慢性肾脏病治疗与监测PPT课件.ppt

慢性肾脏病患者肾性贫血与肾性骨病,北京大学第一医院肾内科,2019/12/14,1,慢性肾脏病(CKD)的进展过程,GFR,正常人群,危险性增加,损伤,肾衰竭,死亡,诊断和治疗减慢进展,透析或肾移植,并发症,2019/12/14,2,CKD常见并发症,高血压贫血肾性骨病水、电解质、酸碱平衡紊乱代谢异常,2019/12/14,3,肾性贫血,2019/12/14,4,贫血是慢性肾脏病的重要并发症,CKD患者贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关，GFR10.7mmol/L,血肌酐177mol/L时即会发生贫血,存在慢性肾功能不全（Scr177mol/L)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人Hb110g/L(Hct33%)绝经期后女性及成年男性病人Hb30g/L，或超过目标值，则EPO剂量应减少25%EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现,2019/12/14,16,rHu-EPO治疗可能的副作用,高血压（15-20%）癫痫（3%）高钾血症（1%）,2019/12/14,17,血压升高发生在EPO治疗后,Hb/Hct增长很快，减少EPO用量可以降低血压，说明血压升高与促红素相关。原因：Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生治疗措施：调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO,高血压,2019/12/14,18,癫痫研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症高钾血症高钾血症的发生率为1%左右，并未显示应用EPO比未使用者发生率高,其他,2019/12/14,19,皮下注射EPO达到300IU/(kgw)(20000IU/w)或静脉注射EPO达到500IU/(kgw)(30000IU/w)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：炎症性疾病、肿瘤慢性失血、溶血、脾功能亢进甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎维生素缺乏、营养不良ACEIARB和免疫抑制剂等药物的使用,EPO治疗的低反应性(EPO抵抗),2019/12/14,20,rHuEPO治疗超过4周,出现了下述情况，则应怀疑PRCA。确诊依靠rHuEPO抗体检查阳性，并有骨髓像检查结果支持。Hb以510g/(Lw)的速度快速下降，需输红细胞维持Hb水平血小板和白细胞数正常，且网织红细胞绝对计数10000/ulPRCA的处理：在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPo制剂输血支持，免疫抑制治疗，肾脏移植，新型药物PRCA的预防：EPO需要低温保存,纯红细胞再生障碍性贫血,2019/12/14,21,值得注意的是：,应用促红细胞生成素的患者，Hb并不能都达到目标值铁也是生成血红蛋白所必需的。铁缺乏是影响促红细胞生成素疗效的重要而常见的原因25%37.5%的CKD贫血患者存在铁缺乏；经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血,2019/12/14,22,铁状态检测频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间，至少每3月一次。铁状态评估指标血清铁蛋白（SF）：评估铁储备血清转铁蛋白饱和度（TSAT）：评估红细胞生成的铁充足性铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。,CKD患者铁状态评估,2019/12/14,23,CKD患者铁剂治疗的指征,铁剂治疗的指征：绝对性铁缺乏：SF10倍药物治疗往往无效,常规口服疗法：0.250.5g/d口服冲击疗法：24g/次，2/w,2019/12/14,40,甲状旁腺手术切除的指征,有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者持续高钙血症，难治性瘙痒Ca2+P3-70，伴软组织钙化进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形肢端缺血坏死甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差,2019/12/14,41,非动力性骨病的治疗,避免过早或过多使用1,25(OH)2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝,2019/12/14,42,轻度肾衰(Ccr8050ml/min),限制磷的摄入：600900mg/日磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙0.51.0g/餐监测血PTH,2019/12/14,43,中度肾衰(Ccr5025ml/min),限制磷的摄入磷结合剂监测血PTH纠正酸中毒骨化三醇0.25g/d，口服,2019/12/14,44,限制磷的摄入磷结合剂监测钙、磷、PTH纠正酸中毒、碳酸氢钠骨化三醇：口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w甲状旁腺切除术骨活检,重度肾衰(Ccr25m