慢性肾脏病的营养治疗PPT课件.ppt

慢性肾脏病的营养治疗,卫计委发布的有关营养方面卫生行业标准,2013年（9个）高血压患者膳食指导、成人糖尿病患者膳食指导、成人体重判定、紧急情况下的营养保障指南、临床营养风险筛查、人群健康监测人体测量方法、人群贫血筛查方法、膳食调查方法、5岁以下儿童生长状况判定2015年（3个）人群铁缺乏筛查方法、食物成分数据表达规范、营养名词术语（WST4762015）2017-08-01（9个）老年人营养不良风险评估、人群维生素A缺乏筛查方法、学生餐营养指南、肿瘤患者主观整体营养评估、老年人膳食指导、脑卒中患者膳食指导、恶性肿瘤患者膳食指导、高尿酸血症与痛风患者膳食指导、慢性肾脏病患者膳食指导,2,3,主要内容,相关的营养学基础知识慢性肾脏病患者的营养代谢慢性肾脏病患者膳食指导原则慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量慢性肾脏病患者膳食处方的制定慢性肾脏病患者营养摄入监测与评估,4,营养、医学营养治疗,营养：营谋求；养养生/身；机体通过摄取食物，经过体内消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建机体组织器官、满足生理功能和体力活动需要的过程。摄入与消耗的平衡。营养是一个过程，需要长期关注，时刻不能忽视。民以食为天！医学营养治疗medicalnutritiontherapy；MNT临床条件下对特定疾病采取的营养治疗措施，包括对患者进行个体化营养评估、诊断，以及营养治疗方案的制定、实施及监测。,5,营养素,营养素：人类在生命活动过程中需要不断地从外界环境中摄取食物，从中获得生命活动所需的营养物质。五大营养素:碳水化合物、脂类、蛋白质、矿物质、维生素宏量营养素微量营养素常量营养素：钾、钠、钙、镁、硫、磷、氯微量营养素：铁、碘、锌、硒、铜、铬、钼、钴,6,能量单位,“能”(energy)在自然界有多种形式有如太阳能、化学能、机械能、电能，它们之间可以相互转换。为了计量上的方便，国际上制订统一的单位，即焦耳(Joule，J）或卡(calorie)。lkcal指1000g纯水的温度由15上升到16所需要的能量。1焦耳(joule，J)则是指用1牛顿(N)力把lkg物体移动lm所需要的能量。两种能量单位的换算如下：1kcal=4.184kJlkJ=0.239kcal1000kcal=4.184MJ1MJ=239kcal,7,营养的关键,热量：人体活动的能量蛋白质：生命的物质基础10-15%脂肪：节约蛋白质、隔热保暖、支撑衬垫20-30%碳水化合物：提供能量、机体构成成分55-65%维生素：调节物质代谢过程,8,优质蛋白质,优质蛋白质highqualityprotein完全蛋白质（按蛋白质的营养价值分类）蛋白质中所含的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，如动物来源的蛋白质（如乳类、蛋类、肉类等）和大豆蛋白。,9,氮测定,北医三院利用氮测定仪测定价值30万元测定的条件：排强酸强碱的专用通道精确操作方法复杂目的：测定饮食蛋白入量,10,食物的卡价,每克产能营养素在体内氧化所产生得能量值称为“食物的热价”或“食物的能量卡价”，亦称“能量系数”。食物在体外、体内的燃烧热“弹式热量计”测定每克营养物质在体内氧化代谢实际产生的能量1g碳水化合物：17.15kJ（4.1kcal）98%=16.81kJ（4.0kcal）1g脂肪：39.54kJ（9.45kcal）95%=37.56kJ（9.0kcal）1g蛋白质：18.2kJ（4.35kcal）92%=16.74kJ（4.0kcal）,11,机体能量消耗的估算,Harris-Benedict公式男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女性BEE（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重；H：身高；A：年龄热量需要：总热量=BEE活动因子压力因子,12,活动因子和压力因子,13,简易热量计算,按每标准体重和活动量供能标准总热量=标准体重每天每公斤体重应需的热量蛋白质=(总热量10%-15%)/4脂肪=(总热量20-25%)/9碳水化合物=总热量（100%-15%-25%）/4根据以上三大营养素的量，按照个人喜好参照食物成分表选择食物。,14,成人每公斤标准体重所需热量,15,以食物蛋白质为基础的交换份,以食物蛋白质为基础的交换份foodexchangesbasedonprotein将常见食物按照来源、性质划分成不同类别，同类食物在一定重量内所含的蛋白质和能量相似，同类食物间可以互换，丰富了食物选择的范围，使饮食计划变得颇变化。,16,营养状态的评估,人体测量学（anthrometry）体重体重改变体重指数皮褶厚度上臂围和上臂肌围生化及实验室检查血清蛋白、前白蛋白、转铁蛋白肌酐身高指数肌酐身高比免疫功能主观综合性评估：SGA,17,人体测量学指标,1、体重（bodyweigh）,实际体重/标准体重（%）标准体重kg=身高cm-105实际体重是标准体重的+10%以内为理想体型，超过视为肥胖，低于20%视为消瘦。,18,人体测量学指标,1、体重,体重改变（%）=(标准体重实际体重)标准体重100%,19,人体测量学指标,1、体重,体重指数BMI（bodymassindex）实际体重（kg）/身高2（m2）,20,人体测量学指标,2、皮褶厚度（skinfoldthickness）,反映皮下脂肪含量肱三头肌皮褶厚度（TSF）tricepsskinfoldthickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm低于90%为异常,21,人体测量学指标,3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（armmusclecircumference）AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm,女21.0cm,90%为异常,22,生化和实验室检查,1、血浆蛋白,23,生化和实验室检查,2、肌酐身高指数（CHI）,Creatinineheightindex：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs正常值：CHI90%,24,生化和实验室检查,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinineheightrate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm女性CHR4.0mg/cm,25,生化和实验室检查,4、免疫功能评定,总淋巴细胞计数（TLC）皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用,26,其他得营养指标,营养摄入水平：DPI（平均每日每公斤体重蛋白质摄入）,DPIg/kg/d=总蛋白g体重kgDEI（平均每日每公斤体重能量摄入）DEIkcal/kg/d=总热量kcal体重kg躯体蛋白质贮存:瘦体重(LBM),27,主观综合性营养评估SGA,subjectiveglobalassessment，SGA6个月和2周体重变化进食量和类型的改变胃肠道持续症状运动功能异常及改变体检：皮下脂肪、肌肉、水肿评分：A营养好；B轻-中度营养不良；C重度营养不良,28,SGA评估,SGA的优点适用人群广简单、费用低与多项营养指标相关性好很好的重复性很快评估出结果，尽快做出干预,SGA的缺点SGA缺少精确性，更适用于对营养不良病人的筛查依靠评估者经验适用于慢性疾病，不适于急性变化时,29,慢性肾脏病,慢性肾脏病chronickidneydisease；CKD经肾活检或检测肾损伤标志物证实的肾脏损伤或GFR持续60mL/（min1.73m）3个月。肾损伤的指标阳性包括血、尿成分异常或影像学检查异常。慢性肾脏病分期stageofCKD,30,CKD患者的营养代谢特点,蛋白质代谢慢性肾功能衰竭患者肾小球滤过率降低，导致体内氮代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等排出减少，潴留增加。患者常伴有蛋白质和能量摄入不足，加之感染、出血以及体内激素与酶异常的影响，导致蛋白质分解增加而合成减少，长期处于负氮平衡状态，患者瘦组织减少，血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等水平下降。,31,CKD患者的营养代谢特点,患者血中氨基酸比例失调，必需氨基酸水平下降，可低于正常人2530，非必需氨基酸升高，可高于正常人15，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。由于体内组氨酸前体生成减少及苯丙氨酸羟化酶活性降低，对于正常人属于非必需氨基酸的组氨酸和酪氨酸，在慢性肾功能衰竭患者体内合成减少，因而成为慢性肾功能衰竭患者的必需氨基酸，必须由外界提供。,32,CKD患者的营养代谢特点,糖和脂肪代谢约70%75%的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低表现，糖耐量曲线出现类糖尿病变化，血中胰高血糖素浓度增加。脂代谢异常主要表现为血甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白明显增多。脂代谢异常在于脂质合成代谢亢进和分解代谢受抑制两方面原因，而且以分解代谢受抑制为主要原因。,33,CKD患者的营养代谢特点,水、电解质代谢随着肾脏功能的减退，肾脏保持和调节钠平衡的能力降低，加上水、钠摄入因素，既可以引起水、钠潴留，也可以引起水、钠缺乏。肾脏的排钾功能减退，严重的酸中毒，长期使用保钾利尿剂，摄入高钾食物等，可导致高钾血症。呕吐、腹泻、钾摄入量不足以及使用排钾利尿剂等，可导致低钾血症。慢性肾功能衰竭病人常出现高磷血症和低钙血症。高磷血症主要与肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少有关。血磷升高，可形成磷酸钙在骨与软骨组织沉积，可抑制肾脏的维生素D活化功能，可影响肠道钙吸收，从而造成低钙血症。,34,CKD患者的营养代谢特点,酸碱平衡由于酸性代谢产物潴留，肾小管重吸收碳酸氢根、合成氨的能力以及排泄氢离子的能力均减退，引起酸碱失衡。,35,肾脏疾病的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗：主要是通过控制饮食中蛋白质摄入的质与量，以及其他营养素的摄入量，来减少体内氮代谢产物，减轻肾脏负担，预防和治疗由氮代谢产物蓄积引起的尿毒症，预防和治疗电解质紊乱和水、钠潴留引起的水肿。营养治疗是CKD综合治疗的重要组成部分，特别是对非透析治疗的病人更是如此。营养治疗应在疾病早期，尚无明显分解代谢、尿毒症症状时开始，以便充分发挥疗效。,36,慢性肾脏病患者膳食指导原则,平衡膳食在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良发生。选择多样化、营养合理的食物。合理计划餐次及能量、蛋白质分配定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%30%、30%35%、30%35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的5%10%。膳食计划个体化及营养教育应根据患者生活方式、CKD分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。,37,慢性肾脏病患者膳食指导原则,食物选择限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。可选用的食品包括马铃薯、白薯、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入以达到所需能量。,38,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,能量CKD1期3期患者，能量摄入以达到和维持目标体重为准。目标体重可以参考国际推荐适用于东方人的标准体重计算方法：（男性）标准体重（身高cm100）0.9（kg）；（女性）标准体重（身高cm100）0.9（kg）2.5（kg）。当体重下降或出现其他营养不良表现时，还应增加能量供给。对于CKD4期5期患者，在限制蛋白质摄入量的同时，能量摄入需维持在146kJ（35kcal）/（kgd）（年龄60岁）或126kJ146kJ（30kcal35kcal）/（kgd）（年龄60岁）。再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动量、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。,39,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,蛋白质CKD1期2期患者，不论是否患有糖尿病，蛋白质摄入推荐量为0.8g/（kgd）1.0g/（kgd）（其中包含0.8g/kgd）。对于CKD3期5期没有进行透析治疗的患者，蛋白质摄入推荐量为0.6g/（kgd）0.8g/（kgd）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白质摄入推荐量为1.0g/（kgd）1.2g/（kgd），当合并高分解代谢急性疾病时，蛋白质摄入推荐量增加到1.2g/（kgd）1.3g/（kgd）。其中至少50%来自优质蛋白质。可同时补充复方-酮酸制剂0.075g/（kgd）0.12g/（kgd）。再根据患者的体重、年龄、饮食史、合并疾病及应激状况进行调整。,40,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,脂肪CKD患者每日脂肪供能比25%35%，其中饱和脂肪酸不超过10%，反式脂肪酸不超过1%。可适当提高n-3脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。碳水化合物在合理摄入总能量的基础上适当提高碳水化合物的摄入量，碳水化合物供能比应为55%65%。有糖代谢异常者应限制精制糖摄入。,41,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,矿物质各期CKD患者钠摄入量应低于2000mg/d，磷摄入量应低于800mg/d，钙摄入量不应超过2000mg/d。当CKD患者出现高钾血症时应限制钾的摄入。当出现贫血时，应补充含铁量高的食物。其他微量元素以维持血液中正常范围为宜，避免发生血液电解质异常。维生素长期接受治疗的CKD患者需适量补充天然维生素D，以改善矿物质和骨代谢紊乱。必要时可选择推荐摄入量范围内的多种维生素制剂，以补充日常膳食之不足，防止维生素缺乏。,42,慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量,膳食纤维是碳水化合物中得一类非淀粉多糖。主要成分是来自植物细胞壁的成分，包括纤维素、半纤维素、果胶和非多糖成分的木质素等。根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14g/4180kJ（1000kcal）。液体CKD患者出现少尿(每日尿液量小于400mL)或合并严重心血管疾病、水肿时需适当限制水的摄入量，以维持出入量平衡。,43,关于盐的概念,正常量不加盐饮食中有3克盐所以每个病人每天只能用盐23克鸡精、味精等同于盐5ml酱油1克盐,44,关于磷的概念,饮食摄入蛋白质15饮食中磷摄入mg再60吸收的磷还有约40在肠道中残留应在饭时嚼服碳酸钙，碳酸钙1.25g约中和30mg的磷。每片钙尔奇D600含碳酸钙1.5g，每片钙尔奇D300含碳酸钙750mg。,45,慢性肾脏病患者膳食处方的制定,采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度、CKD分期等，计算患者每日需要总能量及蛋白质，并计算出以食物蛋白质为基础的交换份的份数，最终分配至全日各餐。,46,慢性肾脏病患者每日饮食设计示例,示例：李先生，67岁，男，慢性肾脏病CKD4期，身高172cm，现体重60kg，无下肢浮肿，采用饮食治疗，未出现明显并发症。制定膳食指导处方的步骤：第一步：计算标准体重：（172100）0.964.8（kg），实际体重60kg，职业属轻体力劳动，低于标准体重7.4%。BMI20.3kg/m2，判断为正常。第二步：计算每日所需总能量：每日应摄入能量标准为126kJ146kJ（30kcal35kcal）/kg，全天所需总能量约8134kJ9489kJ（1944kcal2268kcal）。第三步：计算每日蛋白质的摄入量：每日蛋白质推荐摄入0.6g/kg0.8g/kg，要求50%70%来自于优质蛋白质。李先生每日应摄入蛋白质标准为39g52g。,47,48,49,慢性肾脏病患者每日饮食设计示例,第四步：计算每日所需以食物蛋白质为基础的交换份份数：将蛋白质按照0g/份1g/份，4g/份，7g/份进行分配，其中谷薯类（即主食等）2份（100g，约合蛋白质8g），瓜类蔬菜250g（0g1g蛋白质），叶类蔬菜250g（4g蛋白质），水果1份（0g1g蛋白质），肉、蛋、奶、大豆类4份（28g蛋白质），总计约42g蛋白质。,50,51,52,53,54,慢性肾脏病患者每日饮食设计示例,第五步：达到充足总能量