撤机相关肺水肿PPT课件.ppt

,撤机相关肺水肿,2015.9.12,1,机械通气撤机失败,撤机相关肺水肿？,2,定义,无明确定义文献报道：一般定义为自主呼吸试验（SBT）过程中出现不耐受撤机的临床表现，SBT结束时PAWP18mmHg,发生率47.6%,DresM，TeboulJL，AnguelN，etal.Extravascularlungwater，B-typenatriureticpeptide，andbloodvolumecontractionenablediagnosisofweaning-inducedpulmonaryedema,CritCareMed,2014,42:1882-1889.,TeboulJL.Weaning-inducedcardiacdysfunction:wherearewetoday?IntensiveCareMed,2014,40:1069-1079.,3,发病机制,胸腔内压,右房压,右心输出,左室前负荷,右心前负荷,左室周围负压,左室克服负压收缩力,左室后负荷,撤机时呼吸做功,情绪紧张,心肌耗氧,4,有研究发现，有部分患者在SBT后期出现二尖瓣反流，可能会影响左室的前后负荷。,一些应用超声心动图研究强调，左室舒张功能异常在撤机相关肺水肿的发生过程扮演了重要角色。,GerbaudE,EricksonM,Grenouillet-DelacreM,etal.EchocardiographicevaluationandN-terminalpro-brainnatriureticpeptidemeasurementofpatientshospitalizedforheartfailureduringweaningfrommechanicalventilation.MinervaAnestesiol,2012,78:415-425.,MoschiettoS,DoyenD,GrehL,etal.TransthoracicechocardiographywithDopplertissueimagingpredictsweaningfailurefrommechanicalventilation:evolutionoftheleftventriclerelaxationrateduringaspontaneousbreathingtrialisthekeyfactorinweaningoutcome.CritCare,2012,16:R81.,5,SBT,寻找证据明确诊断。,诊断,怀疑撤机相关肺水肿,三步骤,6,计划撤机,寻找证据明确诊断。,可疑撤机相关肺水肿,SBT,SBT成功,SBT失败,是否发现撤机失败的非心脏因素,否,是,！T形管试验比压力支持对心脏功能影响更大，诊断撤机相关肺水肿更敏感,ThillAW,RichardJ-CM,BrochardL.Thedecisiontoextubateintheintensivecareunit.AmJRespirCritCareMed,2013,187:1294-1302.,7,肺动脉导管,寻找证据明确诊断（1）,诊断,PAWP升高18mmHg,有创、置管不常用,8,寻找证据明确诊断（2）,诊断,多普勒测量二尖瓣口,舒张早期血流峰值流速E,E/A与E/Ea,舒张晚期血流峰值流速A,二尖瓣环舒张早期峰值运动速度Ea,E/A与E/Ea-左室充盈压,9,BNP和NT-proBNP,寻找证据明确诊断（3）,诊断,研究发现，SBT之前的基线水平不能预测撤机相关肺水肿，SBT期间血BNP升高12%预测撤机相关肺水肿敏感性76%，特异性78%,DresM，TeboulJL，AnguelN，etal.Extravascularlungwater，B-typenatriureticpeptide，andbloodvolumecontractionenablediagnosisofweaning-inducedpulmonaryedema,CritCareMed,2014,42:1882-1889.,10,EVLW,寻找证据明确诊断（4）,诊断,以EVLW14%作为诊断撤机相关肺水肿的标准，其敏感性为67%，特异性100%,DresM，TeboulJL，AnguelN，etal.Extravascularlungwater，B-typenatriureticpeptide，andbloodvolumecontractionenablediagnosisofweaning-inducedpulmonaryedema,CritCareMed,2014,42:1882-1889.,对已经监测PICOO患者观察SBT前后EVLW变化对诊断撤机相关肺水肿很有帮助,DresM，TeboulJL，MonnetX.Weaningthecardiacpatientfromomechanicalventilation.CurrOpinCritCare,2014,20:493-498.,11,血红蛋白和血浆蛋白浓度,寻找证据明确诊断（5）,诊断,之前研究显示，血浆蛋白浓度升高6%以及血红蛋白浓度升高6.5%，诊断撤机相关肺水肿敏感性87%和93%，特异性95%和77%,DresM，TeboulJL，AnguelN，etal.Extravascularlungwater，B-typenatriureticpeptide，andbloodvolumecontractionenablediagnosisofweaning-inducedpulmonaryedema,CritCareMed,2014,42:1882-1889.,最近研究再次证实，血浆蛋白浓度及血红蛋白浓度升高5%，诊断敏感性87%和93%，特异性95%和77%,TeboulJL.Weaning-inducedcardiacdysfunction:wherearewetoday?IntensiveCareMed,2014,40:1069-1079.,12,肺动脉导管,EVLW升高14%,超声心动图,血标本,血浆蛋白浓度及血红蛋白浓度升高56%,PAWP升高18mmHg,E/A与E/Ea比值升高,BNP升高12%,诊断,13,容量管理：清除液体尤其是累积正液体患者，可以BNP为指导,减轻前后负荷：收缩压升高予以硝酸盐,减轻后负荷：慢性高血压予ACEI，肥厚性心肌病予钙通道阻滞剂,改善心肌供血