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护理查房,康莉,相关知识,革兰氏阴性杆菌败血症是尿路感染的主要并发症之一，多发生于急性症状性尿路感染，特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后(长期留置导尿管者更易发生)。,革兰氏阴性杆菌败血症,临床表现革兰氏阴性杆菌败血症在起病时，大多数病人有寒战、高热(呈高度弛张热)、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热(呈稽留热型)，起病缓慢，稍后，病势可变得凶险，病人血压很快下降，甚至可发生明显的休克。伴有重要器官(心、脑、肾)缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续36天，严重者可因此而死亡。在起病时，血白细胞可减少，随即白细胞数可中等度增加并有核左移现象。于少尿出现之前，常有轻度的蛋白尿。病人可有代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒，有些病人可发生弥散性血管内凝血(DIC)。,菌血症,菌血症指血液中出现微生物。多是细菌由局部病灶入血。主要发生在炎症的早期阶段，肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。一旦怀疑，应立即采血检验，确诊后应立即针对感染菌治疗。,1.骤起高热，可到40-41，或低温，起病急，病情重，发展迅速；2.头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。除非患者处于患有持续性或高水平菌血症的危险性，短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）。在疾病初期，若不测量血压则往往不会发现低血压。有的患者低血压出现较晚。,临床表现,入院诊断,1、G1P0妊娠40+2周待产LOA2、妊娠期糖尿病3、妊娠合并B族链球菌感染4、巨大儿？,出院诊断,1、G1P1妊娠40+3周待产LOA2、妊娠期糖尿病3、妊娠合并B族链球菌阳性4、菌血症,中医诊断,妊娠消渴症（肺燥津伤证）,基本信息,陈婷婷，女，25岁，257979,诊疗经过,入院2018.06.04,孕妇因“停经41+2周，无产兆”由门诊拟“1、G1P0妊娠40+2周待产LOA2、妊娠期糖尿病3、妊娠合并B族链球菌感染4、巨大儿？”收住入院。,产妇矢气未通，乳汁少，感发热晨测体温39.5，后复测体温40，予以急查血常规和降钙素原，予以头孢唑肟抗感染，予以消炎痛栓50mg纳肛及补液治疗。,孕妇因“妊娠期糖尿病，巨大儿？”在腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中取出一男活婴，体重3550g，Apgar评分10-10分，羊水清，胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩可，24小时失血约520ml，产妇术后预防感染及缩宫补液，生化汤口服治疗。,诊疗经过,术后第二天2018.06.07,产妇夜间仍有高烧，最高达39.4，今晨体温36.8。矢气已通，小便稍有疼痛感，血培养见革兰氏阴性杆菌，请呼吸科会诊。予以亚胺培南静脉滴注。,产妇昨晚体温最高达39.2，予以地塞米松10mg静滴，补液治疗后体温下降，今晨体温36.7，继续予以亚胺培南静脉滴注,行泌尿系B超检查，排除上尿路严重感染。,产妇昨晚体温最高达40，予以消炎痛栓50mg纳肛及补液治疗后体温下降，今晨体温36.3。予以妇科B超示产后子宫，盆腔积液。胸片示：左下肺陈旧灶，左侧胸膜增厚。血培养报告：大肠埃希菌。请感染科会诊，继续予以亚胺培南静脉滴注。,诊疗经过,术后第五天2018.06.10,产妇无发热，泌尿系彩超示：右肾轻度积水。继续予以亚胺培南静脉滴注。,产妇无发热，继续予以亚胺培南静脉滴注。,产妇昨晚体温最高达37.9，予以物理降温后体温下降，今晨体温37.6，予以复查血常规，继续予以亚胺培南静脉滴注。,诊疗经过,出院2018.06.15,复查B超、血常规、等指标，体温基本正常，恢复良好带药出院。嘱一周后复查血常规，有异常随诊。,出生后第1-10日人工喂养，出院后24小时母乳喂养，胆红素、听力筛查无异常。,护理评估-体检,T:36.2P:82次/分R:20次/分BP:120/60mmHg身高:156cm体重:71.5kg,生命体征,专科,望：神清，精神可，对答切题，表情自然，舌淡红，苔薄白闻：口腔无异味问：二便正常，纳食可切：脉滑,查体,胎心:131次/分宫高34cm腹围104cm估计胎儿大小3700g，胎方位：ROA，无宫缩，未见红，未破水。,护理评估-四史,无特殊，无药物过敏史,2013年因“混合痔”行痔疮切除术,停经41+2周待产，无产兆,0-0-0-0,护理评估-各项评分,辅助检查及阳性体征,护理问题-术后,与感染菌血症有关,体温过高：,与剖宫产术后、持续高热有关,活动无耐力,与产妇高热用药有关,母乳喂养中断：,与手术创伤，宫缩痛、反复按压宫底、有关,疼痛：,1,4,3,2,护理问题-术后,担心产后出血对身体造成的危害及自身体温反复升高有关,焦虑：,压疮、深静脉血栓、出血性、感染性休克、希汉氏综合症等,潜在并发症：,缺乏产褥期保健、菌血症相关知识,知识缺乏：,5,7,6,严格执行无菌操作，减少探视，保持环境、个人卫生清洁,做好体温监测、记录，有异常及时汇报医生，关注实验室检查结果,遵医嘱正确使用抗生素等,指导并协助产妇排空乳汁，正确及时拔奶防止胀奶引起发热。,护理措施-体温过高,做好高热时的护理，遵医嘱正确使用药物及物理降温，及时更换潮湿衣物。,20,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理措施-疼痛,护理措施-母乳喂养中断,评价：产妇住院期间未发生胀奶，停用药物后及时恢复了母乳喂养。,护理措施-活动无耐力,协助产妇进行各项日常活动，使其有信心战胜各种困难。,1,2,鼓励产妇早下床活动，协助其下床活动，注意保护伤口，尽量减轻其的疼痛。,护理措施-焦虑,护理措施,潜在并发症,知识缺乏,中医护理,产妇出院中医宣教,案例讨论,1.针对有产后大出血经历的孕产妇，护士如何做好病情观察与评估？,精神情感状况病人对压力的反应,家庭支持、经济情况,系统地观察,交谈,护理体查,查阅文献、正确应用多种评估工具、准确测量各种数值、排除干扰因素、动态观察,不打无准备的仗,查阅资料,专科评估,白景瑞，袁吴咸.术后粘连出血的发生机制及防治J.中国中西医结合外科杂志：2011.17（3）332-334.吴美英.瘢痕子宫剖宫产围手术期出血的临床分析J.医学理论与实践袁：2013.26（27）2886-2887.赵颖,袁祝贺,袁岳辰,等.子宫剖宫产切口瘢痕