛋白热卡比例合适脂肪的补充：高脂血症为禁忌症胶体的补充：血浆与白蛋白维生素的补充：水溶性与脂溶性电解质平衡与微量元素：K+，Na+,Cl-,Ca2+,Mg2+,35,营养支持的途径,全胃肠外营养（TPN）肠内营养（EN）-无肠梗阻情况减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管,36,常规预防感染,约3050%的坏死型胰腺炎合并感染延迟感染：起病714d内发生，第三周71%常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆菌、肠球菌、金葡菌二重感染：真菌,37,预防感染的措施,全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑肠道去污染：口服不吸收抗生素肠内营养,38,胆源性胰腺炎,ERCP取石内镜治疗应在起病初期尽早施行外科手术急性胰腺炎恢复后尽早施行,39,40,41,外科手术,感染性胰腺坏死-一经证实立即手术(未继发感染宜继续内科治疗，密切观察病情变化决定是否手术)胰腺脓肿胰腺假性囊肿胆道梗阻或感染疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死,42,减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂阿托品胰高糖素降钙素生长抑素,有争议的治疗,43,Somatostatin的可能作用机制,减少胰液分泌减少胰酶分泌松驰Oddi括约肌,44,抑制血循环中的胰酶活性Trasylol(抑肽酶)gabexatemesilate(加贝酯)腹腔灌洗（peritoneallavage）,有争议的治疗,45,急性